明道紅

(湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院， 湖北 陽(yáng)新 435200)

3DCE-MRA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷價(jià)值

明道紅

(湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院， 湖北 陽(yáng)新 435200)

目的：探討三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRA(3D CE-MRA)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析均行下肢動(dòng)脈3D CE-MRA和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查的下肢動(dòng)脈閉塞癥患者60例，由影像醫(yī)師和血管外科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估DSA和MRA血管資料，對(duì)比分析3D CE-MRA對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄51%-100%的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：與DSA相比較，MRA的符合率達(dá)89.2%，總的高估率和低估率分別為達(dá)7.9%和2.9%，診斷下肢動(dòng)脈狹窄的敏感度為93.41%、特異性94.56%，準(zhǔn)確性93.99%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.44%、陰性預(yù)測(cè)值93.55%。結(jié)論：DSA是目前診斷動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其創(chuàng)傷性大，費(fèi)用昂貴使患者相對(duì)不容易接受，相比之下，3D CE-MRA是一種安全無(wú)創(chuàng)，是有效的診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方法，與DSA診斷具有很好的一致性。

3D-CE-MRA； 數(shù)字減影血管造影成像； 下 肢； 動(dòng)脈硬化閉塞癥

動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是全身性疾患，男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨勢(shì)。高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖等是其高危因素。DSA仍是目前周圍動(dòng)脈病變?cè)\斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但隨著三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRA和重建技術(shù)不斷提升，3D-CE-MRA已成為綜合評(píng)估下肢動(dòng)脈疾病的重要方法，本研究通過(guò)對(duì)比分析60例患者行3D-CE-MRA和DSA檢查的血管資料，探討3D-CE-MRA在診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的準(zhǔn)確率和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2013年1月至2015年1月，在我院血管外科收治的60例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，同時(shí)接受DSA和3D CE-MRA的患者作對(duì)比分析。其中男45例，女15例，年齡45～78歲，平均為60歲，體重為58～89Kg。其中，伴有高血壓43例，伴有糖尿病18例，伴有高脂血癥46例，吸煙史35例。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚溫度減低，間歇性跛行，足部潰瘍，靜息痛，糖尿病足等。所有患者均無(wú)腎功能不全，均同時(shí)符合行DSA和3D CE-MRA檢查的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 3D CE-MRA的檢查方法：采用日本AIRIS Elite 0.3T低場(chǎng)MR,磁場(chǎng)=0.2T。掃描參數(shù)：FOV=380×285×306, TR=50ms,TE=10.4ms,矩陣=160×296，層數(shù)16，層厚1.0mm。團(tuán)注造影劑：釓噴替酸葡甲胺GD-DTPA。掃描方法患者取仰臥位腳先進(jìn)，使其下肢處在同一個(gè)水平線上，檢查床步進(jìn)，先平掃腹部、大腿至小腿多體段采集圖像蒙片，后注射造影劑,先以2.5mL/s的速率注射25mL,再以1mL/s的速率注射20mL造影劑，最后以0.5Ml/s的速度注射生理鹽水沖管。注射造影劑約20s后，當(dāng)腹主動(dòng)脈信號(hào)增強(qiáng)時(shí)，囑患者屏氣，同時(shí)手工觸發(fā)進(jìn)入3D CE MRA序列，同樣分三段掃描下腹部掃描至小腿，掃描結(jié)束后，行第三個(gè)靜脈期掃描，由小腿掃描至下腹部，增強(qiáng)后所得圖像采用MIP、MPR/VR進(jìn)行重組拼接圖像，獲得自腹主動(dòng)脈下段至足背動(dòng)脈的全程圖像。

1.2.2 DSA的檢查方法：采用GE公司的innova系列DSA造影機(jī)，局部麻醉下，經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺，其中20例行逆行穿刺，置入5F鞘管注入碘伏醇，使5F多功能導(dǎo)管由動(dòng)脈近端到遠(yuǎn)端分段造影行腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及雙側(cè)髂股動(dòng)脈堅(jiān)硬，如遇明顯狹窄或閉塞，則可由導(dǎo)絲通過(guò)狹窄或閉塞段后與病變遠(yuǎn)端加做一次造影。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：由一位影像學(xué)主治醫(yī)師和血管外科主治醫(yī)師獨(dú)立完成對(duì)MRA圖像的評(píng)估，將患者下肢分為主髂動(dòng)脈，股腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈共3個(gè)解剖分段進(jìn)行評(píng)價(jià)，依照下肢動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(狹窄程度<50%)，中度狹窄(狹窄程度為51～99%)，重度狹窄為(狹窄程度=100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS13.0行數(shù)據(jù)分析，以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRA發(fā)現(xiàn)三個(gè)部位血管動(dòng)脈的狹窄數(shù)以及狹窄程度分級(jí)，計(jì)算血管中重度狹窄敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 不同部位MRA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈中重度狹窄評(píng)估效果的比較：本組60例患者中，按主髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈三個(gè)不同解剖分段，共計(jì)180段血管。DSA顯示三個(gè)部位血管共有139段存在狹窄，其中輕度狹窄共有52段，中度狹窄共有67段，重度狹窄共有20段。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，MRA符合率為89.2%。其中主髂動(dòng)脈的高估率和低估率分別為8.3%和2.7%，股腘動(dòng)脈的高估率為6.0%，低估率4.0%，膝下動(dòng)脈的高估率為9.4%,和低估率為1.9%。總的高估率和低估率為7.9%和2.9%，見(jiàn)表1。

表1 不同部位MRA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈中重度狹窄評(píng)估效果的比較

2.2 MRA與DSA對(duì)下肢血管病變?cè)u(píng)估效果的比較：DSA三個(gè)部位血管中檢出中重度狹窄病變共有89段，其中3D CE-MRA顯示4段狹窄程度<50%；3D CE-MRA顯示血管中重度狹窄病變共有92段，其中，DSA顯示5段顯示血管病變小于50%。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，3D CE-MRA顯示診斷結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性5例，假陰性4例，計(jì)算可得MRA對(duì)下肢動(dòng)脈血管病變的敏感度為93.41%、特異性94.56%。準(zhǔn)確性93.99%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.44%、陰性預(yù)測(cè)值93.55%，見(jiàn)表2。

表2 MRA與DSA對(duì)下肢血管病變?cè)u(píng)估效果的比較

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，人類壽命的提高，高血壓，糖尿病，動(dòng)脈硬化增多，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率也在逐年增加[1]。飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致攝入含脂質(zhì)，膽固醇增多，極易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使得動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)大量沉積，形成硬化斑塊，動(dòng)脈壁增厚，僵硬，迂曲和失去彈性，硬化斑塊及繼發(fā)血栓，管腔狹窄或阻塞，即形成動(dòng)脈硬化閉塞癥[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上的發(fā)病率高達(dá)79.9%，70歲以上的發(fā)病率高達(dá)90%[3]。臨床上對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥的影像學(xué)檢查包括有超聲多普勒，X線平片與動(dòng)脈造影等方法，其中DSA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3D CE-MRA是通過(guò)向體內(nèi)注射高濃度對(duì)比劑，利用極短的TR和TE掃描序列，小翻轉(zhuǎn)角，使各種組織進(jìn)入飽和狀態(tài)，抑制周圍背景組織使血液的T1變短而呈現(xiàn)高信號(hào)，從而達(dá)到血管成像的目的[4]。經(jīng)三維重建后，可以得到任意角度觀察的三維動(dòng)脈影像。DSA檢查雖是目前公認(rèn)診斷血管性疾病的確診依據(jù)，但是行DSA檢查創(chuàng)傷大，需注射碘造影劑，腎毒性大，腎功能不全患者不能適用[5]。同時(shí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多數(shù)伴有糖尿病史，患者患肢動(dòng)脈供血不足，誘發(fā)足部皮膚潰瘍多見(jiàn)，少數(shù)伴有糖尿病足，造成患肢血管情況差，部分患者不易行DSA檢查[6]。

Hansmann[7]等通過(guò)大量患者下肢的3D CE-MRA圖像，認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈周圍硬化疾病采用MRA三維重建，可清晰地顯示血管病變的部位和狹窄程度，具有很高的準(zhǔn)確性，其效果與DSA相當(dāng)。

在本研究中，通過(guò)對(duì)比分析了60例患者行3D CE-MRA與DSA下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥檢查的成像效果，結(jié)果顯示，MRA顯示三個(gè)部位血管病變總的符合率達(dá)89.2%，血管中重度狹窄的準(zhǔn)確率高達(dá)93.99%，敏感度為93.41%、特異性94.56%。準(zhǔn)確性93.99%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.44%、陰性預(yù)測(cè)值93.55%，提示3D CE-MRA與DSA具有很好的一致性。此外，在本研究中，3D CE-MRA總的高估率達(dá)7.9%，原因是3D CE-MRA的空間分辨率較DSA低，因此易高估動(dòng)脈狹窄程度。

通過(guò)本研究可發(fā)現(xiàn)，3D CE-MRA相比DSA具有以下優(yōu)點(diǎn)：3D CE-MRA成像技術(shù)，通過(guò)三維重建圖像，可清晰的顯示清楚腹主動(dòng)脈下段至小腿動(dòng)脈的各種狹窄和閉塞以及能夠顯示動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度，范圍以及周圍側(cè)支形成，可為外科旁路手術(shù)或經(jīng)腔內(nèi)治療提供非常有用的影像學(xué)資料。此外，CE-MRA安全無(wú)創(chuàng)，不使用碘對(duì)比劑，對(duì)碘過(guò)敏患者適用，同時(shí)對(duì)不能進(jìn)行DSA的腎功能不全患者亦可替代選用。 MRA操作簡(jiǎn)便快捷，總體掃描時(shí)間為21s,患者無(wú)需住院，且檢查費(fèi)用較DSA便宜，患者總體容易接受。但CE-MRA在動(dòng)脈狹窄的程度上會(huì)有一定程度的夸張，因此，仍需3D CE-MR的重建技術(shù)不斷提高。

[1] 黃耀彬,梁宗輝.三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用價(jià)值[J].CT理論與應(yīng)用研究,2015,24(4):603～610.

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湖北省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201421635)

1006-6233(2017)02-0315-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.044