汪元成， 熊 文， 郭孝軍

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院骨科， 湖北 天門 413700)

小兒重度橈骨頸骨折行經(jīng)皮撬撥復(fù)位療效觀察

汪元成， 熊 文， 郭孝軍

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院骨科， 湖北 天門 413700)

目的：觀察經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療小兒重度橈骨頸骨折的臨床療效。方法：將2012年8月至2015年8月我院骨科收治的52例O'BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒，按照完全隨機(jī)的原則將其均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組給予經(jīng)皮撬撥復(fù)位法，對(duì)照組給予切開(kāi)復(fù)位法。觀察兩組患者手術(shù)的一般情況，骨折愈合情況、骨折愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)功能變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后三個(gè)月骨折愈合優(yōu)良率(73.08%)、術(shù)后半年的MEPS評(píng)分優(yōu)良率(80.78%)均顯著高于對(duì)照組(53.85%、61.54%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為11.53%，顯著低于對(duì)照組26.92%(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位治療兒童重度橈骨頸骨折簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少，是一種理想的治療方法，值得臨床上推廣。

小 兒; 橈骨頸骨折; 經(jīng)皮撬撥復(fù)位

橈骨骨折是骨科常見(jiàn)的疾病之一，根據(jù)橈骨的解剖結(jié)構(gòu)分型，分為橈骨遠(yuǎn)端骨折和橈骨頭骨折；橈骨頸骨折較少見(jiàn)，常與橈骨頭骨折并發(fā)，但在兒童時(shí)期，橈骨頸骨折的發(fā)病率較高，約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的5%～10%[1]。兒童橈骨頸骨折多發(fā)生在4～14歲的兒童，主要是由于傳導(dǎo)暴力所致，主要臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)處腫脹疼痛，肘關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是旋轉(zhuǎn)功能受限[2]。兒童橈骨頸骨折按照O'Brien分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，臨床上對(duì)于I型的患者主要采用手法復(fù)位外固定進(jìn)行治療，而Ⅱ、Ⅲ型橈骨頭骨折的患者多屬于重度骨折，因患者橈骨頭趨于外下方呈現(xiàn)出各種程度傾斜角，其中對(duì)橈骨頸外側(cè)緣施加的沖擊力最大，一般會(huì)出現(xiàn)一定嵌插現(xiàn)象，甚者出現(xiàn)橈骨頸粉碎，因此需采用手術(shù)方法治療[3]。法國(guó)Métaizeau 醫(yī)生第一次采取由橈骨遠(yuǎn)干骺端設(shè)置克氏針復(fù)位固定患者橈骨頸骨折的手術(shù)療法，同時(shí)取得了顯著療效[4]，人們將其認(rèn)定為手術(shù)治療嚴(yán)重移位橈骨頸骨折臨床金標(biāo)準(zhǔn)[5]?？墒侨魹閿喽藝?yán)重嵌插以及粉碎性骨折等難治橈骨頸骨折的患者，開(kāi)放復(fù)位盡管能夠解剖復(fù)位，而手術(shù)后很容易出現(xiàn)尺橈骨近端骨性相互連接、缺血性壞死或者異位骨化等并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)患肢功能產(chǎn)生巨大影響[6]；為了進(jìn)一步探究治療小兒重度橈骨頸骨折的方法，提高患者的預(yù)后，本研究將52例O'BrienⅡ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒納入研究，觀察經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療小兒重度橈骨頸骨折所產(chǎn)生的療效。筆者現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年8月至2015年8月我院骨科收治的Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折患兒52例，按照完全隨機(jī)的原則將其均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：26例，其中男性15例，女性11例，年齡4～13歲，平均年齡(7.8±1.9)歲；左側(cè)12例，右側(cè)14例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～5d，平均(3.6±1.2)d；致傷原因：跌倒傷17例，高處墜落傷9例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度14例，Ⅲ型成角超過(guò)60度，并完全移位12例。對(duì)照組：26例，其中男性16例，女性10例，年齡4～14歲，平均年齡(6.8±2.1)歲；左側(cè)11例，右側(cè)15例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均(4.1±0.8)d；致傷原因：跌倒傷19例，高處墜落傷7例；按照O'Brien分型，Ⅱ型成角30～60度13例，Ⅲ型成角超過(guò)60度，并完全移位13例。2組上述資料比較不具顯著差異(P>0.05)。所有入選患者的年齡均不超過(guò)14歲；經(jīng)X線片檢查確診為橈骨頸骨折，并且按照O'Brien分型均屬于Ⅱ、Ⅲ型橈骨頸骨折；所有患者均為單純橈骨頸骨折，不合并肘關(guān)節(jié)脫位、尺橈骨骨折、橈神經(jīng)及周圍血管損傷等；所有檢查及治療過(guò)程均在我院骨科完成；有完整的病歷資料及隨訪記錄；排除伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等原發(fā)性疾病的患者。

1.2 研究方法:觀察組：實(shí)施閉合復(fù)位法：完成經(jīng)皮撬撥復(fù)位操作后使用彈性髓內(nèi)釘予以固定的治療措施。具體手術(shù)方法如下：①術(shù)前：先仔細(xì)閱讀X線片，分析骨折移位情況。根據(jù)患者X線片結(jié)果選取合適的彈性髓內(nèi)釘，術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。②復(fù)位：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(或全麻)后，囑患兒取仰臥位，患肢外展置于側(cè)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，保持患臂處于外展位，并將其置于已備好C臂X線機(jī)相應(yīng)接收器上；再于橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)大約離骺板1～2里面位置作1cm左右縱切口。進(jìn)行開(kāi)孔操作時(shí)，需要讓開(kāi)孔器位置與橈骨皮質(zhì)垂直，調(diào)整其斜向近端，確保和橈骨長(zhǎng)軸間呈30～45度角，從而擴(kuò)大進(jìn)釘骨孔；在手柄上設(shè)置彈性髓內(nèi)釘，并且插入骨孔到達(dá)髓腔，處于C臂X線機(jī)監(jiān)視環(huán)境中，經(jīng)皮斜上插入克氏針，到已移位橈骨頭外側(cè)相應(yīng)骨骺下方。操作人員確定克氏針到達(dá)橈骨頭后，需要頂起克氏針，這樣其就可以插入到達(dá)骨折斷端間隙，同時(shí)肘內(nèi)翻不斷擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)橈側(cè)所存在的間隙；將遠(yuǎn)端骨折面當(dāng)做杠桿支點(diǎn)，并將橈骨頭外側(cè)皮質(zhì)當(dāng)做受力點(diǎn)，逐漸向上撬撥，以此對(duì)成角與向側(cè)方移位進(jìn)行調(diào)整。③固定：獲得理想復(fù)位效果后，需要讓克氏針始終維持復(fù)位狀態(tài)，并且繼續(xù)推入相應(yīng)彈性髓內(nèi)釘，完成彈性固定過(guò)程。如果患者骨折沒(méi)有徹底復(fù)位，需要繼續(xù)以輕微旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘方式調(diào)整剩余成角與向側(cè)方移位。直到固定結(jié)果理想后剪斷釘尾，并將0.5cm留在骨皮質(zhì)外部，方便拔除；最后縫合切口，術(shù)畢。④術(shù)后處理：選擇常規(guī)抗生素進(jìn)行處理1次；等到麻醉解除后康復(fù)鍛煉各關(guān)節(jié)；囑患者屈肘垂直中立位，并將前臂旋后位采用石膏托固定，大約3～4周后撤銷外固定，開(kāi)展肘關(guān)節(jié)屈功能康復(fù)鍛煉。

對(duì)照組：實(shí)施切開(kāi)復(fù)位法。具體手術(shù)方法如下：①麻醉：予以全麻方法；②復(fù)位：指導(dǎo)患兒處于平臥位，然后于其肘肌處與尺側(cè)腕長(zhǎng)伸肌處行手術(shù)切口，進(jìn)行切開(kāi)操作時(shí)需要保護(hù)橈神經(jīng)，暴露肱骨遠(yuǎn)端和橈骨小頭，清除血腫，尺偏屈肘位復(fù)位，將分離的橈骨頭撥正，屈肘90度，獲得理想復(fù)位效果后，需從橈側(cè)前上方放進(jìn)2枚1.5毫米克氏針，并將針尾彎鉤后置于皮外，再縫合關(guān)節(jié)囊以及環(huán)狀韌帶，最后縫合手術(shù)切口。③術(shù)后：結(jié)束手術(shù)后，患者需屈肘90度，保持前臂中立位，再以管形石膏進(jìn)行外固定，20d后去除克氏針及石膏后，逐漸行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察52例患者手術(shù)基本情況(包括手術(shù)時(shí)間、出血量以及住院時(shí)間)。②觀察兩組術(shù)后骨折愈合情況、骨折愈合時(shí)間：骨折愈合時(shí)間以骨折達(dá)到骨科愈合標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。術(shù)后3個(gè)月拍攝X線片，觀察患者骨折愈合情況，參照Metaizeau復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]：優(yōu)為患者活動(dòng)沒(méi)有受限；良為患者屈伸或者是旋前或者旋后受限不到20度；可為患者屈伸或者是旋前旋后受限處于20～40度范圍內(nèi)；差為患者屈伸或者是旋前旋后受限超過(guò)40度。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。③觀察兩組患者肘關(guān)節(jié)功能變化情況：按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Mayo elbow performance score, MEPS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估[8]：其中疼痛為45分，活動(dòng)能力為25分，屈伸幅度為20分以及10分的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；優(yōu)>90分，良為75～89分，可為60 ～74分， 差<60分。術(shù)后半年對(duì)患者隨訪時(shí)進(jìn)行MEPS評(píng)分。④觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：通過(guò)術(shù)后X線進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后并發(fā)癥包括：橈骨小頭壞死、肘腕骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化、深部感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較：見(jiàn)表1。兩組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的手術(shù)時(shí)間(21.38±1.82)min明顯短于對(duì)照組(34.19±2.56)min。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較(±s)

2.2 兩組患者骨折愈合時(shí)間與術(shù)后骨折愈合效果比較：見(jiàn)表2。觀察組骨折愈合時(shí)間(42.13±2.15)d明顯短于對(duì)照組(45.68±2.49)d(P<0.05)，觀察組術(shù)后三個(gè)月骨折愈合優(yōu)良率73.08%明顯高于對(duì)照組53.85%(P<0.05)。

表2 兩組骨折愈合時(shí)間與術(shù)后骨折愈合效果比較比較

2.3 觀察兩組患者肘關(guān)節(jié)功能變化情況：見(jiàn)表3。術(shù)后半年觀察組患者的MEPS評(píng)分優(yōu)良率(80.78%)顯著高于對(duì)照組61.54%(P<0.05)。

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s)

2.4 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組出現(xiàn)橈骨小頭壞死0例、肘腕骨關(guān)節(jié)炎1例、異位骨化1例、深部感染1例，對(duì)照組出現(xiàn)橈骨小頭壞死2例、肘腕骨關(guān)節(jié)炎1例、異位骨化1例、深部感染3例，觀察組不良并發(fā)癥總發(fā)生率為11.53%，明顯小于對(duì)照組26.92%(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1

3 討 論

兒童橈骨頸骨折是兒童常見(jiàn)的肘部骨折，多由間接暴力引起，損傷程度與肘關(guān)節(jié)受損時(shí)的體位有關(guān)。橈骨頸骨折的原因及生物力學(xué)原理如下：患兒跌倒時(shí)一般手掌撐地，并且肘關(guān)節(jié)、腕背伸以及前臂旋前自然呈伸直位，所產(chǎn)生的暴力會(huì)順著前臂橈側(cè)逐漸往上傳導(dǎo)，并在提攜角影響下導(dǎo)致肘部需承受外翻應(yīng)力，同時(shí)橈骨頭遭到肱骨小頭撞擊使得橈骨頸骨折或出現(xiàn)橈骨頭骨骺分離現(xiàn)象，最終橈骨頸外側(cè)緣因?yàn)闆_擊力作用，常出現(xiàn)嵌插問(wèn)題。當(dāng)患者肘關(guān)節(jié)因?yàn)橥夥挥绊懯軗p時(shí)，能引起肘關(guān)節(jié)副韌帶遭受損傷，并且肱骨內(nèi)上髁產(chǎn)生骨折；如果肘關(guān)節(jié)受損，就會(huì)引起尺骨鷹嘴以及尺骨近段骨折。對(duì)于兒童橈骨頸骨折而言，其為肘關(guān)節(jié)里面的骨骺損傷，由于橈骨頸骨折之后，橈骨頭一般會(huì)產(chǎn)生各種程度傾斜移位，導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)脫位，傷害到肘關(guān)節(jié)附近組織，降低肘關(guān)節(jié)所具穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響兒童肘關(guān)節(jié)的功能及發(fā)育；因此要求盡早解剖復(fù)位，達(dá)到骨折塑形目的，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)或者前臂運(yùn)動(dòng)功能快速恢復(fù)正常。

臨床上一般以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手段實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，雖然效果良好，但是手術(shù)并發(fā)癥較多；此外，對(duì)于重度橈骨頸骨折而言，因?yàn)闃锕穷^已經(jīng)完全移位，就算予以聯(lián)合手法復(fù)位，也不能讓髓內(nèi)釘釘尖順利到達(dá)骨折近端髓腔同時(shí)鉤住移位發(fā)生的橈骨小頭，不能完成骨折復(fù)位過(guò)程；即便強(qiáng)行復(fù)位后，術(shù)后易發(fā)生骨折再次移位，嚴(yán)重影響治療效果；有的患兒可出現(xiàn)骺早閉、異位骨化或者缺血性壞死等術(shù)后并發(fā)癥。早在1982年就有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)皮撬撥復(fù)位技術(shù)治療兒童橈骨頸骨折，簡(jiǎn)便、有效、安全性高。經(jīng)皮撬撥復(fù)位法屬于閉合復(fù)位法，它與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位法相比，存在一定的優(yōu)勢(shì)：①切開(kāi)復(fù)位中骨折過(guò)程中，復(fù)位與固定操作盡管均處于直視條件下開(kāi)展，可是手術(shù)操作可以對(duì)橈骨頭骺附近骨膜與血供造成影響，極易傷害到肘關(guān)節(jié)附近韌帶或者關(guān)節(jié)囊等相應(yīng)組織以及橈神經(jīng)深支。而經(jīng)皮撬撥復(fù)位可以糾正一些成角畸形，再以彈性髓內(nèi)針對(duì)患者橈骨頸骨折進(jìn)行閉合復(fù)位固定；不僅對(duì)橈骨頭附近骨膜以及韌帶完整比較有利獲得維持復(fù)位效果，同時(shí)可降低對(duì)橈骨頭骺附近血供的影響，避免發(fā)生醫(yī)源性損傷。②切開(kāi)復(fù)位術(shù)后很容易出現(xiàn)瘢痕粘連、骨折延遲愈合或者不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)以及外部異常鈣化等各種并發(fā)癥；并且克氏針斜行固定可對(duì)肘關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)鍛煉產(chǎn)生影響，過(guò)早拔除能增加骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)中首先通過(guò)克氏針牢靠固定不穩(wěn)定型骨折，降低術(shù)后再移位現(xiàn)象發(fā)生率，并且減少外固定制動(dòng)時(shí)間，可以進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能順利康復(fù)較為有利。

本研究分別采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位法與開(kāi)放復(fù)位法治療小兒重度橈骨頸骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組；觀察組術(shù)后三個(gè)月骨折愈合優(yōu)良率(73.08%)、術(shù)后半年的MEPS評(píng)分優(yōu)良率(80.78%)均顯著高于對(duì)照組(53.85%、61.54%)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(11.53%)顯著低于對(duì)照組(26.92%)。由此可見(jiàn)，經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位治療兒童重度橈骨頸骨折簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少，是一種理想的治療方法，值得臨床上推廣。

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湖北省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201207241)

1006-6233(2017)02-0320-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.046