王傳恩， 李 平， 黃義專， 沈 赟， 羅世科

(成都體育學院附屬體育醫(yī)院, 四川 成都 610041)

椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥早期療效研究

王傳恩， 李 平， 黃義專， 沈 赟， 羅世科

(成都體育學院附屬體育醫(yī)院, 四川 成都 610041)

目的：探討椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法:選取2014年1月至2016年5月80例腰椎管狹窄癥患者進行研究，采用隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組(椎間孔鏡BEIS技術(shù))和傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)手術(shù)方法)各40例，對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間，術(shù)后疼痛、ODI功能評分。結(jié)果:微創(chuàng)組的手術(shù)時間、出血量、住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月，微創(chuàng)組的VAS、ODI評分與傳統(tǒng)組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的VAS、ODI評分與術(shù)前比較均顯著的降低(P<0.05)。結(jié)論:椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當。

椎間孔鏡； BEIS技術(shù)； 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥屬于老年人群常見的脊柱疾病，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、下肢進行性加重疼痛、酸沉和乏力，嚴重影響患者生活質(zhì)量，其主要病因是側(cè)隱窩狹窄造成神經(jīng)根受壓，目前臨床針對本病主要采取手術(shù)減壓進行治療[1]。傳統(tǒng)治療方案主要是采取開放手術(shù)，包括全椎板或者半椎板切除，徹底減壓，但對患者創(chuàng)傷較大，由于老年人內(nèi)科合并癥多而復雜，耐受性差，手術(shù)風險高，術(shù)后臥床時間久、并發(fā)癥多，影響了臨床治療效果。脊柱微創(chuàng)手術(shù)方法彌補了傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多等劣勢，更好的保留脊柱后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)完整性[2]。我院自2014年1月起采用椎間孔鏡BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年1月至2016年5月我院診治的80例腰椎管狹窄癥患者進行研究，采用隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組(椎間孔鏡BEIS技術(shù))和傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)手術(shù)方法)各40例。微創(chuàng)組40例，男24例、女16例，年齡60～86歲，平均69.2±7.5歲，狹窄節(jié)段：L3418例、L4512例、L5S110例，病程：5.9±2.3年。傳統(tǒng)組40例，男21例、女19例，年齡60～86歲，平均70.5±7.0歲，狹窄節(jié)段：L3420例、L4514例、L5S16例，病程：6.3±2.7年。兩組患者的年齡、性別、病程、病變分布部位差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①腰椎管狹窄癥診斷標準參考黃家駟《外科學》、衛(wèi)生部《腰痛防治指南》中的診斷標準；②入院后經(jīng)X線、CT、MRI檢查明確病變性質(zhì)及部位；③患者年齡60～86歲；④手術(shù)前與患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①馬尾神經(jīng)損傷、大小便功能障礙的患者；②脊柱結(jié)核、腫瘤疾病的患者；③先天性椎管狹窄癥、腰椎滑脫的患者；④既往有腰椎手術(shù)病史的患者；⑤合并嚴重的心肺功能障礙的患者。

1.3 手術(shù)方法:對照組：采用開放手術(shù)治療，麻醉完成后取后正中切口，棘突骨膜下剝離椎旁肌直至橫突根部，置入椎弓根螺釘后進行全椎板切除減壓，切除手術(shù)節(jié)段椎間盤，放入充填自體骨的椎間融合器材，安裝連接棒。術(shù)后常規(guī)引流并給予抗炎對癥治療。微創(chuàng)組：①患者側(cè)臥位，在C型臂X線機透視下應用克氏針進行定位，將穿刺進針點確定于目標椎間隙上一個椎間隙，選擇目標椎間隙下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部、椎體后上緣連線為穿刺路線。②以1%利多卡因?qū)Υ┐厅c實施局部麻醉，應用18G穿刺針在C型臂X線透視下沿著先前標記好的穿刺路線進行穿刺，將導絲置入，在穿刺點皮膚處做一約8mm切口，將二級軟組織擴張桿沿導絲插入撐開導絲周圍軟組織，退出擴張桿，TOM針沿著導絲進行穿刺，進行透視，要求TOM針針尖在側(cè)位位置達到下位椎體后緣，正位位置位于棘突中線，拔出TOM針，沿導絲依次應用4mm、6mm、7mm、8mm、9mm的螺旋骨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，取出骨鉆，沿導絲放入擴張桿，工作套筒緊貼擴張桿置入，并進行透視，以確定到達理想位置，拔出擴張桿及導絲。③鏡下操作：連接椎間孔鏡，持續(xù)沖洗，分別對小關(guān)節(jié)突、黃韌帶進行處理，摘除突出的髓核，應用雙極射頻對后縱韌帶、纖維環(huán)撕裂口實施皺縮成形術(shù)，擴大側(cè)隱窩，對神經(jīng)根進行徹底松解，神經(jīng)根壓迫完全解除后，可明顯看到神經(jīng)根、硬膜囊隨心臟搏動而有節(jié)奏搏動，患者直腿抬高神經(jīng)根滑動順暢，對手術(shù)視野內(nèi)可見的出血點實施雙極射頻電凝止血，結(jié)束操作。

1.4 療效評價指標:對比兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間；對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月的術(shù)后疼痛、ODI功能評分。疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分(VAS)方法：該方法的滿分為10分、最低為0分，評分越高說明患者的疼痛感越嚴重。Oswestry(ODI)功能障礙指數(shù)是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調(diào)查表，共有10項，每項有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴重，0%為正常。量表中一共包括十項內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、旅游或旅行。0～20分為優(yōu)，21～40分為良，41以上為差。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標比較(±s)

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標比較:微創(chuàng)組的手術(shù)時間、出血量、住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)前后的VAS評分比較:術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月，微創(chuàng)組的VAS評分與傳統(tǒng)組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的VAS評分與術(shù)前比較均顯著的降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)前后的VAS評分比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較*P<0.05

2.3 兩組患者的手術(shù)前后的ODI評分比較:術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月，微創(chuàng)組的ODI評分與傳統(tǒng)組差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的ODI評分與術(shù)前比較均顯著的降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)前后的ODI評分比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較*P<0.05

2.4 典型病例:男性患者86歲，腰痛20余年，雙下肢發(fā)脹、無力一年余，左下肢疼痛伴間歇性跛行六月余，無痛行走距離約100m，疼痛范圍在左臀部、左小腿外側(cè)。入院后完善檢查，診斷為“腰椎管狹窄癥(L45)”，予以椎間孔鏡BEIS技術(shù)行L45椎間孔成形、黃韌帶部分切除、椎間盤摘除、神經(jīng)根松解、側(cè)隱窩擴大手術(shù)。術(shù)后2d患者戴腰圍下地活動，術(shù)前癥狀明顯緩解，見圖1～5。

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位片

圖2 術(shù)前CT

圖3 術(shù)前MRI

圖4 術(shù)中放置套管位置

圖5 術(shù)中神經(jīng)根松解圖像

3 討 論

腰椎狹窄癥屬于臨床常見疾病，好發(fā)于老年人群，發(fā)病機制較為復雜，一般認為腰椎間盤退行性病變和積累性軟組織損傷相關(guān)，椎間盤發(fā)生退變造成椎間高度丟失，椎體滑動形成椎管狹窄[3]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療需要切除椎板及小關(guān)節(jié)突，達到減壓并解除神經(jīng)壓迫的目的，術(shù)中容易損傷多裂肌和椎旁肌，椎旁肌廣泛剝離失去了附著點、多裂肌、椎板和小關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)破壞會引起腰椎失穩(wěn)，為維持腰椎穩(wěn)定性，需要椎間融合并釘棒內(nèi)固定，這容易引發(fā)患者持續(xù)性腰痛和腰椎活動降低[4]；因此臨床學者提倡要盡可能減少脊柱后柱結(jié)構(gòu)損傷，防止出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定[5]。腰椎椎間孔鏡手術(shù)的發(fā)展，實現(xiàn)了在最小損傷的情況下減壓、神經(jīng)根松解，不影響脊柱的穩(wěn)定性，被多數(shù)學者及患者所接受。

BEIS(Broad Easy and Immediate Surgery)技術(shù)是TESSYS技術(shù)的一種改良，并非靶點操作，更加注重的是對受壓迫神經(jīng)根的腹側(cè)、背側(cè)致壓因素的全面解除，其核心概念是神經(jīng)根和硬膜囊的腹側(cè)進行減壓[6]。穿刺方向為下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部到椎體后后上緣連線，穿刺要求在側(cè)位片上達到椎體后緣，正位片上位于棘突連線。鏡下減壓范圍大，向上可達出口根，向下可達下位椎弓根上緣，向內(nèi)可顯露硬膜囊及對側(cè)神經(jīng)根，向外可擴大椎間孔外口。在這種廣闊的減壓范圍下，可以依次進行七種結(jié)構(gòu)的手術(shù)：①椎間孔擴大；②黃韌帶成形；③側(cè)隱窩減壓；④椎間盤摘除；⑤后縱韌帶成形；⑥椎體骨贅修整；⑦纖維環(huán)成形。在完成這些手術(shù)步驟后，可以發(fā)現(xiàn)受壓神經(jīng)根、硬膜囊恢復自主搏動，神經(jīng)根表面血管充盈，在直腿抬高時神經(jīng)根滑動自如，這些表現(xiàn)可以作為手術(shù)結(jié)束的標準。該方法遵循了人體解剖結(jié)構(gòu)采取椎間孔入路，在孔鏡下去除壓迫椎間盤和增生黃韌帶，徹底減壓，同時保護了脊柱穩(wěn)定性。

本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，有助于患者術(shù)后恢復。術(shù)后1周、術(shù)后1個月、3個月，微創(chuàng)組的VAS評分、ODI評分均顯著低于對照組，說明該方法可以較好地保留脊柱后方韌帶符合結(jié)構(gòu)完整性，降低患者術(shù)后腰椎不穩(wěn)定與長期腰背疼痛感，術(shù)后疼痛改善明顯優(yōu)于開放性手術(shù)。大量的研究證實椎間孔鏡BEIS技術(shù)具有優(yōu)勢較多，一方面在局麻下可以實現(xiàn)醫(yī)患對話，能夠及時評估手術(shù)效果，防止不必要醫(yī)源性神經(jīng)損傷出現(xiàn)，在直視下摘除椎間盤以及增生黃韌帶等操作更為便利，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量；另一方面開展直視下摘除能夠防止損傷神經(jīng)、血管以及椎管內(nèi)的結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)操作瘢痕相對較少，術(shù)后粘連輕微，同時發(fā)生感染的幾率較低，有助于患者術(shù)后恢復。但由于術(shù)后隨訪時間短、手術(shù)例數(shù)較少，在今后的研究中仍需要開展多中心、大樣本量、雙盲性的臨床研究，進一步觀察微創(chuàng)手術(shù)方法的遠期療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

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Study on Transforaminal Endoscopic BEIS Technique for the Treatment of Lumbar Foraminal Stenosis early Curative Effect

WANGChuanen,LIPing,HUANGYizhuan,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengduSportUniversity,SichuanChengdu610041,China)

Objective: To study the clinical effect of spinal canal stenosis with transforaminal endoscopic technique in the treatment of lumbar BEIS. Methods: 80 cases of lumbar foraminal stenosis patients admitted in our hospital from January 2014 to May 2016 were randomly divided into minimally invasive group (transforaminal endoscopic BEIS) and conventional group (traditional surgery) in 40 cases, compared two groups of patients with operation time, blood loss, hospital stay, pain, ODI function postoperative score. Results: The operation time, minimally invasive group bleeding volume and hospitalization time were lower than the traditional group, the difference was statistically significant (P<0.05); 1 weeks after surgery, after 1 months, 3 months, minimally invasive group VAS, ODI scores and the traditional group was not statistically significant (P>0.05), two groups of patients, VAS compared with the preoperative ODI score were significantly decreased (P<0.05). Conclusion: Transforaminal endoscopic BEIS technique in the treatment of lumbar spinal stenosis has less trauma, quicker recovery advantages. And the surgical effect is equivalent to traditional surgery.

Foraminal mirror; BEIS technique; lumbar foraminal stenosis

四川省衛(wèi)生廳科研課題，(編號：1303485)

1006-6233(2017)02-0274-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.030