叢淑珍，尚詩(shī)瑤，馮占武，裴書(shū)芳，吳麗桑

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

超聲診斷伴周邊環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值

叢淑珍，尚詩(shī)瑤，馮占武*，裴書(shū)芳，吳麗桑

(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

目的 探討超聲對(duì)伴周邊環(huán)形鈣化良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)病理確診的73例伴周邊環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，分析良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)算各聲像圖特征對(duì)伴周邊環(huán)形鈣化良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能。結(jié)果 73例患者中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)58例(58/73，79.45%)，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)15例(15/73，20.55%)。良、惡性結(jié)節(jié)的平均最大徑、邊界和內(nèi)部回聲、鈣化周圍有無(wú)聲暈差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。良惡性結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的構(gòu)成比差異、鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續(xù)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。以伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)；鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續(xù)中斷診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。結(jié)論 超聲對(duì)于伴環(huán)形鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷有一定的價(jià)值，鈣化厚薄不均、連續(xù)性中斷對(duì)診斷惡性病變價(jià)值更高。

超聲檢查；甲狀腺；周邊環(huán)形鈣化

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的甲狀腺疾病，對(duì)其良惡性的判斷有助于治療方案的選擇。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確率高，是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[1]。鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)超聲征象，但伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床診斷的難點(diǎn)，本研究對(duì)此類結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲對(duì)此類結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2015年12月于我院就診、經(jīng)病理證實(shí)的伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)患者73例(73個(gè)伴環(huán)形鈣化病灶)，其中男13名，女60名，年齡26～80歲，平均(52.1±12.4)歲?；颊咝g(shù)前均接受常規(guī)超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查病灶周邊可見(jiàn)鈣化，呈環(huán)形，部分或完全包繞病灶。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Preirus彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用二維超聲觀察并記錄結(jié)節(jié)最大徑、邊界(清晰、不清)、內(nèi)部回聲(高回聲、等回聲、低回聲)以及周邊環(huán)形鈣化厚薄是否均勻、連續(xù)性以及鈣化周圍有無(wú)聲暈。

2 結(jié)果

73例患者中，良性甲狀腺結(jié)節(jié)58例(58/73，79.45%)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例、甲狀腺濾泡性腺瘤11例、橋本甲狀腺炎1例；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)15例(15/73，20.55%)，其中乳頭狀癌8例、濾泡癌6例、非霍奇金淋巴瘤1例。

2.1 結(jié)節(jié)的一般情況 良惡性結(jié)節(jié)的平均最大徑、邊界和內(nèi)部回聲差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.257、0.065、0.074)。手術(shù)病理證實(shí)的伴環(huán)形鈣化良性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織內(nèi)僅伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者34例，僅伴橋本甲狀腺炎者2例，同時(shí)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者3例，同時(shí)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及橋本甲狀腺炎者3例，同時(shí)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌者5例，同時(shí)伴橋本甲狀腺炎及甲狀腺癌者1例，不伴其他病變者10例；伴環(huán)形鈣化惡性結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織內(nèi)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例、橋本甲狀腺炎3例、甲狀腺癌3例，不伴其他病變者3例。良惡性結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，見(jiàn)表1。以伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為77.59%(45/58)、60.00%(9/15)、88.24%(45/51)、40.91%(9/22)。

2.2 鈣化的超聲特征 良惡性結(jié)節(jié)鈣化厚薄是否均勻和鈣化的連續(xù)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.003)。鈣化周圍有無(wú)聲暈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.255)。鈣化厚薄不均診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為53.33%(8/15)、87.93%(51/58)、53.33%(8/15)、87.93%(51/58)。鈣化連續(xù)性中斷診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.33%(11/15)、68.97%(40/58)、37.93%(11/29)、90.91%(40/44)。見(jiàn)表2和圖1、2。

表1 伴周邊環(huán)形鈣化的良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的一般情況

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化超聲特征邊界[例(%)]

圖1 患者男，41歲，甲狀腺乳頭狀癌 伴環(huán)形鈣化的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為鈣化厚薄不均、連續(xù)中斷 圖2 患者男，44歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴環(huán)形鈣化的良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為鈣化厚薄均勻、連續(xù)

3 討論

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查中的常見(jiàn)征象，約19.8%～32.1%的甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，且惡性結(jié)節(jié)中該比例較良性結(jié)節(jié)更高[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)中的鈣化在組織學(xué)上可分為砂礫體及營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。砂礫體是一種分層狀的呈同心圓分布的磷酸鈣結(jié)構(gòu)，沉積于濾泡上皮，與甲狀腺乳頭狀癌密切相關(guān)。而營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化形態(tài)不規(guī)則，沉積于包繞結(jié)節(jié)或排列上皮細(xì)胞的纖維間隔。周邊環(huán)形鈣化是營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化的一種，分布于甲狀腺結(jié)節(jié)周圍，通常認(rèn)為與良性甲狀腺疾病有關(guān)[4-5]。

在超聲檢查中，根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)及位置等特點(diǎn)可分為微鈣化(≤2 mm)、粗大鈣化(>2 mm)、周邊鈣化、孤立性鈣化、彌漫性鈣化5種。微鈣化作為砂礫體的超聲表現(xiàn)，被認(rèn)為是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性征象，但并未發(fā)現(xiàn)一種鈣化模式可以作為良性甲狀腺結(jié)節(jié)的特征表現(xiàn)[6]。既往周邊環(huán)形鈣化被認(rèn)為與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性甲狀腺疾病有關(guān)[7]，但有報(bào)道[5-6,8]認(rèn)為此類結(jié)節(jié)中惡性的比例也不容忽視。本研究中，伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)約20.55%(15/73)術(shù)后病理證實(shí)為惡性，與既往報(bào)道[4,8]一致。因此，難以單純將周邊環(huán)形鈣化作為診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的依據(jù)。

一些超聲特征如低回聲、微鈣化、縱/橫比大于1、邊界不清等不同程度提示為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，有助于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷[9]。本研究對(duì)伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行分析，對(duì)比良惡性結(jié)節(jié)的大小、邊界、內(nèi)部回聲，發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)?？赡苡捎谑苤苓叚h(huán)形鈣化及其聲影的影響，難以對(duì)結(jié)節(jié)的邊界及內(nèi)部回聲等特征進(jìn)行準(zhǔn)確觀察,也無(wú)法使用彈性成像進(jìn)行診斷。因此，對(duì)于伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，除對(duì)常規(guī)超聲特征的觀察，還需對(duì)鈣化的特點(diǎn)進(jìn)行觀察與分析。

Kim等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，存在周邊環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)中，伴聲暈及鈣化中斷者惡性程度較高，二者聯(lián)合診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度達(dá)93.2%，優(yōu)于常規(guī)超聲特征如內(nèi)部回聲、邊界及縱橫比等的診斷效能。Park等[11]認(rèn)為伴環(huán)形鈣化的結(jié)節(jié)中，內(nèi)部回聲較低、鈣化較厚或有中斷者惡性可能性更大。本研究中，鈣化厚薄不均、連續(xù)性中斷的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性比例更高，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值(87.93%、90.91%)，與既往研究[11-12]結(jié)果相符。提示在超聲檢查中，周邊環(huán)形鈣化厚薄均勻、連續(xù)的甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性更大。惡性結(jié)節(jié)周邊的鈣化出現(xiàn)厚薄不均、連續(xù)性中斷的現(xiàn)象，可能與腫瘤的侵犯、破壞有關(guān)，也可能由于此類結(jié)節(jié)所伴隨的周邊環(huán)形鈣化與良性結(jié)節(jié)成因不同，還需進(jìn)一步研究。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對(duì)診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(88.24%)，超聲檢查中如發(fā)現(xiàn)伴發(fā)具有典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲表現(xiàn)的病灶，則伴周邊環(huán)形鈣化結(jié)節(jié)為良性的可能性更大。

聲暈是超聲檢查中結(jié)節(jié)周邊的環(huán)形低回聲，有學(xué)者[13]認(rèn)為是結(jié)節(jié)周圍的血管及甲狀腺組織受到擠壓、炎癥反應(yīng)等形成。厚薄均勻的聲暈被認(rèn)為是良性甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，但部分學(xué)者[10,12]研究發(fā)現(xiàn)，伴周邊鈣化的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中，鈣化周圍存在聲暈的比例較良性結(jié)節(jié)更高。本研究中，良惡性結(jié)節(jié)鈣化周邊有無(wú)聲暈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)中鈣化周邊伴聲暈的比例較良性結(jié)節(jié)高(46.67% vs 31.03%)。但本研究樣本量較少，針對(duì)伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)，聲暈的意義還需進(jìn)一步探討。

本研究的不足：采用回顧性研究，選擇手術(shù)病理證實(shí)的病例，存在選擇偏倚，一定數(shù)量的環(huán)形鈣化結(jié)節(jié)未接受手術(shù)治療而未被納入研究，可能高估惡性結(jié)節(jié)的比例。有待進(jìn)一步更大樣本量的前瞻性研究，對(duì)未接受手術(shù)治療的結(jié)節(jié)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，超聲對(duì)于診斷伴周邊環(huán)形鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定的價(jià)值，鈣化厚薄均勻、連續(xù)以及伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，鈣化厚薄不均、中斷與惡性病變有關(guān)。環(huán)形鈣化不能作為診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)，針對(duì)此類結(jié)節(jié)需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

[1] 金占強(qiáng),何文,蔡文佳,等.超聲多因素Logistic回歸分析鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(5):646-650.

[2] Chen G, Zhu XQ, Zou X, et al. Retrospective analysis of thyroid nodules by clinical and pathological characteristics, and ultrasonographically detected calcification correlated to thyroid carcinoma in south China. Eur Surg Res, 2009, 42(3):137-142.

[3] Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck, 2002,24(7):651-655.

[4] Yoon DY, Lee JW, Chang SK, et al. Peripheral calcification in thyroid nodules: Ultrasonographic features and prediction of malignancy. J Ultrasound Med, 2007,26(10):1349-1355.

[5] 叢淑珍,徐輝雄,吳麗桑,等.超聲探測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的臨床意義.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(4):254-255.

[6] Kim BK, Choi YS, Kwon HJ, et al. Relationship between patterns of calcification in thyroid nodules and histopathologic findings. Endocr J, 2013,60(2):155-160.

[7] Yaturu S, Rainer L. Thyroid nodule with eggshell calcification and oncocytic thyroid cancer. Med Sci Monit, 2010,16(3):CS25-CS28.

[8] Taki S, Terahata S, Yamashita R, et al. Thyroid calcifications: Sonographic patterns and incidence of cancer. Clin Imaging, 2004, 28(5):368-371.

[9] Xie C, Cox P, Taylor N, et al. Ultrasonography of thyroid nodules: A pictorial review. Insights Imaging, 2016,7(1):77-86.

[10] Kim BM, Kim MJ, Kim EK, et al. Sonographic differentiation of thyroid nodules with eggshell calcifications. J Ultrasound Med, 2008,27(10):1425-1430.

[11] Park M, Shin JH, Han BK, et al. Sonography of thyroid nodules with peripheral calcifications. J Clin Ultrasound, 2009,37(6):324-328.

[12] Park YJ, Kim JA, Son EJ, et al. Thyroid nodules with macrocalcification: Sonographic findings predictive of malignancy. Yonsei Med J, 2014,55(2):339-344.

[13] 羅長(zhǎng)銳,李泉水,李振洲,等.甲狀腺結(jié)節(jié)聲暈對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(2):103-105.

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(粵科規(guī)財(cái)字[2015] 110號(hào))。

叢淑珍(1964—)，女，江蘇徐州人，博士，主任醫(yī)師。研究方向：小器官超聲診斷。E-mail： shzhcong@163.com

馮占武，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院超聲科，510080。E-mail： cmufzw@163.com

2016-08-30

2016-11-17

R736.1; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0390-04