黃 君，趙紅霞，曹 芳

（東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院腫瘤二科13區(qū)，江蘇 無錫 214400）

晚期腫瘤患者難免壓瘡的管理

黃 君，趙紅霞，曹 芳

（東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院腫瘤二科13區(qū)，江蘇 無錫 214400）

壓瘡屬于晚期腫瘤患者比較常見的相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步避免和干預(yù)是壓瘡患者的護(hù)理工作的一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。選擇75例晚期腫瘤高危風(fēng)險(xiǎn)患者，通過建立難免壓瘡上報(bào)管理制度，制定了難免壓瘡申報(bào)表、難免壓瘡申報(bào)條件和難免壓瘡申報(bào)流程，運(yùn)用Braden量表科學(xué)評(píng)估，客觀評(píng)定，有效落實(shí)護(hù)理措施，持續(xù)追蹤，有效控制晚期腫瘤患者難免壓瘡院內(nèi)的發(fā)生率，使腫瘤患者帶瘤生存，提升生活質(zhì)量。并建立了難免壓瘡管理制度，并與績(jī)效、獎(jiǎng)懲考評(píng)體系掛鉤，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

腫瘤患者；難免壓瘡；管理

壓瘡（壓力性損傷）是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的損害。特別是晚期腫瘤患者中老年人居多，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，反復(fù)放化療生物治療，存在強(qiáng)迫體位、水腫、骨轉(zhuǎn)移、大小便失禁等多種壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)因素，晚期腫瘤患者大多體質(zhì)衰弱、消瘦、惡液質(zhì)、全身水腫，低蛋白血癥，長(zhǎng)期臥床，?？芞PS評(píng)分＞3分（臥床時(shí)間超過50%），在肩胛骨、骶尾部、髖部、坐骨結(jié)節(jié)、膝部、踝部、足跟等處極易發(fā)生壓瘡[1-2]。不僅給患者帶來痛苦，且降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重壓瘡常經(jīng)久不愈，可出現(xiàn)感染、全身衰竭，甚至危及生命等。出現(xiàn)壓瘡之后增加死亡率、治療費(fèi)用，繼發(fā)感染會(huì)引起膿毒血癥，甚至危及生命，且增加護(hù)理工作量及醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)。這也是腫瘤護(hù)理人員面臨的一大難題。本文對(duì)晚期腫瘤患者難免壓瘡的管理進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年01月～2016年10月收治的發(fā)生腫瘤難免壓瘡病患者75例，其中男53例，女32例，年齡32～90，平均年齡68歲，肺癌21例，食管癌2例，胰腺癌3例，胃癌12例，肝癌3例，結(jié)直腸癌8例，膀胱癌3例，乳腺癌3例，腦瘤3例。均為晚期腫瘤的高?；颊摺?/p>

1.2 護(hù)理效果

75例患者中，2例由于處于腫瘤晚期，存在多發(fā)性的骨轉(zhuǎn)移，處于被動(dòng)體位，全身處于高度的營(yíng)養(yǎng)不良性的水腫癥狀，存在重度的疼痛，使用Braden評(píng)估表評(píng)分在8分以下，出現(xiàn)壓瘡；另外73例患者在發(fā)生死亡或出院前均沒有出現(xiàn)壓瘡。本組有3例壓瘡患者的創(chuàng)面根據(jù)壓瘡的分類和處理原則進(jìn)行處理，并且通過傷口護(hù)理小組的定期會(huì)診，患者的傷口和其周圍的組織得到良好的愈合。

2 護(hù) 理

2.1 評(píng)估報(bào)告

使用壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表屬于積極預(yù)防壓瘡的一個(gè)關(guān)鍵所在，Braden量表是相對(duì)比較理想的壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表。壓瘡評(píng)估表及壓瘡報(bào)告表是由責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者實(shí)施壓瘡評(píng)估后匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)并進(jìn)行填寫和簽名，電子上報(bào)會(huì)診信息，電話通知傷口核心組（3名）鑒定。

2.1.1 第一步為風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：使用相關(guān)量表（可應(yīng)用Braden量表）對(duì)患者的壓瘡危險(xiǎn)情況進(jìn)行評(píng)估；對(duì)患者存在的相關(guān)健康問題進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2 第二步為危險(xiǎn)的判斷：在對(duì)患者的相關(guān)問題及危險(xiǎn)進(jìn)行分析和判斷后，制定及實(shí)施相關(guān)護(hù)理措施。

2.1.3 第三步為循證措施的制定及實(shí)施：在符合患者的實(shí)際需求、目標(biāo)及已經(jīng)被確認(rèn)的相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，對(duì)循證措施進(jìn)行制定及實(shí)施。

2.1.4 第四步為護(hù)理計(jì)劃的評(píng)價(jià)及修正：在實(shí)施患者護(hù)理計(jì)劃的過程中給予動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)及修正。

2.2 護(hù)理會(huì)診

護(hù)理部傷口核心小組（10名中內(nèi)科有3名）及時(shí)組織皮膚核心小組定期到病區(qū)查看患者，尤其是長(zhǎng)期臥床危重患者，檢查情況是否屬實(shí)，明確出現(xiàn)壓瘡的相關(guān)高危因素，提出具有指導(dǎo)性的意見。核心小組主要負(fù)責(zé)患者的壓瘡狀況的檢查及評(píng)估，對(duì)患者的護(hù)理計(jì)劃給予適宜的修訂，及時(shí)將效果評(píng)價(jià)每月數(shù)據(jù)匯總至核心組[3]。

2.3 護(hù)理干預(yù)方法

2.3.1 加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行床頭的交接班制度，保證患者的床單平整、干燥五褶皺及碎屑，保持皮膚清潔；為患者制定詳細(xì)的翻身計(jì)劃，建立翻身卡，合理翻身，側(cè)臥位與平臥位交替，翻身時(shí)左右傾斜＜30°，床頭抬高不超過30°，時(shí)間不超過30 min。避免拖、拉、推等，隨時(shí)觀察皮膚情況；對(duì)于大、小便失禁的患者，及時(shí)清洗保持會(huì)陰部皮膚清潔。對(duì)吸氧患者關(guān)注耳廓皮膚受壓及時(shí)減壓，定時(shí)更換吸氧方式；而水腫或骨折均按高危壓瘡護(hù)理措施落實(shí)到位。

2.3.2 合理應(yīng)用預(yù)防壓瘡的減壓器具及敷料

合理應(yīng)用預(yù)防壓瘡的相關(guān)敷料以及減壓器具，如：氣墊床、三角墊、R型墊、腳圈等，保持氣墊床充氣有效；敷料可以使用康惠爾透明貼、泡沫貼等，適當(dāng)潤(rùn)膚，護(hù)膚，可使用保護(hù)膜、造口粉等，減少壓力、摩擦、剪切力的發(fā)生。

晚期腫瘤患者多為惡液質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分＞3分或者1月內(nèi)體重下降超過5%、體重指數(shù)＜18.5、禁食超過3天等狀況的時(shí)候需增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，對(duì)意識(shí)清醒的患者鼓勵(lì)進(jìn)食，對(duì)管飼患者在營(yíng)養(yǎng)師及營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)絡(luò)成員等指導(dǎo)下進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)不同的病情給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增強(qiáng)皮膚抵抗力。

2.3.4 健康教育與心理護(hù)理

晚期腫瘤患者經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而艱辛的治療過程，表現(xiàn)出多種復(fù)雜心酸糾結(jié)的心態(tài)，對(duì)生活往往失去了信心，需醫(yī)護(hù)人員給予親人般的關(guān)懷，鼓勵(lì)患者及家屬參與主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，例如：踝泵運(yùn)動(dòng)等[4]。

2.3.5 提高護(hù)理人員的壓瘡質(zhì)控質(zhì)量

提升護(hù)理人員核心理論與核心，加強(qiáng)院內(nèi)壓瘡管理；壓瘡預(yù)警管理理論：評(píng)估、預(yù)測(cè)、報(bào)告、預(yù)防和監(jiān)控危險(xiǎn)；壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分技術(shù)五步法；壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防技術(shù)五步法；大便失禁護(hù)理技術(shù)八步法；建立完善的電子上報(bào)及質(zhì)控信息反饋系統(tǒng)；Braden計(jì)分表作為預(yù)測(cè)工具；壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分（Braden評(píng)分）

3 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分（Braden評(píng)分）技術(shù)五步法

一問二查三閱四計(jì)五錄

一問：詢問飲食量、排泄、活動(dòng)、疼痛感受；

二查：檢查痛覺、肌力、床單位潮濕度、皮膚完整性、有無減壓措施和減壓裝置使用是否正確；

按每平方米播種子50g計(jì)算總用種量，用25%使百克乳油2 500倍液浸種36h即可直接催芽，催芽至露白后將破胸谷均勻撒播在床土上，可采取分畦稱量多次撒播的方法，確保床面落籽疏密一致、均勻。撒播后用木板輕輕鎮(zhèn)壓，使種子三面入土。再用過篩細(xì)土分幾次用手撒覆在苗床上，將種子蓋嚴(yán)，厚度應(yīng)以不露籽為宜，約0.5～1.0cm。土撒完后用漏壺式噴霧器噴水，能使苗床水分充足，種子順利生根發(fā)芽。最后插高20～30cm拱架，蓋好薄膜，四周壓實(shí)防止透風(fēng)。

三閱：查閱Braden計(jì)分表項(xiàng)目；

四計(jì)：對(duì)照Braden計(jì)分表逐項(xiàng)計(jì)分；

五錄：記錄Braden計(jì)分結(jié)果。

4 壓瘡危險(xiǎn)分析和預(yù)防技術(shù)五步法

一看二析三告四報(bào)五防

一看：看Braden計(jì)分結(jié)果和高危因素；

二析：分析壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性；

三告：告知患者和家屬壓瘡危險(xiǎn)性及其預(yù)防計(jì)劃；

四報(bào)：Braden計(jì)分≤12分者24 h內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和門戶電子上報(bào)傷口學(xué)和核心組，傷口核心組成員每天及時(shí)語(yǔ)短信收到，每2天及時(shí)查看電子上報(bào)系統(tǒng)查看有無漏缺；

五防：按照指南采取預(yù)防措施。

加強(qiáng)皮膚護(hù)理質(zhì)量考評(píng)，通過護(hù)理三級(jí)質(zhì)量控制層層把關(guān)，追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。并以業(yè)務(wù)查房、技能培訓(xùn)、護(hù)理會(huì)診等形式，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力和主動(dòng)預(yù)防意識(shí)，掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)與技能，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高難免壓瘡的防護(hù)水平。

5 結(jié) 語(yǔ)

壓瘡的主要預(yù)防對(duì)象為≥60歲的老年、Braden計(jì)分≤14分、禁食＞3天者、貧血、低蛋白血癥及使用血管活性藥物、靶向藥物使用出現(xiàn)皮疹及放療受壓部位。因此，對(duì)患者實(shí)施有效的防控措施，使發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)降到最低，從而提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量。

[1] 蔣琪霞,劉 潔.64例醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(11):1244-1247.

[2] 邱翠竹,陸巧蔥,區(qū)潔芬.?？谱o(hù)理小組在難免壓瘡管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(15):54-55.

[3] 沈泉妹,賈亞平,柳 佳.重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對(duì)難免性壓瘡的預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(2):46-47.

[4] 李 紅,余春華,吳洪美.品管圈管理在晚期腫瘤患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(10):1201-1203.

本文編輯：張 鈺

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