李倩倩，牛小霞，徐碧海

（北京市豐臺區(qū)西四環(huán)中路100號解放軍302醫(yī)院,北京 100039）

一例藥物性肝硬化合并丹毒及左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍患者的護理體會

李倩倩，牛小霞，徐碧海

（北京市豐臺區(qū)西四環(huán)中路100號解放軍302醫(yī)院,北京 100039）

藥物性肝硬化；丹毒；左下肢靜脈曲張；并發(fā)潰瘍；護理體會

藥物性肝損傷（DILI）是指在應用治療劑量藥物時，由藥物本身或其代謝產物引起的肝臟損傷[1]。近年來，隨著新藥的不斷問世，DILI發(fā)病率也在不斷提高。藥物性肝損害會引起大片肝壞死，形成重型肝炎，會出現(xiàn)嚴重黃疸、凝血機能障礙和二重感染等。國內外報道大約有1000余種藥物可誘導DILI[2-3]。丹毒是乙型溶血性鏈球菌從皮膚或黏膜的病損處，侵犯皮內網狀淋巴管引起的急性炎癥反應，臨床表現(xiàn)除局部皮膚的紅、腫、熱、痛外，病人或有頭痛、發(fā)熱等全身不適癥狀，好發(fā)生于下肢或面部[4]。下肢靜脈曲張是由于下肢淺靜脈因血流障礙，發(fā)生擴張、彎曲、延長，擁簇成團，晚期會出現(xiàn)皮膚瘙癢、脫屑、潰瘍。藥物性肝硬化合并丹毒、潰瘍后，由于免疫力的低下及凝血功能障礙，導致潰瘍及丹毒均不易恢復。本文將回顧在2016年6月7日我科收治的一例藥物性肝硬化合并丹毒、下肢靜脈曲張潰瘍的患者病情，將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，女，80歲，因乏力、下肢水腫12年，發(fā)熱、下肢紅腫半月于2016-05-13，入院。半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，右下肢紅腫，左下肢皮膚破潰，考慮左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍，右下肢軟組織感染，給予頭孢類藥物治療，左下肢碘伏消毒，入院后最高體溫38℃，入院急查血常規(guī)：WBC：5.71×10^9/L NE%：0.699，RBC：2.94×10^12/L，HGB：100.00 g/L，PLT：276.00×10^9/L，肝功：TBIL：19.5umol/L ALT：36U/L，降鈣素原0.166 ng/ ml、CRP14.66 mg/L。腹部飽滿，未見腹壁靜脈曲張，膽囊已切除，脾已切除，肝上界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音3次/分，不亢進。右下肢輕度水腫，皮溫高，無觸痛。左下肢局部皮膚發(fā)黑，有一約10 cmx5 cm的破潰，創(chuàng)面清潔，紗布包扎固定妥，外觀無異常，右下肢股骨頭病變，活動障礙。化驗血清白蛋白、膽堿酯酶低下，提示肝臟受損嚴重，化驗多種腫瘤標志物異常，但患者年紀大，無法耐受胃腸鏡檢查，囑其定期復查。肺部CT：1.雙側胸腔積液；2.右上肺鈣化灶；3.心臟起搏器術后改變；4.約胸11椎體內致密影。心電圖：心房顫動，肢體導聯(lián)低電壓。初步診斷：1.藥物性肝硬化失代償期；2.丹毒；3.左下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍；4.心臟起搏器植入術后；5.脾切除術后；6.膽囊切除術后；7.房顫。治療：1.頭孢呋辛鈉抗感染治療2.局部加強換藥3.抬高下肢，50%硫酸鎂、呋喃西林溶液濕敷。予還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、多種微量元素注射液保肝、降酶治療，此外，予補充白蛋白、提高免疫力、改善微循環(huán)、利尿、補鉀等治療。經治療好轉出院。

2 護 理

2.1 監(jiān)測生命體征

生命體征的變化是最直接反應病情變化的指標。護理人員每日監(jiān)測患者的體溫。遵醫(yī)囑監(jiān)測患者的血壓、脈搏1次/4h，觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，必要時監(jiān)測血氧飽和度。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高熱、呼吸急促、血壓不穩(wěn)等情況，提示病情危重，應及時通知醫(yī)生，配合搶救。

2.2 皮膚完整性受損的護理

在靜脈曲張的炎癥反應期，囑病人臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。每日用常規(guī)方法消毒潰瘍周圍皮膚后，用生理鹽水沖洗潰瘍處，去除死皮、膿液，用呋喃西林溶液濕敷患處，用紗布塊包扎固定，每班護士觀察敷料是否包扎固定妥，有無滲液，如有滲液，要及時更換，同時觀察呋喃西林溶液的副作用。嚴禁按摩、推拿、碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。每日測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。在對于新生成的肉芽組織，僅用生理鹽水沖洗，動作要輕，涂以氯霉素軟膏，之后用紗布包扎。給病人穿寬松柔軟的衣褲，及時更換臟的衣褲、被褥，避免局部刺激。由于患者白蛋白較低，不利于破潰處愈合，所以遵醫(yī)囑及時輸注白蛋白。

2.3 感染的護理

患者由于肝硬化導致了機體免疫力下降，并且右下肢軟組織感染，左下肢的潰爛也易引發(fā)感染。我科為患者提供單間病房，防止交叉感染，任何的侵襲性操作嚴格執(zhí)行無菌操作，執(zhí)行好消毒隔離制度。各種儀器設備均單獨使用，污染物品與清潔物品嚴格分開存放及使用、銷毀和消毒處理，應用一次性無菌物品，如采血針、輸液器等，接觸患者前后及時洗手，病室內定時通風換氣2次/d，15～30 min/次；空氣凈化器消毒4次/d，1 h/次，保持病室的清潔、空氣的清新，溫度在23～25℃，濕度在50%～65%?；颊叩呐判刮?、分泌物等均隨時消毒，及時清潔處理。限制探視人員數量，佩戴口罩。予患者每日早、晚兩次口腔護理，囑患者與三餐后、睡前用3%碳酸氫鈉溶液漱口，預防真菌感染。

2.4 發(fā)熱護理

患者由于感染，身體會應激性出現(xiàn)發(fā)熱。當患者體溫在37.2℃以上、38℃以下時，病室通風，患者頭部冷敷，提高腦組織對缺氧的耐受力，用75%酒精與三倍溫水混合擦拭腋窩、后背、腹股溝處、腘窩處；體溫在38℃及以上時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚咀嚼片320 mg口服，同時溫水擦拭，必要時給與新癀片口服，患者大汗時，防止虛脫。為患者及時更換潮濕的衣褲、被褥，安慰患者?；颊唧w溫在37.3℃～37.9℃時，每小時測一次，體溫在38℃及以上，每半小時測一次，直到體溫正常后，再連續(xù)測三天4/日的體溫。

2.5 軀體活動障礙的護理

研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上住院患者跌倒與墜床的危險性與年齡呈正比，80歲以上的住院老人有高度跌倒與墜床的危險[5]。該患者已經80歲，并且雙下肢有嚴重的潰瘍，加之由于肝硬化出現(xiàn)的乏力、腹脹等因素，患者需在輪椅上活動，隨時有跌倒、墜床的危險。我們在患者床頭掛高危跌倒的標識，安排專人陪護，并且告知家屬患者的病情及跌倒的危險因素?；颊吲P床時雙側加床檔，固定好床剎。將床頭呼叫器放在患者容易觸到的地方并且教會患者如何使用。護士夜間查房時密切關注該患者。病室和衛(wèi)生間的地面保持干燥，將患者常用物品放于觸手可及的地方，陪護椅及醫(yī)療器械的放置要合理。指導正確的功能鍛煉：告知患者雙下肢活動的強度、活動時間、輪椅及拐杖的正確使用等。

2.6 飲食護理

指導患者食用高熱量、高維生素、低蛋白、清淡易消化的飲食，例如蔬菜粥、粗糧米粥等，軟面包、糕點，面片湯等等，多吃水果、蔬菜，忌食辛辣、刺激、堅硬的食物，并且量出為入。避免進食牛奶、豆?jié){等易產氣的食物，經常攝食含纖維素高的食物，例如玉米糊、芹菜等，保持大便通暢。

2.7 房顫的護理

房顫是指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之快速無序的顫動波，心房內多處異位起搏點發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調亂顫，為最嚴重的心房電活動紊亂。房顫有三種嚴重的并發(fā)癥，惡性心律失常、房室栓塞、心衰。護理人員及家屬要嚴密觀察患者的血壓、脈搏，教與家屬數脈搏的方法。告知患者不使用電熱毯，電按摩器，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障，避免劇烈運動。定期做心臟彩超檢查及心電圖，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.8 心理護理

心理護理包括對患者及對家屬的心理指導。患者為老年女性且患病時間較長，病種較多，會有焦慮、抑郁、悲觀等情緒，護理人員根據患者的心理狀況，及時進行心理健康指導，同時指導患者家屬時刻關注患者的言語、行為，給與患者關懷、安慰、支持。護理人員重視與患者的溝通，建立良好的護患關系，給予患者更多的人文關懷，對患者的情緒變化采取忍讓與安慰，減輕焦慮情緒?；颊叩募覍贋楠毶优?，對待老人的病情感到緊張、焦慮、無助，經常嘆氣。對此，護理人員表現(xiàn)出對家屬的理解與同情，與患者家屬溝通病情、治療方法、預后情況等，增強其治療的信心，并且教與患者及家屬情緒放松的方法，例如深呼吸、聽輕音樂、相聲，看喜劇視頻、小品等。

2.9 出院指導

藥物性肝硬化及丹毒均病情較長，無法治愈，目前只能靠保肝藥物及抗菌素治療，并且不能自行亂用藥物?；颊叱鲈簳r教與患者按時服藥、遵醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停藥，對于皮膚破潰處要按時消毒濕敷，如有持續(xù)高熱及時就醫(yī)，定期復查。飲食一定要清淡、易消化、高熱量、高維生素，保持大便通暢。告知患者及家屬防止跌倒的注意事項及方法。由于患者有心臟起搏器，患側上肢應避免抬高、外展、旋轉、負重，以免電極脫位，告知家屬監(jiān)測心率的方法，如有異常，及時就醫(yī)。

患者年齡較大，且有多種基礎疾病，臨床癥狀較重，病程較長，在護理過程中要更加仔細認真，具有針對性的護理，在病情觀察、用藥護理、心理護理方面為患者及家屬提供更多專業(yè)性的有效的指導，對患者的治療及預后有很重要的意義。

[1] 范文瀚,李成忠,萬漠彬,等.三種診斷標準對藥物性肝損害診斷的比較與分析[J].肝臟,2012,17(1):17-19.

[2] LETSE MD,POTERU CHALL,TALWALKAR JA,Drug-induced liver injury[J].Nippon Yakuriga ku Iasshi,2006,127:454-459.

[3] WEILER-NORMANN C,SCHRAMM C.Drug induced liver injuryand its relationship to autoimmune hepatitis[J].J Hepatol,2011,55(4):747-749.

[4] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,5,164.

[5] 吳小梅,王小華,高紅香.老年住院患者跌倒危險因素及預防措施的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(15):1851-1853.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2017.10.191.02