何秀影 王子荷 張鳳珍 姜秉芬 尹潔 郭輝 李青

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩有利因素分析

何秀影 王子荷 張鳳珍 姜秉芬 尹潔 郭輝 李青

目的 探討第1胎剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的有利因素。方法 回顧性分析2012至2014年收治的329例第1胎剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者的臨床資料，其中陰道分娩103例(陰道分娩組)，再次剖宮產(chǎn)226例(再次剖宮產(chǎn)組)，分析她們第1次剖宮產(chǎn)原因及本次分娩結(jié)果。結(jié)果 第1胎剖宮產(chǎn)原因以試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖，瘢痕子宮陰道分娩組58例(56.31%)，再次剖宮產(chǎn)組58例(25.66%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；自己要求剖宮產(chǎn)的：陰道分娩組15例(14.56%)，再次剖宮產(chǎn)組85例(37.61%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。新生兒體重,瘢痕子宮陰道分娩組明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 第1胎試產(chǎn)過是瘢痕子宮陰道分娩的有利條件；第1胎要求剖宮產(chǎn)使再次剖宮產(chǎn)幾率增加；嚴(yán)格控制胎兒體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍可增加瘢痕子宮陰道分娩幾率。

瘢痕子宮;妊娠;陰道分娩

我國剖宮產(chǎn)率近年不斷上升[1]，二胎政策放開后，剖宮產(chǎn)術(shù)后(瘢痕子宮)再次妊娠率增加，瘢痕子宮成為影響孕婦再次分娩方式選擇的重要因素[2,3]，以往因為擔(dān)心子宮破裂發(fā)生，從孕婦到家屬到產(chǎn)科大夫都傾向于剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但已有研究顯示，再次剖宮產(chǎn)給母兒帶來的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于陰道分娩[4]。如何提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩率及陰道分娩安全性成為國內(nèi)外產(chǎn)科研究熱點[5，6]。為此,我們對我院2012至2014年收治的瘢痕子宮孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，通過探討其第1次剖宮產(chǎn)原因及本次分娩結(jié)果，旨在尋找瘢痕子宮陰道分娩的有力因素，為今后工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月我院收治的瘢痕子宮孕婦329例，再次剖宮產(chǎn)226例(68.90%)，陰道分娩103例(31.40%)，產(chǎn)婦年齡26～39歲，平均年齡35.49;孕周36～41周，平均38.75周,只有1次剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)術(shù)全部采用子宮下段橫切口,骨盆無異常。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間2～4年136例、4～6年182例，7～8年11例。B超檢查子宮下段瘢痕處厚度均在2～4mm。

1.2 瘢痕子宮陰道分娩適應(yīng)證[7-10](1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，且術(shù)后切口甲級愈合，無感染。(2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指證。(3)無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科合并癥。(4)超聲提示子宮下段前壁完好無損,瘢痕厚度達(dá)2～4mm以上。(5)此次分娩距上次剖宮產(chǎn) 2年以上。(6)產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。(7)醫(yī)院具備隨時搶救條件。

1.3 方法 回顧性分析329例瘢痕子宮孕婦的臨床資料，陰道分娩103例,再次剖宮產(chǎn)226例,分析第1次剖宮產(chǎn)原因及本次分娩結(jié)果與陰道分娩關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局比較 陰道分娩組產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖58例(56.31%)。產(chǎn)程中出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位8例(7.77%)、繼發(fā)宮縮乏力6例(5.83%)、胎頭下降停滯12例(11.65%)、活躍期停滯11例(10.68%)、胎兒窘迫21例(20.39%)；再次剖宮產(chǎn)組占58例(25.66%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。自己要求剖宮產(chǎn)的：瘢痕陰道分娩組15例(14.56%)，再次剖宮產(chǎn)組85例(37.61%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 2組分娩情況比較 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)、新生兒體重都高于瘢痕子宮陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 第1胎陰道試產(chǎn)的必要性 世界衛(wèi)生組織要求剖宮產(chǎn)率在15%以下[11]，但我國卻在40%以上[12],一方面是剖宮產(chǎn)術(shù)式的不斷更新以及抗生素的應(yīng)用，使得剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性越來越高，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用使孕婦和家屬更傾向于以剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩[13]。另一方面因害怕分娩危險，怕分娩疼，更有的孕婦為了選擇良辰吉日而選擇了剖宮產(chǎn)[14]，導(dǎo)致許多無任何剖宮產(chǎn)指征孕婦沒有進(jìn)行陰道試產(chǎn)，直接選擇了擇期剖宮產(chǎn)。這部分女性第2次懷孕后年齡增加,又沒有經(jīng)過宮口擴張,子宮又有瘢痕,所以給陰道分娩增加了難度，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)。如果第一胎經(jīng)過了試產(chǎn)，經(jīng)過了宮頸管消失和宮口擴張，會使第二次宮口擴張較容易，能加速產(chǎn)程進(jìn)展，使陰道分娩更易成功。因此，第1胎最大程度說服、幫助孕婦積極試產(chǎn)，可為第2胎陰道分娩爭取有利條件。

表1 329例瘢痕子宮孕婦前次剖宮產(chǎn)原因 例(%)

表2 2組分娩情況比較

3.2 瘢痕子宮陰道分娩幾率 加強瘢痕子宮孕婦孕期管理,控制胎兒體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍，可提高瘢痕子宮陰道分娩幾率。隨著生活水平的提高，孕婦營養(yǎng)普遍過剩,導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率增加[15]，為避免在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)肩難產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等情況，絕大部分直接行剖宮產(chǎn)，巨大兒成為剖宮產(chǎn)又一主要原因[16]。瘢痕子宮陰道分娩組中新生兒體重明顯低于再次剖宮產(chǎn)組，因此，加強瘢痕子宮孕婦孕期指導(dǎo)，控制胎兒體重在標(biāo)準(zhǔn)范圍，可提高瘢痕子宮陰道分娩幾率。

3.3 再次剖宮產(chǎn)可增加母兒風(fēng)險 已有研究顯示，瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)可引起術(shù)中大出血、損傷，術(shù)后感染、粘連、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組在產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)都高于瘢痕子宮陰道分娩組，新生兒評分則低于陰道分娩組[17，18]。因此，對于瘢痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)不是最好選擇。

總之，為了提高瘢痕子宮孕婦陰道分娩幾率，我們應(yīng)從第一胎開始，加強孕期保健管理，最大化降低影響自然分娩的不利因素，同時鼓勵、幫助孕婦積極陰道試產(chǎn)，最大程度擴大陰道試產(chǎn)幾率，既可減少第一胎剖宮產(chǎn)，又可增加第二胎瘢痕子宮陰道分娩率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.035 ·論著·

項目來源：河北省重點研發(fā)計劃項目(編號：152777141)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

王子荷，050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；

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