汪俊科, 劉建勇

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院， 重慶 渝北區(qū) 401120)

腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡對高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療效果觀察

汪俊科, 劉建勇

(重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院， 重慶 渝北區(qū) 401120)

目的：探討高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療的療效。方法：選取88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均為2011年5月至2014年5月期間住院患者，隨機(jī)分為對照組(給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)，n=44)與觀察組(給予腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療，n=44)，觀察兩組臨床療效。結(jié)果：兩組患者全部取石成功，觀察組中途無開腹手術(shù)患者，術(shù)后檢查顯示均無殘余結(jié)石；觀察組術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間顯著低于對照組(P<0.05)；對照組患者較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著要高，具有明顯差異性(P<0.05)。結(jié)論：高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療，療效顯著，且患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，具有推廣價值。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 膽道鏡； 腹腔鏡； 治療效果

膽總管結(jié)石常導(dǎo)致高熱、腹痛或黃疸等癥狀，且易合并膽囊結(jié)石，使癥狀進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致休克。近年來，隨著我國老齡化的不斷加劇，高齡患者亦逐年增加，由于高齡患者機(jī)體功能衰退，且常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，手術(shù)耐受力較差，術(shù)后常發(fā)生多種并發(fā)癥，而影響手術(shù)效果甚至預(yù)后。因此，選擇有效、合理的治療方案對保證高齡患者治療效果具有重要意義[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療。本研究通過資料回顧性分析，探討高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療的療效，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)作以下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，均為2011年5月至2014年5月期間我院接收的住院患者，均經(jīng)CT、B超及MRI檢查證實，患者表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞均明顯升高，右上腹疼痛或壓痛，梗阻性黃疸、發(fā)熱等癥狀，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化、肝內(nèi)腫瘤、膽系惡性腫瘤等患者；既往有急性重癥胰腺炎病史、胃部手術(shù)史者及合并嚴(yán)重心肺病變者。將入選者隨機(jī)分為對照組(n=44)與觀察組(n=44)。觀察組中，女20例，男24例，年齡62～82歲，平均(69.8±3.5)歲，病程2個月至10年，平均(5.8±1.3)年，膽總管直徑(1.5±0.3)cm，對照組中，女19例，男25例，年齡63～83歲，平均(70.9±2.2)歲，病程3個月至9年，平均(5.5±1.4)年，膽總管直徑(1.6±0.4)cm。兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者在病程、性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對照組采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，給予全麻方式，于右上腹作切口，膽囊采用常規(guī)法切除，切開膽總管探查、取石，再用膽道鏡檢查，將殘留結(jié)石取出。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)(觀察組)：患者給予全麻方式，并采用三孔法或四孔法進(jìn)行操作。選擇劍突下2cm右側(cè)1～2cm處穿刺。其余穿刺孔與腹腔鏡膽囊切除術(shù)一致，以14mmHg為氣腹壓力。行膽囊三角區(qū)解剖，分離膽囊動脈、膽囊管，并離斷膽囊動脈，可暫不切斷膽囊管，以免膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管。夾閉近膽總管處，于肝總管與膽囊管交匯處用剪刀縱行剖開膽總管，長約1cm，之后通過劍突下穿刺孔將膽道鏡置入，結(jié)石用取石網(wǎng)取出，若結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓，可進(jìn)行液電碎石后取出。在操作中向膽總管持續(xù)注水，取盡結(jié)石并膽道鏡沖洗膽總管。再次行膽道鏡檢查，確認(rèn)膽管結(jié)石取盡，放置“T”管，從置入的T管注入生理鹽水，并加壓觀察是否存在滲出，常規(guī)將膽囊切除。兩組患者于術(shù)后4周行T管造影檢查，若無殘余結(jié)石，膽總管下端通暢無阻，則可將T管拔除。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時長、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 取石率、殘石率:兩組患者全部取石成功，觀察組中途無開腹手術(shù)患者，術(shù)后檢查顯示均無殘余結(jié)石。

2.2 相關(guān)手術(shù)情況組間比較:觀察組術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間顯著低于對照組(P<0.05)，而手術(shù)時間稍高于對照組(P>0.05)，見表1。

表1 相關(guān)手術(shù)情況組間比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組顯著要高(P<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較

3 討 論

膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的發(fā)病率較高，約為15%，近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食方式逐漸改變，該病的發(fā)生率也在逐漸增加。傳統(tǒng)開腹手術(shù)可有效取出結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢，且高齡患者由于存在多種慢性疾病，往往難以耐受，且易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，如肺部感染、裂開、術(shù)后切口感感染等[2]。近年來，國內(nèi)有學(xué)者采用乳頭括約肌切開取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，取得較好的臨床效果，可有效減輕開腹手術(shù)給患者帶來的痛苦。但這種療法對醫(yī)師技術(shù)水平和儀器設(shè)備有較高要求，臨床操作步驟繁瑣，且不適用于>2cm的結(jié)石及高位結(jié)石，否則可能會發(fā)生膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用受到限制[3]。近幾年，隨著腹腔鏡技術(shù)水平、腹部微創(chuàng)手術(shù)的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療技術(shù)越來越成熟，該療法的結(jié)石清除率高達(dá)90.7%～100%，因該療法未損傷Oddis括約肌的功能，使術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。尤其是應(yīng)用于多發(fā)性結(jié)石中，已越來越受到臨床醫(yī)師及患者的青睞，逐漸成為治療膽總管結(jié)石的主要術(shù)式之一[4,5]。陳志良等[6]曾對60例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究，其中腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合組，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時間較采用開腹組顯著要低，住院天數(shù)顯著減少(P<0.05)。因此該療法具有創(chuàng)傷小、結(jié)石取出徹底、住院時間短、患者痛苦少等優(yōu)點。但采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，術(shù)前患者均需行核磁共振膽胰管顯影，準(zhǔn)確了解結(jié)石數(shù)量、分布及膽道的解剖情況。為使膽道鏡順利插入膽總管并進(jìn)行操作，要求膽總管內(nèi)徑要不低于0.8cm。若膽總管內(nèi)徑較小，須等待膽總管擴(kuò)張至0.8cm及以上，若在此期間發(fā)生急性膽管炎，須立即手術(shù)，選擇內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石，一周后行腹腔鏡。若膽總管內(nèi)存在大量結(jié)石塞滿膽管腔或有嚴(yán)重的膽道畸形，最好選擇開腹。在取石過程中，為便于圖像更清晰，要保持適度的注水壓力，膽總管保持持續(xù)充盈狀態(tài)，有利于從膽管壁和結(jié)石間的縫隙插入取石網(wǎng)。勿用鏡頭推抵結(jié)石，防止造成結(jié)石嵌頓。若結(jié)石嵌頓于膽總管下段，無法用取石網(wǎng)取出，可用液電碎石機(jī)碎石。為防止胰腺炎的發(fā)生，術(shù)中操作要輕柔，減少取石網(wǎng)對乳頭括約肌的刺激。此外需要注意的是，采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對醫(yī)生的要求較高，必須熟練掌握膽道的解剖結(jié)構(gòu)及鏡下手術(shù)操作，才能成功順利的完成手術(shù)。

本研究中，兩組患者全部取石成功，觀察組中途無開腹手術(shù)患者，術(shù)后檢查顯示均無殘余結(jié)石，表明兩種術(shù)式的療效均較為顯著；同時經(jīng)統(tǒng)計，觀察組術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間顯著低于對照組(P<0.05)，表明采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療可有效促進(jìn)病人康復(fù)，且具有微創(chuàng)特點，可減輕患者因手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)；此外，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組顯著要高(P<0.05)，表明采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的安全性較高，比較適用于高齡患者。

[1] 謝浩,龍昊,宋正偉,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2359～2363.

[2] 吳清李.三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊伴膽總管結(jié)石的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(12):50～52.

[3] 魏蘭杰.三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊伴膽總管結(jié)石患者的護(hù)理研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(10):1792～1794.

[4] 侯寶華,崔鵬,陳盛,等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(23):3887～3889.

[5] 王道篤,何永越,萬德炎,等.三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床優(yōu)勢[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2016,16(4):503～505.

[6] 陳志良,任培土,魯葆春,等.胃大部切除術(shù)后患者實施腹腔鏡膽囊切除和膽總管探查術(shù)的體會[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(6):427～429.

Observation of Therapeutic Effect of Laparoscopy combined with Fiber Bile Duct Endoscopy in the treatment of elderly patients with Common Duct Stones and Gallbladder Stones

WANGJunke,LIUJianyong

(ThePeople'sHospitalinYubeiDistrictofChongqing,ChongqingYubeiDistrict401120,China)

Objective: To investigate the clinical effect of laparoscopic combined with fiber bile duct endoscopy in the treatment of elderly patients with common bile duct stones and gallbladder stones. Methods: 88 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis patients admitted in our hospital during the period from May 2011 to May 2014 were selected and were randomly divided into control group (treated with traditional open surgery, n=44) and observation group (given laparoscope combined with choledochoscope in the treatment, n=44), observed the clinical curative effect of two groups. Results: The two groups were all successful, the observation group patients without laparotomy, postoperative examination showed no residual stones; the amount of bleeding, hospitalization time and postoperative gastrointestinal function recovery time was significantly lower than the control group (P<0.05); The incidence of postoperative complications was significantly higher in the control group than in the observation group, with significant difference (P<0.05). Conclusion: The elderly patients with common bile duct stones and gallbladder stones are treated by laparoscopy combined with fiber bile duct endoscopy. The effect is remarkable, and the patients recover quickly, the wound is small. So it has the promotion value.

Gallbladder stone; Common bile duct stones; Bile duct endoscopy; Laparoscopy; Therapeutic effect

重慶市衛(wèi)生局重點項目，(編號：2013-1-049)

劉建勇

1006-6233(2017)02-0271-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.029