姚景江，賀亞瓊，張亞林

(1.長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410004；2.湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410005)

非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床與MSCT表現(xiàn)

姚景江1*，賀亞瓊2，張亞林1

(1.長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410004；2.湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410005)

目的 探討非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病的臨床表現(xiàn)與MSCT特征。方法 回顧性分析經(jīng)臨床和實驗室檢查確診的102例NTM肺病和102例肺結(jié)核患者的病歷資料與MSCT資料，兩組間一般資料、CT征象的比較采用t/χ2檢驗。結(jié)果 NTM肺病患者臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核類似，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和活動后氣促，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。NTM肺病常合并慢性肺部疾病，如肺結(jié)核病史、慢性阻塞性肺疾病、肺心病，與肺結(jié)核組比較，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。NTM肺病MSCT主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)(89/102,87.25%)、支氣管擴張(67/102,65.69%)、斑片狀實變灶(64/102,62.75%)，其次為纖維條索灶、薄壁空洞及胸膜增厚，其中小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張、薄壁空洞的發(fā)生率高于肺結(jié)核組(χ2=3.995、22.675、12.823，P均<0.05)，支氣管擴張以右中葉和/或左舌葉明顯。結(jié)論 NTM肺病常合并慢性肺部疾病，CT表現(xiàn)有一定特征性，尤其表現(xiàn)為右中葉和/或左舌葉支氣管擴張伴周圍小葉中心結(jié)節(jié)、薄壁空洞，具有以上CT特征且經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核效果不佳時，應考慮NTM肺病的可能。

非結(jié)核分枝桿菌；肺部疾??；體層攝影術(shù)，X線計算機

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria， NTM)是除結(jié)核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一類分枝桿菌。我國歷次結(jié)核病流行病學調(diào)查資料顯示，NTM分離率已從1990年的4.9%上升至2000年的11.1%，2010年為22.9%[1]，表明我國NTM疾病呈明顯上升的態(tài)勢。NTM感染導致的臨床癥狀和結(jié)核桿菌相似，但多數(shù)NTM對常用的抗結(jié)核藥物無效，可能導致許多抗酸桿菌實驗陽性患者接受不必要的抗結(jié)核治療，因此及早診斷NTM對于臨床治療方案有重要意義。本研究分析本院經(jīng)臨床和實驗室確診的102例NTM肺病患者的臨床和影像學資料，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2016年4月確診為NTM肺病患者102例(NTM肺病組)，均符合中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會所提出的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》中NTM肺病診斷標準[1]，NTM菌種分離與鑒定操作參照《結(jié)核病診斷與細菌學檢驗規(guī)程》[2]，采用BACTECMGTI960系統(tǒng)和0.5%對硝基苯甲酸、噻吩-2-羥酸肼鑒別培養(yǎng)基檢測和鑒別NTM與結(jié)核分枝桿菌。NTM培養(yǎng)結(jié)果：痰NTM培養(yǎng)陽性≥2次、均為同一致病菌72例；支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)結(jié)果陽性者30例。所有患者均為人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)陰性。其中82例患者進一步經(jīng)實驗室NTM基因芯片分型，其中胞內(nèi)分枝桿菌37例，龜或膿腫分枝桿菌25例，鳥分枝桿菌17例，偶然分枝桿菌3例。同時采取系統(tǒng)抽樣法收集同期繼發(fā)型肺結(jié)核患者102例作為肺結(jié)核組，HIV均為陰性。

1.2 儀器與方法 采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距為1.375∶1，標準算法重建，重建層厚1.25 mm，層距1.25 mm。

1.3 圖像分析 評估的內(nèi)容包括：①小葉中心型結(jié)節(jié)；直徑≥1.0 cm結(jié)節(jié)或腫塊；實變；纖維條索灶；空洞(其中壁厚≤3 mm為薄壁空洞，壁厚>3 mm為厚壁空洞)；支氣管擴張，并記錄以上病變所在肺葉的位置;②是否合并肺氣腫、肺大皰；③是否合并縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，有無淋巴結(jié)鈣化；④是否合并胸腔積液，胸膜增厚或鈣化。同時將NTM肺病組肺部分為6個區(qū)域，分別為右上葉、右中葉、右下葉、左上葉(前段和尖后段)、左舌葉(左上葉舌段)、左下葉，共計612個區(qū)域。由2名從事胸部影像診斷工作且有5年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師共同閱片，如有不同意見經(jīng)討論，取得一致意見并記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。NTM肺病組與肺結(jié)核組年齡的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間臨床表現(xiàn)、CT征象的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) NTM肺病組男54例，女48例；年齡18～84歲，平均(60.5±15.4)歲；肺結(jié)核組男60例，女42例，年齡10～87歲，平均(49.1±17.2)歲；兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.716，P>0.05)；NTM肺病組平均年齡大于肺結(jié)核組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.963，P<0.05)。兩組患者臨床表現(xiàn)見表1。NTM肺病組最常見的臨床癥狀為咳嗽、咳痰，其次為咯血和活動后氣促，與肺結(jié)核組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。肺結(jié)核組發(fā)熱發(fā)生率高于NTM肺病組(P<0.05)。NTM肺病組多合并慢性基礎(chǔ)性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺心病或有肺結(jié)核病史，與肺結(jié)核組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.2 CT征象 兩組CT征象的比較見表2。NTM肺病組最常見的CT征象為小葉中心結(jié)節(jié)，其次為支氣管擴張(圖1B、2B、3)、斑片狀病灶(圖2B)、直徑≥1.0 cm結(jié)節(jié)或腫塊病灶與纖維條索灶，胸膜增厚與薄壁空洞亦較多見(圖1～6)。最少見的征象為厚壁空洞和胸腔積液。NTM肺病組小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張、薄壁空洞和肺氣腫發(fā)生率均高于肺結(jié)核組(P均<0.05)；而出現(xiàn)肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)鈣化、厚壁空洞和胸腔積液的概率低于肺結(jié)核組(P均<0.05)。NTM肺病組612個肺部區(qū)域中，446個區(qū)域見小葉中心結(jié)節(jié)，263個區(qū)域見斑片狀病灶，小葉中心結(jié)節(jié)與斑片狀病灶的分布以雙肺多葉分布為主，各葉段出現(xiàn)的概率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.943、2.514，P均>0.05)；支氣管擴張最常見于右中葉、其次為左舌葉；纖維條索灶和薄壁空洞的分布以雙上肺多見，見表3。

表1 NTM肺病組與肺結(jié)核組臨床表現(xiàn)及病史[例(%),n=102]

表2 NTM肺病組與肺結(jié)核組CT征象比較[例(%),n=102]

圖1 患者女，28歲，胞內(nèi)分枝桿菌型NTM肺病 A.右中、下葉和左舌葉多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)(箭)； B.右中葉支氣管擴張(箭)伴周圍小葉中心結(jié)節(jié) 圖2 患者女，39歲，胞內(nèi)分枝桿菌型NTM肺病 A.右上葉多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)(長箭)，左上肺見直徑≥1 cm結(jié)節(jié)灶(短箭)； B.右中葉支氣管擴張(細箭)伴周圍多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)，右下肺多發(fā)斑片狀病灶(粗箭) 圖3 患者男，66歲，胞內(nèi)分枝桿菌型NTM肺病 右中葉支氣管擴張(箭)伴周圍多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié) 圖4 患者女，72歲，龜或膿腫分枝桿菌型NTM肺病 右下葉薄壁空洞(箭)伴周圍小葉中心結(jié)節(jié)

CT征象右上葉右中葉右下葉左上葉左舌葉左下葉χ2值P值小葉中心結(jié)節(jié)79(77.45)76(74.50)75(73.53)72(70.59)75(73.53)69(67.65)2.9430.709結(jié)節(jié)直徑≥1.0cm26(25.49)15(14.70)10(9.80) 19(18.63)14(13.73)20(19.61)10.7960.056斑片狀病灶47(46.08)47(46.08)39(38.24)44(43.14)40(39.22)46(45.10)2.5140.774纖維條索灶35(34.31)19(18.63)19(18.63)30(29.41)16(15.69)20(19.61)15.7960.007薄壁空洞23(22.55)5(4.90)10(9.80) 13(12.75)5(4.90)10(9.80)22.621<0.001厚壁空洞3(2.94)0 1(0.98)1(0.98)0 1(0.98)6.0590.300支氣管擴張29(28.43)44(43.14)18(17.65)20(19.61)36(35.29)20(19.61)27.119<0.001

圖5 患者男，60歲，鳥分枝桿菌型NTM肺病 右上葉后段薄壁空洞(箭)伴周圍小葉中心結(jié)節(jié) 圖6 患者男，52歲，鳥分枝桿菌型NTM肺病 左下肺背段薄壁空洞(箭)

3 討論

NTM廣泛存在于土壤、水和灰塵等環(huán)境中。NTM感染人類常分4種類型：肺病、淋巴結(jié)炎、皮膚病和播散性疾病，其中NTM肺病是最常見的臨床類型。NTM肺病多發(fā)生于原有慢性肺病疾病患者，如支氣管擴張癥、支氣管哮喘、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺病和肺泡蛋白沉著癥等[3-6]，近年來艾滋病和其他免疫缺陷病的發(fā)病率迅速增加[3]，NTM肺病發(fā)病率也逐年提高。本研究結(jié)果顯示NTM肺病組中44.12%的患者有肺結(jié)核病史，27.45%伴慢性阻塞性肺疾病，均高于肺結(jié)核組(P均<0.05)。NTM肺病可具有與肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)相似的全身中毒癥狀和局部損害表現(xiàn)，NTM肺病組的主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，其次為咯血和活動性氣促，與肺結(jié)核組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但經(jīng)一段時間的正規(guī)抗結(jié)核治療效果不佳。NTM肺病出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的概率低于肺結(jié)核(P=0.015)。

目前，國內(nèi)外已有對NTM肺病的影像學報道[7-12]，Moore等[7]報道40例NTM培養(yǎng)陽性患者的影像學表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)、實變和支氣管擴張，其中30例有2或3種表現(xiàn)同時存在。Jeong等[8]研究發(fā)現(xiàn)，NTM肺病最常見的HRCT表現(xiàn)是小葉中心結(jié)節(jié)(樹芽征)和圓柱形支氣管擴張，其反映了支氣管及支氣管周圍炎癥。Kwak等[12]研究66例NTM肺病，其中33例伴肺結(jié)核、33例為非囊性纖維化支氣管擴張癥患者，發(fā)現(xiàn)NTM肺病最常見的CT征象為小葉中心結(jié)節(jié)(樹芽征)、肺實性病變和肺膨脹不全。本研究NTM肺病組，小葉中心結(jié)節(jié)的發(fā)生率最高，約87.25%(89/102)，高于肺結(jié)核組(χ2=3.995，P=0.046)；小葉中心結(jié)節(jié)以雙肺多葉分布為主，雙肺各葉段分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.943，P=0.709)。小葉中心結(jié)節(jié)也常見于其他細支氣管感染性病變，如細菌、結(jié)核分枝桿菌感染、真菌、病毒、寄生蟲等，也可見于部分肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥[13]和中央型肺癌患者[14]，但累及范圍不如NTM肺病廣泛。在NTM肺病組，支氣管擴張的發(fā)生率僅次于小葉中心結(jié)節(jié)，約為65.69%(67/102)，明顯高于肺結(jié)核組(χ2=22.675，P<0.001)。NTM肺病與支氣管擴張有密切聯(lián)系，有研究[15]報道在支氣管擴張疾病中，20%囊性纖維化和10%的原發(fā)性纖毛運動障礙患者的呼吸道標本可以檢出NTM。目前，對支氣管擴張容易合并NTM感染還是NTM本身導致支氣管擴張仍有爭議，但有研究[16]顯示當感染NTM時支氣管擴張進展加快。本研究NTM肺病組支氣管擴張的肺部區(qū)域分布也有其特點，右中葉與左舌葉的發(fā)生率最高，分別為43.14%和35.29%，與既往學者[17-19]的研究結(jié)果一致。本研究認為當右中葉和/或左舌葉出現(xiàn)支氣管擴張，且周圍伴有小葉中心結(jié)節(jié)時，需高度懷疑NTM肺病的可能。

Kahkouee等[20]對43例多耐藥肺結(jié)核和23例NTM肺病的臨床及CT資料進行對照研究，認為薄壁空洞伴同肺葉段衛(wèi)星病灶多提示NTM感染，Chu等[21]比較痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核與NTM肺病的CT征象，發(fā)現(xiàn)直徑≥3 cm的薄壁空洞更常見于NTM肺病。本研究NTM肺病組空洞亦以薄壁空洞為主，薄壁空洞可能與NTM侵襲力較低及NTM肺病病程較緩慢有關(guān)。

斑片狀實變灶也是NTM肺病的常見CT征象，其病理多表現(xiàn)為淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應，與獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome， AIDS)合并NTM肺病不同，官宛華等[22]報道AIDS合并NTM肺病多表現(xiàn)為大片狀實變合并空洞，大片狀實變灶可能與AIDS患者免疫功能受抑制相關(guān)。直徑≥1 cm的結(jié)節(jié)、纖維條索灶和胸膜增厚也較常見于NTM肺病。縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液發(fā)生率較低，與肺結(jié)核以及AIDS合并NTM肺病多合并腫大淋巴結(jié)與胸腔積液的表現(xiàn)不同。

綜上所述，當臨床正規(guī)抗結(jié)核治療效果欠佳，CT表現(xiàn)為雙肺多葉小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張、斑片狀實變灶，尤其右中肺和/或左舌葉出現(xiàn)支氣管擴張且周圍伴有小葉中心結(jié)節(jié)、空洞表現(xiàn)為薄壁空洞，而肺門縱隔腫大淋巴結(jié)與胸腔積液又不明顯時，應高度懷疑NTM肺病的可能。

[1] 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會．非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：572-580．

[2] 中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會．結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程．北京：中國教育文化出版社，2006：52-96．

[3] Glassroth J. Pulmonary disease due to nontuberculous mycobacteria. Chest, 2008,133(1):243-251.

[4] Winthrop KL, McNelley E, Kendall B, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: An emerging public health disease. Am J Respir Crit Care Med, 2010,182(7):977-982.

[5] Chu HQ, Zhao L, Xiao HP, et al. Prevalence of nontuberculous mycobacteria in patients with bronchiectasis: A meta-analysis. Arch Med Sci, 2014,10(4):661-668.

[6] Kim YK, Hahn S, Uh Y, et al. Comparable characteristics of tuberculous and non-tuberculous mycobacterial cavitary lung diseases. Int J Tuberc Lung Dis, 2014,18(6):725-729.

[7] Moore EH. Atypical mycobacterial infection in the lung: CT appearance. Radiology, 1993,187(3):777-782.

[8] Jeong YJ, Lee KS, Koh WJ, et al. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infection in immunocompetent patients: Comparison of thin-section CT and histopathologic findings. Radiology, 2004,231(3):880-886.

[9] 楊根東，陸普選，張莉萍，等．肺非結(jié)核分支桿菌病的X線與CT影像分析．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2008，24(11)：1789-1791．

[10] Marras TK, Wagnetz U, Jamieson FB, et al. Chest computed tomography predicts microbiological burden and symptoms in pulmonary Mycobacterium xenopi. Respirology, 2013,18(1):92-101.

[11] 呂平欣，馬大慶．常見非結(jié)核分支桿菌肺病的CT表現(xiàn)．中華放射學雜志，2015，49(3)：238-240．

[12] Kwak N, Lee CH, Lee HJ, et al. Non-tuberculous mycobacterial lung disease: Diagnosis based on computed tomography of the chest. Eur Radiol, 2016,26(12):4449-4456.

[13] 高凱波，吳堅，胡羅健，等．CT診斷肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2016，32(5)：741-744．

[14] 李琦，黃興濤，羅天友，等．中央型肺癌樹芽征的CT影像分析．中國醫(yī)學影像技術(shù)，2014，30(5)：715-718．

[15] Aksamit TR, Philley JV, Griffith DE. Nontuberculous mycobacterial (NTM) lung disease: The top ten essentials. Respir Med, 2014,108(3):417-425.

[16] Martinez S, McAdams HP, Batchu CS. The many faces of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. AJR Am J Roentgenol, 2007,189(1):177-186.

[17] Koh WJ, Lee KS, Kwon OJ, et al. Bilateral bronchiectasis and bronchiolitis at thin-section CT: Diagnostic implications in nontuberculous mycobacterial pulmonary infection. Radiology, 2005,235(1):282-288.

[18] 姚嵐，郝曉暉，唐神結(jié)，等．非結(jié)核分枝桿菌肺病144例的影像學特點分析．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：615-616．

[19] 寧峻巖，劉新忠，徐偉．非結(jié)核分枝桿菌肺病與培陽肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)對照分析．臨床放射學雜志，2015，34(9)：1406-1409．

[20] Kahkouee S, Esmi E, Moghadam A, et al. Multidrug resistant tuberculosis versus non-tuberculous mycobacterial infections: A CT-scan challenge. Braz J Infect Dis, 2013,17(2):137-142.

[21] Chu HQ, Li B, Zhao L, et al. Chest imaging comparison between non-tuberculous and tuberculosis mycobacteria in sputum acid fast bacilli smear-positive patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015,19(13):2429-2439.

[22] 官宛華，劉晉新，張烈光，等．艾滋病合并鳥-胞內(nèi)分枝桿菌感染的胸部影像表現(xiàn)．中華放射學雜志，2015，49(1)：33-36．

Assessment of bronchial and pulmonary blood supply in lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma using dual-input perfusion CT

GAOLei,YANGQing*,HUYabin,ZHANGLiang,RENJianan

(DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266071,China)

Objective To evaluate the dual blood supply of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma using dual-input perfusion CT. Methods A total of 40 patients confirmed with lung cancer pathologically underwent CT perfusion (CTP) scanning. The pulmonary flow (PF), bronchial flow (BF), perfusion index (PI, PI=PF/[PF+BF])and tumor volume, location were measured and recorded by 2 experienced radiologists. The differences in CTP parameters between lung adenocarcinomas and squamous cell carcinomas, the central lung cancers and peripheral lung cancers were analyzed. The correlation between the tumor volume and CTP parameters was analyzed. Interobserver agreements were assessed with intraclass correlation coefficient (ICC). Results The average of PF, BF and PI of all 40 cases was (54.26±21.07)ml/(min·100 ml), (64.41±22.06)ml/(min·100 ml) and (43.38±16.07)%, respectively. Tumor histology was consistent with adenocarcinomas in 23 cases and squamous cell carcinomas in 17 cases, lung adenocarcinomas showed lower PI than that of squamous cell carcinomas (t=-2.196,P=0.034). There were 17 peripheral lung cancers and 23 central lung cancers, and the PI of the peripheral lung cancers was higher than that of the central lung cancer (t=2.305,P=0.027). No statistically significant differences were found for BF and PF between two types of lung cancers and central lung cancers and the peripheral cancers (allP>0.05). Tumor volume was negatively associated with PI (r=-0.39,P=0.01). Good agreement was found between the two observers, the ICC for BF, PF and PI was 0.97, 0.93 and 0.91, respectively. Conclusion Dual-input CTP technique can be used to evaluate the differences of blood supply between different pathological types and locations of lung cancer, with PI depending both on tumor size and location.

Lung neoplasms; Tomography， X-ray computed; Perfusion imaging

姚景江(1980—)，男，湖南郴州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：胸部影像診斷。

姚景江，長沙市中心醫(yī)院放射科，410004。E-mail: 5764339@qq.com

2016-08-29

2017-01-17

R814.42; R563

A

1003-3289(2017)03-0414-05

10.13929/j.1003-3289.201607128