王婷婷，吳英杰，馮曉娜

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003）

1例晚期妊娠合并急性胰腺炎的早期診斷和治療轉(zhuǎn)歸病例分析

王婷婷，吳英杰，馮曉娜

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003）

晚期妊娠；急性胰腺炎；早期診斷；治療轉(zhuǎn)歸

急性胰腺炎是妊娠期常見的急腹癥之一，也是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥多，發(fā)生妊娠晚期及產(chǎn)褥期[1]。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制可能與膽石癥、高脂血癥等有關(guān)。根據(jù)病理特點，急性胰腺炎可分為急性水腫性胰腺炎，急性出血性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎3種。根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化變化、器官功能障礙、局部并發(fā)癥以及對液體補(bǔ)充治療的反應(yīng)性等指標(biāo)，可分為輕癥胰腺炎和重癥胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎為輕癥，重癥約占10%～20%，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多，病死率高等特點，威脅母嬰健康。妊娠合急性胰腺炎是外科疾病急腹癥中的首位死亡因素[2]。

1 病例簡述

患者，女，25歲，因“停經(jīng)39周+3，上腹痛伴嘔吐13小時”于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，診斷為“急性胰腺炎”，建議上級醫(yī)院就診，現(xiàn)明確診斷轉(zhuǎn)入我院，急診以“晚期妊娠 急性胰腺炎”收入院。否認(rèn)傳染性疾病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史。

入院查體：體 溫:36.8 ℃，脈搏: 88次/min，呼吸頻率:19次/ min，收縮壓/舒張壓: 88 /58 mm Hg。神志清楚，急性痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界范圍正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，胸廓未見異常，肺部未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部膨隆可觸及胎體及胎動上腹壓痛，反跳痛。肝臟肋下未及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及。雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高36cm,腹圍99cm,胎方位枕左前，胎心率156次/分，胎膜未破，胎先露S-3，上腹痛在宮縮時加重。

輔助檢查：血常規(guī)提示: 白細(xì)胞計數(shù)12.88× 109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率76.44%，中性分葉核粒細(xì)胞絕對值8.9×109/L，血紅蛋白 108g/L，平均紅細(xì)胞體積 73.2f L，平均紅細(xì)胞 HGB 32.0pg，血小板計數(shù)306×109/L；生化：總蛋白60.1g/L，白蛋白30.0 g/L，葡萄糖7.25 mmol/L，堿性磷酸酶 263 IU /L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶45 IU /L，鈉134．1mmol/ L，C-反應(yīng)蛋白125.00mg /L；凝血常規(guī)：凝血酶原時間10.8s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3，活化部分凝血活酶時間 45.0 s，D-二聚體 4.00 mg /L FEU；血脂檢查: 脂肪酶測定380 U/L ，甘油三脂3.15 mmol/L；尿淀粉酶7075U/L，尿胰淀粉酶4820U/L。彩超提示；胰腺可顯示胰腺范圍回聲欠均，胰腺周圍少許積液。

入院后診斷為: ①急性胰腺炎; ②妊娠39周+3孕1產(chǎn)0枕左前。

2 治療經(jīng)過

玉2016年8-10入院，完善相關(guān)檢查后，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮急性胰腺炎發(fā)作，先給予抑酸對癥，妊娠已足月，繼續(xù)妊娠可能出現(xiàn)胰腺炎加重腹膜炎，繼發(fā)感染，臟器衰竭，休克，胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)可能，故決定腰硬聯(lián)合下行子宮下段剖宮產(chǎn)加剖腹探查術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，羊水清，約400 ml，以枕左前位娩出1男活嬰，哭聲好，Apg1分鐘評分9分、5分鐘評分10分?？p合子宮下段切口后，打開腹膜行剖腹探查，術(shù)中見深黃色腹腔積液200 ml。探查闌尾正常。腸道、胃、膽囊、肝臟未見異常。只見有組織水腫，胰腺水腫重，未見膿性滲出物。術(shù)后予以禁食水，胃腸減壓，解痙，及時補(bǔ)充血容量、糾正水電解質(zhì)紊亂；抑酶抑酸及抗生素治療等對癥處理。在治療上營養(yǎng)支持，清除體內(nèi)毒素，同時生長抑素及奧曲肽促進(jìn)組織修復(fù)、抑制胰酶分泌治療，間斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持大便通暢，注意控制血糖水平。定期復(fù)查血淀粉酶及尿淀粉酶，密切觀察病情變化，積極對癥處理。08月28日監(jiān)測癥狀及淀粉酶明顯好轉(zhuǎn)，8月29日好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

妊娠合并急性胰腺炎是在產(chǎn)科極少發(fā)生疾病，但卻是急腹癥之一，一旦發(fā)生具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥居多，其母兒病死率高[3]。引起急性胰腺炎的重要原因是短期大量飲食高脂食物[6]，孕婦在孕期補(bǔ)充高營養(yǎng)食物，包括高糖、高脂以及高蛋白等食物，妊娠期間體內(nèi)激素與非孕期比代謝差異，使體內(nèi)血脂和血液黏稠度升高，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺周圍血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致代謝異常，引起胰腺壞死，胰腺自身機(jī)制破壞，胰腺分泌胰液具有自溶特性，胰腺組織滲出水腫[4-5]。妊娠合并急性胰腺炎與非妊娠期急性胰腺炎在的治療原則上，并無明顯差異，但因妊娠原因，飲食及代謝各項相關(guān)因素影響，導(dǎo)致血脂異常的情況使得病情更為復(fù)雜，在治療上增加難度，尤其需要與腹部相關(guān)疾病鑒別，需要協(xié)同婦產(chǎn)科、普通外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室共同參與。近早明確病因，早期診斷，早期治療，對于妊娠結(jié)果有不同的結(jié)局。

對于如何針對保守治療及決定終止妊娠，主要還依據(jù)孕婦本身癥狀及病情的嚴(yán)重程度和輔助檢查情況，推算好孕周，病情的嚴(yán)重程度的不同，治療方案也有不同，針對具體案例制定個體化治療。病情較為嚴(yán)重的患者，孕周達(dá)到足月，胎兒相對存活幾率大，可考慮立即終止妊娠，癥狀輕者，可保守治療，盡量延長孕周，保證胎兒存活率[7]。

綜上所述，一方面妊娠期間激素水平相對高，加上過度補(bǔ)充營養(yǎng)，對胰腺功能上，無疑是雪上加霜，另一方面，晚期妊娠上腹痛出現(xiàn)癥狀很多可能，如臨產(chǎn)，胎盤早剝，內(nèi)外科相關(guān)疾病的發(fā)生等，急性胰腺炎不易早期發(fā)現(xiàn)。所以在孕期適當(dāng)控制飲食，減少疾病的發(fā)生。對于醫(yī)護(hù)人員來說，更早期診斷及時適當(dāng)?shù)靥幚韺⒅苯佑绊懩笅氲念A(yù)后。

[1] 龔平明,趙 鑫,姚成禮,等.妊娠合并胰腺炎的診療體會[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,31(4):37 -38.

[2] 王艷儀,王沂峰,黃東健.婦產(chǎn)科危急重癥救治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:588-591.

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[4] 顧京紅,趙中辛.妊娠期急性胰腺炎血脂代謝異常與臨床發(fā)病特點相關(guān)性分析[J].中華臨床醫(yī)生雜志:電子版,2015,5(4):1173-1175.

[5] 張孝艷,喬玉環(huán),郭瑞霞.妊娠合并急性胰腺炎16例診治體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011:27(13);2480-2481.

[6] 程琪輝,林曉峰,張艷珍,等.26例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(8):95-98.

[7] 吳 宸,彭方興,羅 亮,陳 匯,陳 進(jìn)等.妊娠晚期合并高脂血癥性重癥急性胰腺炎治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(4):578-580.

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ISSN.2095-8803.2017.26.015.02