鄒惠峰，沈 陽(yáng)，尤嘉熙，楊 儀*

(1．蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215153；2．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215004)

唾液腺顯像診斷干燥綜合征

鄒惠峰1，沈 陽(yáng)1，尤嘉熙2，楊 儀1*

(1．蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215153；2．蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215004)

目的 探討唾液腺顯像診斷干燥綜合征的價(jià)值。方法 回顧性分析44例臨床懷疑干燥綜合征(SS)患者的唾液腺顯像資料，在雙側(cè)腮腺、頜下腺勾畫(huà)ROI獲得時(shí)間-放射性曲線(xiàn)(TAC)，對(duì)曲線(xiàn)進(jìn)行定量分析獲得唾液腺攝取指數(shù)(UI)和排泌分?jǐn)?shù)(EF)，分析UI和EF與唾液腺顯像定性分級(jí)診斷結(jié)果的相關(guān)性，并比較其診斷SS的效能。結(jié)果 與非SS患者相比較，SS患者唾液腺UI和EF均明顯減低(P均<0.05)。定性診斷評(píng)價(jià)唾液腺功能受損程度分為0～3級(jí)，雙側(cè)頜下腺、腮腺UI與定性診斷分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P均<0.001)；除右側(cè)頜下腺EF與唾液腺顯像定性分級(jí)呈負(fù)相關(guān)外(r=-0.312，P=0.039)，其余腺體EF與定性診斷分級(jí)無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)。UI的綜合診斷效能均高于定性診斷，但是其ROC曲線(xiàn)下面積與定性診斷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 唾液腺顯像定量分析可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)唾液腺功能，對(duì)診斷SS具有重要價(jià)值。

唾液腺顯像；定量分析；干燥綜合征

唾液腺小葉細(xì)胞可從血液中特異性攝取和分泌99TcmO4-。經(jīng)靜脈注射的99TcmO4-可隨血流到達(dá)唾液腺，被小葉細(xì)胞攝取并積聚于腺體內(nèi)，并在酸性物質(zhì)的刺激下經(jīng)唾液腺導(dǎo)管分泌到口腔。在體外對(duì)唾液腺進(jìn)行顯像，可了解唾液腺位置、大小、形態(tài)和功能情況，對(duì)診斷唾液腺的急慢性炎癥、占位性病變和各種原因?qū)е碌南俟茏枞染哂兄匾獌r(jià)值，尤其在干燥綜合征(Sj?gren's syndrome, SS)診斷方面的應(yīng)用最為廣泛[1-2]。為能量化分析唾液腺功能，國(guó)內(nèi)外學(xué)者建立了一系列的唾液腺動(dòng)態(tài)顯像方法和定量參數(shù)指標(biāo)，但尚未形成統(tǒng)一的定量分析標(biāo)準(zhǔn)。本研究探討一種新的唾液腺顯像定量分析方法，并評(píng)價(jià)其診斷SS的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2016年6月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科接受診治并懷疑為SS的患者44例，男7例，女37例，年齡32～78歲，平均(57.3±12.4)歲。患者均在1周內(nèi)先后接受唾液腺動(dòng)態(tài)顯像、抗SSA/SSB抗體和/或唇腺活檢，并根據(jù)患者的臨床癥狀接受自身抗體檢測(cè)及影像學(xué)檢查。參照2002年SS國(guó)際分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)，最終27例確診為SS，17例為非SS。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Symbia T6雙探頭SPECT儀，配低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰140 KeV，窗寬20%，采集矩陣128×128，放大倍數(shù)20。患者仰臥于檢查床，前位探頭盡量靠近患者頭頸部。靜脈“彈丸”式注射99TcmO4-(上海欣科公司)185～370 MBq，以1幀/15秒的速度動(dòng)態(tài)顯像40 min，顯像至30 min時(shí)，囑患者保持體位靜止含服維生素C 400 mg，刺激唾液分泌。

1.3 定性分析 利用圖像疊加技術(shù)將服用維生素C前后5 min的圖像進(jìn)行疊加(25～30 min和35～40 min)，獲得2幀反映唾液腺攝取和分泌功能的圖像。在未知患者臨床資料的情況下，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片，根據(jù)腮腺、頜下腺的顯影清晰程度，對(duì)比維生素C刺激后腺體內(nèi)的放射性消退和口腔內(nèi)放射性集聚情況，將唾液腺的功能分為4級(jí)：0級(jí)，正常，兩側(cè)腮腺、頜下腺顯影清晰，對(duì)比度良好，左右基本對(duì)稱(chēng)，維生素C刺激后所有腺體內(nèi)放射性迅速減低，而口腔內(nèi)放射性短期內(nèi)明顯增加(圖1A)；1級(jí)，輕度受損，腮腺、頜下腺攝取放射性減少，顯影欠清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性減少，口腔內(nèi)放射性增加(圖1B)；2級(jí)，中度受損，兩側(cè)腮腺、頜下腺攝取放射性明顯減少，顯影不清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性輕度減少或不減少，口腔內(nèi)放射性輕度增加(圖1C)；3級(jí)，重度受損，腮腺、頜下腺攝取低下，幾乎不顯影，周?chē)浗M織本底高，維生素C刺激腺體內(nèi)放射性變化不明顯，口腔內(nèi)無(wú)放射性出現(xiàn)(圖1D)。

1.4 定量分析 選擇動(dòng)態(tài)唾液腺顯像中最清晰的3～5幀圖像進(jìn)行重疊，勾畫(huà)兩側(cè)腮腺、頜下腺和額部ROI，以額部ROI為本底，以計(jì)數(shù)率(cps)為單位，獲得兩側(cè)腮腺、頜下腺減去本底后的時(shí)間-放射性曲線(xiàn)(time-activity curve, TAC)。對(duì)注射放射性藥物后2 min達(dá)攝取高峰時(shí)或攝入維生素C之前30 min時(shí)的曲線(xiàn)進(jìn)行直線(xiàn)回歸，直線(xiàn)斜率作為攝取指數(shù)(UI；cps/min)，反映唾液腺的攝取功能(圖2)。計(jì)算排泌分?jǐn)?shù)(excretion fraction, EF)，即維生素C刺激前后唾液腺放射性計(jì)數(shù)率差/維生素C刺激前唾液腺計(jì)數(shù)率×100%，反映唾液腺的分泌功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0和MedCalc 15.1統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以M(P25,P75)表示。SS患者與非SS患者間定量參數(shù)的比較采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)；定性診斷分級(jí)與定量參數(shù)的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；以ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)定性診斷與定量分析的診斷效能，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(area under curve, AUC)，以約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)確定各定量參數(shù)的最佳臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 唾液腺顯像定性診斷分級(jí) A.0級(jí)； B.1級(jí)； C.2級(jí)； D.3級(jí)

2 結(jié)果

2.1 定性診斷結(jié)果 44例接受唾液腺顯像的患者中，0級(jí)13例、1級(jí)7例、2級(jí)9例、3級(jí)15例，不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷SS的效能見(jiàn)表1。以唾液腺功能≥1級(jí)診斷SS的靈敏度為88.89%，特異度為58.82%；以≥3級(jí)診斷SS的靈敏度為55.56%，特異度為100%。

2.2 定量參數(shù)與定性診斷分級(jí)的相關(guān)性分析 雙側(cè)頜下腺、腮腺UI隨唾液腺顯像定性診斷分級(jí)的增高而減小，均呈負(fù)相關(guān)(P均<0.001)；除右頜下腺EF與唾液腺顯像定性分級(jí)呈負(fù)相關(guān)外(r=-0.312，P=0.039)，其他部位EF與定性診斷分級(jí)無(wú)相關(guān)性(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)診斷SS的效能(n=44)

表2 定量參數(shù)與定性診斷分級(jí)的相關(guān)性分析(n=44)

表3 定量參數(shù)在SS患者與非SS患者間的比較和診斷效能

圖2 非SS患者唾液腺TAC曲線(xiàn)及攝取指數(shù)的獲取 A.右側(cè)腮腺TAC(綠色)和本底曲線(xiàn)(紅色)； B.對(duì)注射放射性藥物后2 min達(dá)攝取高峰的唾液腺TAC行直線(xiàn)回歸，直線(xiàn)斜率作為UI

2.3 定量分析的診斷效能 與非SS患者相比較，SS患者唾液腺UI和EF均明顯減低(P均<0.05)。繪制ROC曲線(xiàn)(圖3)，頜下腺、腮腺UI的AUC均>0.8，高于EF和定性診斷的AUC，但各AUC間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表3、圖3。

圖3 唾液腺顯像定量指標(biāo)診斷SS的ROC曲線(xiàn)

3 討論

唾液腺動(dòng)態(tài)顯像通過(guò)顯示注射放射性藥物后唾液腺的血流、攝取和酸性物質(zhì)介入試驗(yàn)后的唾液分泌情況反映唾液腺的功能，是診斷SS的重要參考指標(biāo)。在動(dòng)態(tài)顯像的基礎(chǔ)上獲得的TAC曲線(xiàn)可進(jìn)一步對(duì)唾液腺的功能進(jìn)行定量或半定量分析，獲得多個(gè)反映唾液腺攝取和分泌功能的參數(shù)，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率。

半定量唾液腺顯像分析方法通常采用10～20 min或唾液腺攝取高峰時(shí)，各腺體靜態(tài)圖像ROI放射性計(jì)數(shù)與本底R(shí)OI或甲狀腺ROI的放射性計(jì)數(shù)相對(duì)比值[3-7]，其僅為視覺(jué)閱片的延伸，而非從動(dòng)態(tài)的系列圖像中獲取反映唾液腺功能的相關(guān)參數(shù)。同時(shí)，由于99TcmO4-非唾液腺的特異性顯像劑，無(wú)論是唾液腺攝取的量還是本底放射性水平，均受甲狀腺、胃黏膜等非唾液腺組織功能的影響，因此半定量分析難以準(zhǔn)確地反映唾液腺功能。Kim等[7]對(duì)半定量分析和定性診斷進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示定性診斷的效能高于半定量分析。

譚海波等[8]對(duì)正常人腮腺功能的研究，發(fā)現(xiàn)唾液腺對(duì)放射性的攝取和分泌分為脈管期(血流灌注期)、攝取期和排空期(分泌期),其中攝取期呈現(xiàn)相對(duì)固定的攝取速度，TAC緩慢上升，到達(dá)攝取高峰期幾乎成一條直線(xiàn)。Loutfi等[9]對(duì)0～240 s TAC曲線(xiàn)進(jìn)行直線(xiàn)擬合，將獲得的斜率作為反映唾液腺攝取功能的攝取率，由于該時(shí)間段既包括唾液腺的血流灌注期，又包括部分?jǐn)z取期，難以真正反映唾液腺的攝取功能。Afzelius等[10]采用注射放射性藥物后1～50 min的TAC進(jìn)行直線(xiàn)回歸獲得的斜率作為UI。由于攝取高峰時(shí)間存在較大的變異，從15 min到40 min不等，甚至更長(zhǎng)，因此統(tǒng)一采用固定時(shí)間段進(jìn)行直線(xiàn)回歸，可能低估唾液腺的UI,且過(guò)長(zhǎng)的研究時(shí)間會(huì)增加檢查的難度。本研究選取注射放射性藥物后2 min到達(dá)攝取高峰或攝入維生素C之前的攝取期TAC曲線(xiàn)進(jìn)行直線(xiàn)回歸，以直線(xiàn)斜率作為反映唾液腺攝取功能的動(dòng)態(tài)變化參數(shù)UI，兼顧了唾液腺在攝取期的攝取速度和攝取量。而在關(guān)于唾液腺的分泌功能參數(shù)測(cè)定方面，本研究方法與既往研究[4，8,11]報(bào)道基本一致，均采用酸刺激前后唾液腺放射性減少的百分比反映唾液腺的分泌功能。本研究發(fā)現(xiàn)SS患者的UI和EF均明顯低于非SS患者，提示SS炎癥破壞唾液腺細(xì)胞和導(dǎo)管，從而導(dǎo)致唾液腺攝取功能和排泌功能的受損。UI隨著唾液腺受損程度的增加而降低，UI與定性診斷分級(jí)具有顯著的相關(guān)性，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)唾液腺的受損程度。而除右頜下腺的EF與定性分級(jí)呈負(fù)相關(guān)外，其他部位EF與定性診斷分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性，提示唾液腺的分泌功能受損與唾液腺攝取功能受損可能并不一致，EF的改變除反映唾液腺攝取功能異常外，還與唾液腺導(dǎo)管的通暢性有關(guān)系，因此通過(guò)EF不能對(duì)唾液腺受損程度進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，在診斷SS時(shí)以唾液腺功能1級(jí)以上受損為標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度高，但特異度低，與既往研究[7,12-13]報(bào)道基本一致。在對(duì)定性診斷和定量分析診斷效能的比較中，雖然UI的綜合診斷效能均高于定性診斷,但其AUC與定性診斷相比并無(wú)顯著差異，可能與本研究的樣本數(shù)較少有關(guān)。

唾液腺定量分析的優(yōu)勢(shì)是對(duì)獲得圖像數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行客觀地分析，減少不同閱片者對(duì)圖像判讀的差異，定性診斷與定量分析互相補(bǔ)充，有利于提高唾液腺顯像對(duì)唾液腺功能評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。今后將擴(kuò)大該方法在臨床的應(yīng)用，優(yōu)化最佳界值，開(kāi)發(fā)軟件自動(dòng)進(jìn)行TAC曲線(xiàn)分析，提高定量分析的可操作性。

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鄒惠峰(1977—)，男，江蘇蘇州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：影像核醫(yī)學(xué)。E-mail: zouhuifeng77@126.com

楊儀，蘇州科技城醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，215153。E-mail: yaungyi@163.com

2016-09-14

2016-12-05

R445.5; R593.2

A

1003-3289(2017)03-0399-05