張 兵， 湯 娜， 熊 怡

(湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 湖北 武漢 430100)

低濃度鈣透析液對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及頸動脈粥樣硬化的影響

張 兵， 湯 娜， 熊 怡

(湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 湖北 武漢 430100)

目的：分析低濃度鈣透析液對維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及頸動脈粥樣硬化的影響。方法：收集2013年12月至2015年12月間本院收治的接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者76例，按照隨機數(shù)表法分為對照組(n=38)：高濃度鈣透析液(DCa1.75)，3次/周，持續(xù)6月；觀察組(n=38)：低濃度鈣透析液(DCa1.25)，3次/周，持續(xù)6月。檢測兩組患者的治療前及治療6月后外周血甲狀旁腺激素(PTH)及鈣磷代謝指標、脂質(zhì)代謝指標、氧化應(yīng)激指標含量，超聲下頸動脈粥樣硬化參數(shù)。結(jié)果：透析6月后，觀察組患者的外周血總鈣(tCa)、離子鈣(iCa)、甲狀旁腺激素(PTH)含量低于對照組患者，磷(P)含量高于對照組患者(P<0.05)；外周血脂質(zhì)代謝指標總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量低于對照組患者，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)含量高于對照組患者(P<0.05)；血清超氧化物歧化酶(SOD)含量高于對照組患者，丙二醛(MDA)、活性氧物質(zhì)(ROS)含量低于對照組患者(P<0.05)；超聲下頸動脈參數(shù)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸動脈阻力指數(shù)(CA-RI)水平低于對照組患者，收縮期血流峰值流速(Vmax)、舒張期血流峰值流速(Vmin)水平高于對照組患者(P<0.05)。結(jié)論：對于鈣濃度在正常范圍的尿毒癥患者，低濃度鈣透析液的應(yīng)用有助于維持鈣磷及PTH含量的穩(wěn)定，進一步抑制頸動脈粥樣硬化的進展，個體化鈣濃度透析液的選擇是確保尿毒癥患者透析效果、減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

維持性血液透析； 低濃度鈣透析液； 繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進； 頸動脈粥樣硬化

終末期腎病患者需接受維持性血液透析以排出代謝性水及毒副產(chǎn)物，但是在長時間透析過程中，機體內(nèi)環(huán)境的紊亂可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進、冠狀動脈粥樣硬化等諸多并發(fā)癥發(fā)生，嚴重危害患者的生活質(zhì)量及生命安全[1]。甲狀旁腺功能亢進(hyperparathyroidism)是維持性血液透析患者最多見的并發(fā)癥，由于低血鈣是導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進加重的重要因素，在血液透析中會加入含鈣物質(zhì)，長此以往將直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血鈣、抑制PTH分泌，導(dǎo)致機體內(nèi)鈣磷代謝異常及冠脈硬化程度加劇[2]。為了改變目前維持性血液透析患者的代謝紊亂，有學(xué)者提出將低濃度鈣透析液應(yīng)用于其中，在降低血鈣水平的基礎(chǔ)上實現(xiàn)對甲狀旁腺功能及冠脈粥樣硬化程度的調(diào)控，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年12月至2015年12月間本院收治的接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者76例作為研究對象。納入標準如下：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的尿毒癥診斷標準；②透析前血鈣水平在正常范圍內(nèi)；③接受維持性血液透析6個月以上；④入組前1月未服用降脂藥；⑤臨床資料完整。排除標準如下：①伴酸堿平衡紊亂；②既往甲狀旁腺手術(shù)史；③伴惡性腫瘤性疾??；④合并嚴重感染；⑤合并嚴重心、肝等臟器功能障礙；⑥自愿放棄接受治療。所有入組患者均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機原則，所有入組患者被分為觀察組(n=38)、對照組(n=38)。對照組中男21例、女17例，年齡40～61歲，平均(49.93±8.76)歲，透析時間5～13月，平均(8.39±1.12)月；觀察組中男20例、女18例，年齡39～63歲，平均(47.98±9.12)歲，透析時間4～14月，平均(9.04±1.42)月。兩組患者的性別分布、年齡、透析時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 血液透析:兩組患者均遵醫(yī)囑常規(guī)使用鐵劑、紅細胞生成素、碳酸氫鈉、降壓藥等，在維持性透析過程中均保持飲食穩(wěn)定，每日飲食中鈣攝入量保持在500mg左右、磷攝入量900mg左右。對照組患者使用低濃度鈣透析液(DCa1.25)、觀察組患者使用高濃度鈣透析液(DCa1.75)，透析過程中的血流速度、透析液流速、超濾量保持恒定。兩組患者透析頻率均為3次/周，持續(xù)透析6月。

1.3 觀察指標

1.3.1 甲狀旁腺及鈣磷代謝:透析前、透析6月后，在透析前同一時間點留取患者外周靜脈血，采用鄰甲酚酞絡(luò)合酮比色法測定血鈣含量：總鈣(tCa)、離子鈣(iCa)，采用紫外直接法測定血磷(P)含量，采用酶聯(lián)免疫法測定甲狀旁腺激素(PTH)含量。

1.3.2 脂質(zhì)代謝:透析前、透析6月后，在透析前同一時間點留取患者外周靜脈血，采用全自動生化分析儀測定脂質(zhì)代謝相關(guān)指標含量，包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.3.3 氧化應(yīng)激:透析前、透析6月后，在透析前同一時間點留取患者外周靜脈血，室溫靜置并在4℃下離心取上清液，采用ELISA法測定其中氧化應(yīng)激指標含量，包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧物質(zhì)(ROS)。

1.3.4 頸動脈粥樣硬化參數(shù):透析前、透析6月后，采用超聲診斷儀(美國GE公司，型號LOGIQ C9)檢測患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、收縮期血流峰值流速(Vmax)、舒張期血流峰值流速(Vmin)、頸動脈阻力指數(shù)(CA-RI)。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀旁腺及鈣磷代謝:透析前兩組患者的外周血tCa、iCa、P、PTH含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，透析6月后，觀察組患者的外周血tCa、iCa含量低于治療前，對照組患者的外周血tCa、iCa、PTH含量高于治療前，P含量低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的透析6月后外周血tCa、iCa、PTH含量低于對照組患者，P含量高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組甲狀旁腺及鈣磷代謝比較(±s)

注：*治療后vs治療前,P<0.05;#觀察組vs對照組,P<0.05

2.2 脂質(zhì)代謝:透析前兩組患者的外周血脂質(zhì)代謝指標TC、TG、ApoB、LDL-C、HDL-C含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，透析后6月后，兩組患者的TC、TG、ApoB、LDL-C含量均低于透析前，HDL-C含量高于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)、透析6月后，觀察組患者的外周血TC、TG、LDL-C含量低于對照組患者，HDL-C含量高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組脂質(zhì)代謝指標比較(mmoL/L,±s)

注：*治療后vs治療前,P<0.05;#觀察組vs對照組,P<0.05

2.3 氧化應(yīng)激：透析前兩組患者的血清氧化應(yīng)激指標含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，透析后兩組患者的SOD含量均高于透析前，MDA、ROS含量低于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透析6月后，觀察組患者的血清SOD含量高于對照組患者，MDA、ROS含量低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 血清氧化應(yīng)激指標含量比較(±s)

注：*治療后vs治療前,P<0.05;#觀察組vs對照組,P<0.05

2.4 頸動脈粥樣硬化參數(shù)：透析前兩組患者的頸動脈粥樣硬化參數(shù)IMT、Vmax、Vmin、CA-RI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，透析6月后，兩組患者的IMT、CA-RI水平均低于透析前，Vmax、Vmin水平高于透析前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。透析6月后，觀察組患者的IMT、CA-RI水平低于對照組患者，Vmax、Vmin水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組頸動脈粥樣硬化參數(shù)比較(±s)

注：*治療后vs治療前,P<0.05;#觀察組vs對照組,P<0.05

3 討 論

維持性血液透析是目前臨床除腎移植以外，延長尿毒癥患者生存時間的最佳治療方式，具有排出患者代謝水分及毒素、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等多種作用。國內(nèi)外均報道，隨著維持性血液透析療程延長，尿毒癥患者將發(fā)生多臟器并發(fā)癥，其中以繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進、頸動脈粥樣硬化最多見[3,4]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是指甲狀旁腺長期受低鈣、高磷等刺激而導(dǎo)致的甲狀旁腺激素(PTH)過度分泌，是一種提高血鈣、降低血磷的慢性代償性表現(xiàn)[5,6]。常規(guī)透析液含鈣離子濃度為包括1.75mmoL/L、1.50mmoL/L等，加上透析過程中加入的磷結(jié)合劑(含鈣)、活性維生素D(VitD)等，可以一定程度上提高患者血鈣并減少PTH分泌，但是對于透析前血鈣正常的患者，中高度鈣離子濃度的透析液應(yīng)用在提高血鈣的同時可刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致PTH分泌增加，進一步促使血鈣水平上升、血磷水平下降，導(dǎo)致鈣磷代謝異常、粥樣斑塊數(shù)量增加、心血管事件高發(fā)[7]。對不伴有低鈣血癥的尿毒癥患者，選擇何種鈣離子濃度的透析液一直存在臨床爭議，本次研究以高濃度鈣透析液(1.75mmoL/L)、低濃度鈣透析液(1.25mmoL/L)為例，明確其在血鈣濃度正?；颊咄肝鲋械膽?yīng)用優(yōu)劣性。

在首先對兩組患者的透析6月后血鈣水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的外周血總鈣(tCa)、離子鈣(iCa)含量較透析前略下降，同時明顯低于對照組患者，提示應(yīng)用鈣離子濃度為1.25mmoL/L透析液可避免尿毒癥患者的血鈣濃度進一步上升，使之維持在較為穩(wěn)定的范圍內(nèi)。進一步分析濃度鈣透析液對患者PTH分泌及血磷含量的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后外周血PTH、P含量與治療前相比基本保持穩(wěn)定，對照組患者的血PTH含量則大幅高于治療前、血P含量降低。以上結(jié)果同時說明，對于透析治療前血鈣水平正?；蛘呋菊５幕颊撸瑧?yīng)用低濃度鈣透析液可以繼續(xù)保持血鈣磷及PTH含量的穩(wěn)定，避免鈣磷含量大幅波動對甲狀旁腺組織造成強烈刺激。

維持性血液透析患者并發(fā)心血管疾病是其首要死亡原因，其中冠脈粥樣硬化的發(fā)生率及相關(guān)病死率居前三位。導(dǎo)致終末期腎病患者發(fā)生冠脈粥樣硬化的原因較多，其中甲狀旁腺功能亢進、鈣磷代謝紊亂已經(jīng)明確成為冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的獨立危險因素，如何阻止此類患者病情進一步進展、避免心肌梗死及心臟驟停等惡性事件發(fā)生，一直是臨床研究的重點。基于患者體內(nèi)鈣磷含量及PTH對冠狀動脈粥樣硬化病情的重要影響作用，有學(xué)者提出通過改變透析液的鈣離子濃度來實現(xiàn)對患者冠脈病變的調(diào)節(jié)。有研究已經(jīng)證實低濃度鈣透析液可以延緩粥樣硬化進展，本次研究從患者的脂質(zhì)代謝及冠脈超聲參數(shù)兩方面來明確低濃度鈣透析液對患者冠脈病變的改變作用。

脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致冠脈內(nèi)脂質(zhì)異常沉積、斑塊形成、冠脈彈性改變的根本原因之一，高水平的總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)已經(jīng)公認是冠狀動脈粥樣硬化的促發(fā)因素，其含量與冠脈病變程度呈正相關(guān)關(guān)系。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可促使脂質(zhì)代謝效率增加，增強膽固醇的“消化”作用，是高脂血癥及脂質(zhì)沉積性疾病的重要拮抗因素，在冠心病患者中多存在低水平的HDL-C。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療后外周血TC、TG、LDL-C含量較低，HDL-C含量較高，說明低濃度鈣透析液應(yīng)用后患者的脂質(zhì)代謝過程得到優(yōu)化，機體內(nèi)的脂質(zhì)向“去沉積”方向進展，可能與低濃度鈣透析液穩(wěn)定患者血鈣濃度在合理范圍內(nèi)、減少對甲狀旁腺組織的刺激、增加PTH的敏感性等相關(guān)。與脂質(zhì)代謝類似的是，終末期腎病患者均存在不同程度的全身氧化應(yīng)激，具體表現(xiàn)為氧自由基代謝產(chǎn)物增加，抗氧化因子含量下降等，且以上異常改變程度與腎病病情呈直接相關(guān)關(guān)系，可以作為透析效果判斷的間接指標。本次研究發(fā)現(xiàn)：與對照組患者相比，觀察組患者的透析治療后血清氧化因子ROS、MDA含量較低，抗氧化因子SOD含量較高，進一步證實了低濃度鈣透析液恢復(fù)機體氧化/抗氧化平衡的積極作用。

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Influence of Low-calcium Dialysate on Secondary Hyperparathyroidism and Carotid Atherosclerosis in Maintenance Hemodialysis Patients'

ZHANGBing

(CaidianDistrictPeople'sHospitalofWuhanCity,HubeiWuhan430100,China)

Objective: To analyze the influence of low-calcium dialysate on maintenance hemodialysis patients' secondary hyperparathyroidism and carotid atherosclerosis. Methods: 76 cases of maintenance hemodialysis patients were randomly divided into two groups, control group:high dialysate calcium concentration (DCa1.75), 3 times/week for 6 months; observation groups: low-calcium dialysate (DCa1.25), 3 times/week for 6 months. The peripheral blood PTH, calcium and phosphorus metabolism, lipid metabolism, ultrasound carotid artherosclerosis parameters before and after 6 months of two group patients were detected. Results: The PTH, calcium and phosphate metabolism, lipid metabolism, ultrasound carotid atherosclerosis parameters before treatment of two group patients showed no significant difference (P>0.05), The serum tCa, iCa, PTH contents of observation group patients were less than control group patients after 6 months treatment. P level was higher than control group patients (P<0.05); lipid metabolism parameters TC, TG,ApoB, LDL-C contents were less than control group patients, HDL-C level was higher than control group patients (P<0.05); serum content of SOD was higher than that in control group, contents of ROS and MDA were lower than those of control group (P<0.05); carotid ultrasound parameters IMT, CA-RI were lower than control group patients, Vmax, Vmin levels were higher than control group patients (P<0.05). Conclusion: For uremic patients, the concentration of calcium in the normal range, application of low calcium dialysate concentration helps to maintain the stability of calcium and phosphorus and the content of PTH, further progress in inhibition of carotid atherosclerosis, individualized dialysate calcium concentration is an important link to ensure the effect of dialysis in uremic patients, reduce serious complications.

Maintenance hemodialysis; Low-calcium dialysate; Secondary hyperparathyroidism; Carotid atherosclerosis

湖北省武漢市衛(wèi)計委醫(yī)療科研項目,(編號:WX14A11)

1006-6233(2017)02-0243-05

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.021