王 凱， 晏美俊， 李 聰， 譚 軍

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科, 上海 200120)

Stoppa入路與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床比較研究

王 凱， 晏美俊， 李 聰， 譚 軍

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科, 上海 200120)

目的：探討Stoppa入路與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床比較研究。方法：選取2011年5月至2014年5月以不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折為診斷而收入院的患者53例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組26例，予傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)組27例，予Stoppa入路手術(shù)治療。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥，比較兩種方法對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床療效，其數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0加以處理。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為：兩種患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及骨折愈合時(shí)間相比較，實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組，(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組的髖臼骨折術(shù)后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：Stoppa入路相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的治療具有更好的臨床療效，且具有較好的安全性。

Stoppa入路； 髂腹股溝入路； 不穩(wěn)定型骨盆骨折； 髖臼骨折

骨盆骨折是一種極其危險(xiǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，且造成骨折的原因多為外傷，常常合并髖臼骨折[1]。骨盆的穩(wěn)定性由髖骨、骶骨以及骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合周圍的韌帶組織共同維持，外傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定性骨折多為多發(fā)性創(chuàng)傷，常并發(fā)髖臼骨折，加之骨折附近血管破裂的大出血或肝、脾臟破裂，尤其易導(dǎo)致患者休克甚至死亡。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，骨盆骨折占骨折總數(shù)的1%～3%，其致殘率高達(dá)50%，死亡率高達(dá)10%左右[2]。目前臨床對(duì)于骨盆骨折合并髖臼骨折的治療方法由保守治療和手術(shù)治療兩種方案[3]，而保守治療易引起疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥而并未十分受患者接受，臨床常用傳統(tǒng)手術(shù)以髂腹股溝入路方法為主，但其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥存在較大缺陷，尚需進(jìn)一步改進(jìn)。研究指出，Stoppa入路手術(shù)方法在治療盆骨骨折相對(duì)于髂腹股溝入路具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)而被臨床工作者青睞[4]，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折合并髖臼骨折的治療應(yīng)用傳統(tǒng)髂腹股溝入路和Stoppa入路兩種方法的療效孰優(yōu)孰劣臨床卻少見報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)比觀察傳統(tǒng)手術(shù)和Stoppa入路兩種手術(shù)方法的差異性，探究?jī)煞N手術(shù)方法對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床療效，為不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:病例來源選擇2011年5月至2014年5月于我院骨外科以不穩(wěn)定型盆骨骨折合并髖臼骨折為診斷收入院的患者53例，其中車禍傷34例，跌倒傷6例，高空墜落8例，重物砸傷5例；平均年齡(62.4±8.2)歲，男性28例，女性25例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組27例，男性14例，女性13例，平均年齡(63.7±9.1)歲；對(duì)照組26例，男性14例，女性12例，平均年齡(62.1±8.9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照西醫(yī)第八版《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中有關(guān)于不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)而擬定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象經(jīng)骨盆、髖臼CT平掃、X線或三維重建等影像學(xué)確診為不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折；②查頭CT示無顱內(nèi)較重?fù)p傷；③患者未合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷發(fā)病到就診時(shí)間≤48h；④患者年齡20～75歲；；⑤患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與本實(shí)驗(yàn)或不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者同時(shí)合并其他臟器嚴(yán)嚴(yán)重?fù)p傷，不適合本研究者；③合并大出血甚至休克者；④患者同時(shí)患有嚴(yán)重感染或心肺功能不全，或肝腎功能不全者；⑤伴有嚴(yán)重的精神疾病不能配合實(shí)驗(yàn)者；⑥同時(shí)患有乙肝、艾滋病等傳染病病史者。兩組患者的性別、年齡及其他一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較研究。

1.2 治療方法:所有患者在入院后均按照本院急診救治流程救治，予心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)生命體征，及時(shí)建立靜脈通道。對(duì)失血較多患者及時(shí)進(jìn)行輸液，行血型鑒定后及時(shí)輸血治療以防止休克的發(fā)生；救治的同時(shí)進(jìn)行必要的X線、CT等影響檢查以明確骨折位置和病情；對(duì)于病情相對(duì)較重并發(fā)其他臟器損傷患者及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診必要時(shí)送入ICU，待病情穩(wěn)定后行骨盆、髖臼骨折手術(shù)治療。

實(shí)驗(yàn)組所有患者行傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)方法予以治療，均采用全身麻醉，并留置導(dǎo)尿管，患者仰臥手術(shù)床，嚴(yán)格按照手術(shù)程序常規(guī)消毒鋪巾，但在確定患者體位時(shí)應(yīng)確保患側(cè)肢體術(shù)中可以屈伸活動(dòng)。在患者患側(cè)髂嵴后1/3處做一弧形切口，從腹股溝區(qū)開始止于恥骨聯(lián)合上方2cm左右。此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，防止術(shù)中造成不必要的損傷。依層切開皮膚和皮下組織，并在下方切口處切開淺筋膜，逐漸按肌肉層次剝離使腹股溝管外環(huán)暴露，然后打開腹股溝管，注意保護(hù)精索或圓韌帶。沿腹股溝韌帶方向打開腹股溝韌帶時(shí)要注意保護(hù)腹股溝韌帶下的神經(jīng)血管，切開與肌肉相連的筋膜后，鈍性分離其下方的髂恥筋膜以及外側(cè)髂腰肌、股神經(jīng)，游離剖開髂恥筋膜后逐漸顯露恥骨支和四邊體后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中注意游離出手術(shù)區(qū)域的血管，以避免術(shù)中大出血的發(fā)生。術(shù)中通過牽引、復(fù)位鉗復(fù)位后將合適的骨盆鋼板進(jìn)行塑形后放置于真骨盆緣上方，通過螺釘予以固定。固定時(shí)通過X線等注意復(fù)位吻合，復(fù)位及固定結(jié)束后逐層關(guān)閉手術(shù)切口，閉合時(shí)注意修補(bǔ)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疝并發(fā)癥，閉合切口時(shí)按臨床手術(shù)常規(guī)放置引流管。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制術(shù)后血壓、血糖、血脂水平，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，注意病情變化。術(shù)后常規(guī)服用奧咪拉唑等藥物以防止應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)，應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，對(duì)于其他并發(fā)癥的出現(xiàn)予以臨床常規(guī)對(duì)癥治療，共治療1個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組所有患者均采用Stoppa入路手術(shù)方式予以治療，方案如下：行常規(guī)全身麻醉，并留置導(dǎo)尿。將患者仰臥置于手術(shù)床，但要確保患側(cè)肢體在手術(shù)中能夠屈伸活動(dòng)。常規(guī)消毒鋪巾，保證無菌操作。術(shù)區(qū)備皮消毒后從肚臍下至恥骨聯(lián)合上緣作下腹正中切口，并延此切口逐層切開至腹白線，切開腹白線后鈍性分離至恥骨聯(lián)合處，因此處為膀胱所在區(qū)域，注意保護(hù)膀胱。然后將腹直肌拉向兩側(cè)，必要時(shí)可以切斷腹直肌，但在分離腹股溝管時(shí)男性應(yīng)注意保護(hù)精索、女性注意保護(hù)子宮圓韌帶。注意術(shù)中應(yīng)提前結(jié)扎閉孔動(dòng)脈和腹壁下動(dòng)脈吻合支，以免術(shù)中出現(xiàn)大出血造成不必要損傷。切開髂腰筋膜并向前外下方牽拉患側(cè)下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神經(jīng)，分離盆腔臟器后暴露恥骨支及恥骨聯(lián)合，將四邊體骨膜剝離后暴露出髖臼，此時(shí)骨折區(qū)域已經(jīng)顯露于視野下，用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位結(jié)束后將骨盆重建鋼板塑形，沿恥骨上緣放置，并用螺釘加以固定鋼板，術(shù)中采用影像技術(shù)觀察骨折復(fù)位情況。確定骨折區(qū)復(fù)位及固定結(jié)束后，逐層關(guān)閉縫合并常規(guī)留置引流管。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，控制術(shù)后血壓、血糖、血脂水平，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，注意病情變化。術(shù)后常規(guī)服用奧咪拉唑等藥物以防止應(yīng)激性潰瘍出現(xiàn)，應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，對(duì)于其他并發(fā)癥的出現(xiàn)予以臨床常規(guī)對(duì)癥治療，共治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 盆骨骨折療效評(píng)定:采用Majeed功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)予以疼痛、行走情況、工作能力、行走距離等幾大方面：優(yōu)，評(píng)分≥85分；良，70≤評(píng)分<85分；中，55≤評(píng)分<70；差，評(píng)分>55分。

1.3.2 髖臼骨折療效評(píng)定:本研究根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)行X線攝片評(píng)價(jià)：在髖臼骨折處最大位移距離予以判定：優(yōu)，骨折最大位移≤5mm；良，骨折最大位移在5～10mm之間；中，骨折最大位移在10～20mm；差，骨折最大位移≥20mm。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià):手術(shù)結(jié)束后隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥情況，包括切口愈合情況、骨折再移位情況、血管損傷和股外側(cè)皮神經(jīng)損傷情況等，隨時(shí)記錄并及時(shí)對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較:本研究顯示，兩種患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及骨折愈合時(shí)間相比較，實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者骨盆骨折治療后療效比較:本研究顯示，對(duì)照組骨盆骨折術(shù)后優(yōu)良率為73.08%，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率為85.19%，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者髖臼骨折治療后療效比較:本研究顯示，對(duì)照組的優(yōu)良率為69.23%，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率為81.48%，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

注:#P<0.05，與對(duì)照組比較

表2 兩組骨盆骨折治療后療效比較n(%)

注:#P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組髖臼骨折治療后療效比較n(%)

注:#P<0.05，與對(duì)照組比較

2.4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥情況比較:本研究顯示，手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組切口愈合不佳1例，對(duì)照組3例，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組骨折再移位0例，對(duì)照組1例，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血管損傷均為0例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，對(duì)照組6例，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組竇道形成0例，對(duì)照組2例，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

注:#P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

骨盆骨折是一種常見于車禍等高能量損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷，臨床將骨盆骨折分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折，且不穩(wěn)定型骨折常合并髖臼骨折，極易導(dǎo)致大出血或合并其他臟器損傷，發(fā)病較為兇險(xiǎn)，愈后較差，致殘率和死亡率較高，其治療值得引起臨床工作者的注意。在本研究所選取的患者已排除較嚴(yán)重的失血性休克、腦出血以及其他危及生命的臟器損傷，以確保本實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行。因此，對(duì)于不穩(wěn)定型盆骨骨折合并髖臼骨折應(yīng)以搶救生命為第一宗旨，及時(shí)止血、補(bǔ)液以防止失血性休克發(fā)生，建立靜脈通道，盡早維持生命體征的穩(wěn)定，為手術(shù)的治療提供前期基礎(chǔ)。臨床對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折的手術(shù)治療方法以傳統(tǒng)髂腹股溝入路及Stoppa入路兩種手術(shù)方式為主[7]。傳統(tǒng)髂腹股溝入路方式需要解剖腹股溝管、股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要血管神經(jīng)組織，且相對(duì)于Stoppa入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)[8]。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折的治療，采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路還是Stoppa入路的優(yōu)缺點(diǎn)臨床報(bào)道較少。因此，本研究通過對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者分別行傳統(tǒng)髂腹股溝入路及Stoppa入路兩種手術(shù)方式，并通過對(duì)比觀察兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及術(shù)后療效的比較，以明確其臨床療效，并得出相關(guān)結(jié)論。

在本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)Stoppa入路手術(shù)方式治療，其手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血、術(shù)后引流量以及骨折愈合時(shí)間都明顯低于對(duì)照組，其原因可能與Stoppa入路僅可用腹膜外間隙此單一手術(shù)切口，手術(shù)視野顯露范圍優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，因此術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短。Stoppa入路從骨盆內(nèi)側(cè)緣即可暴露出恥骨上支、四邊體等解剖結(jié)構(gòu)，并能通過同一切口暴露受術(shù)者雙側(cè)骨盆及髖臼骨折區(qū)，因此Stoppa入路在雙側(cè)損傷的手術(shù)治療過程中較傳統(tǒng)髂腹股溝入路具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。且Stoppa入路并不需要顯露腹股溝管、股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式保護(hù)性強(qiáng)。且在表4中也可以看出，對(duì)照組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷并發(fā)癥高達(dá)6例，而實(shí)驗(yàn)組僅有1例，證實(shí)了Stoppa入路具有更高的安全性。

有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)髂腹股溝入路方式治療不穩(wěn)定型骨盆骨折合并髖臼骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～47%，本研究中其對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)病率為46.2%，與其報(bào)道相符。而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.4%，其原因可能與對(duì)照組髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)易引起感染，術(shù)中需要暴露腹股溝管、股動(dòng)靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

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上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目，(編號(hào)：13ZA1434112)

1006-6233(2017)02-0287-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.034