殷德濤，韓飏，張亞原，李紅強(qiáng)，王勇飛，柳楨，萇群剛

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，河南 鄭州 450052）

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）是其中最常見的病理類型，占所有甲狀腺癌的85%以上[1-2]。其惡性程度較低，預(yù)后較好，但長(zhǎng)期病死率仍高達(dá)10%[3]，這與甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有著緊密的聯(lián)系。PTC主要的轉(zhuǎn)移途徑有3種：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的局部外侵以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PTC中尤為常見。有研究[4]表明大約有1/3的甲狀腺癌患者在病程初期即存在可檢測(cè)的淋巴結(jié)受累，而術(shù)前未檢測(cè)到淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)存在微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的患者更為常見。PTC常表現(xiàn)為多灶性，且病灶可位于單側(cè)或雙側(cè)腺體內(nèi)。有研究[5]認(rèn)為多灶性PTC是由腫瘤的腺內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的，另有研究[6]顯示多發(fā)癌灶是多克隆起源。PTC一般以手術(shù)治療為主[7]，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式可以降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，因此對(duì)于多灶性PTC的手術(shù)方式的選擇較為重要。本文通過(guò)回顧性分析323例甲狀腺癌患者資料，研究其中148例多灶性PTC與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，探討其手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2016年6月—2016年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科行首次甲狀腺手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為PTC的患者共323例。所有患者均為術(shù)前彩超可疑甲狀腺癌，術(shù)前穿刺或術(shù)中快速冷凍病理提示為PTC，術(shù)后常規(guī)石蠟切片確診為PTC。多灶性PTC定義為單側(cè)或雙側(cè)腺體內(nèi)存在2個(gè)或2個(gè)以上癌灶者。在本組病例中，多灶性PTC共148例。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均由同一治療組醫(yī)師行甲狀腺全切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前彩超報(bào)告有可疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大者行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中注意解剖保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，并仔細(xì)結(jié)扎止血[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

所收集323例甲狀腺癌患者中，男90例（27.9%），女233例（72.1%）；年齡11～75歲，平均年齡44.9歲；腫瘤大小（最大徑）平均為1.02 cm；單灶性甲狀腺癌共175例（54.2%），多灶性甲狀腺癌共148例（45.8%），其中115例（77.7%）為雙側(cè)多灶，另33例（22.3%）為單側(cè)多灶。多灶組中99例（66.9%）癌灶數(shù)為2，49例（33.1%）癌灶數(shù)為3灶及以上。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性者170例（52.6%），腺外浸潤(rùn)55例（17.0%），頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性48例（14.9%）。

2.2 多灶性PTC與單灶性PTC臨床病理資料比較

對(duì)比148例多灶性PTC患者（多灶PTC組）與175例單灶性PTC患者（單灶PTC組），發(fā)現(xiàn)兩組年齡、性別、及最大癌灶直徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但多灶PTC組較單灶PTC組更易發(fā)生中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺外浸潤(rùn)（均P＜0.05）（表1）。

表1 多灶性PTC與單灶性PTC臨床病理特征比較Table1 Comparison of the clinicaopathologic features between multifocaland unifocalPTC

2.3 多灶性PTC不同癌灶數(shù)量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

148例多灶性PTC中，癌灶數(shù)量為2的患者共99例，癌灶數(shù)量大于2的患者49例，對(duì)癌灶數(shù)等于2與癌灶數(shù)為3個(gè)或以上的病例作進(jìn)一步比較，發(fā)現(xiàn)隨著癌灶數(shù)的增加，中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加，且更易發(fā)生腺外浸潤(rùn)（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同癌灶數(shù)量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Table2 Relationship between tumor number and lymph node metastasis

2.4 多灶性PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素分析

對(duì)多灶性PTC的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，最大癌灶直徑（P=0.005）與癌灶數(shù)量的增加（P=0.006）均為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立相關(guān)因素，而年齡的增長(zhǎng)與性別則與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯關(guān)系（均P＞0.05）（表3）。

表3 多灶性PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析Table 3 Analysis of the risk factors forcentral neck metastasis of multifocal PTC

3 討 論

多灶性是PTC的特點(diǎn)之一[9]，與其轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系，是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)多灶性PTC的分析，發(fā)現(xiàn)多灶組頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較單灶組增高，腺外浸潤(rùn)發(fā)生也高于單灶組。進(jìn)一步對(duì)多灶組中癌灶數(shù)量進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)隨著癌灶的增加，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及腺外浸潤(rùn)的發(fā)生率也進(jìn)一步增加。該結(jié)果提示多灶性PTC具有更強(qiáng)的侵襲性，癌灶數(shù)量越多，惡性程度越高。這與很多學(xué)者[10-12]的看法一致，多灶性癌更容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。

本研究又對(duì)多灶性PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)癌灶的最大直徑的增大與數(shù)量的增加均增加了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于癌灶數(shù)較多的甲狀腺癌患者，即使術(shù)前彩超未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有可疑腫大淋巴結(jié)，仍不能排除其中有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能。有研究[13-15]顯示，約有30%～60%的頸淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者存在隱匿的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。因此，多灶性PTC的診斷和手術(shù)方式選擇很重要。

多發(fā)癌灶的診斷大多可經(jīng)術(shù)前彩超及術(shù)中快速病理來(lái)明確。至于手術(shù)方式的選擇，多數(shù)專家均推薦行甲狀腺全切除或近全切除，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)二次手術(shù)，也為術(shù)后的放射性碘治療提供基礎(chǔ)，且更利于患者進(jìn)行隨訪[16-18]。而是否加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是近年來(lái)探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。2015年ATA指南[19]明確指出對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有明確轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)在全甲狀腺切除的基礎(chǔ)上加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但臨床上頸淋巴結(jié)陰性的患者也較為普遍。對(duì)于這些CN0期的患者，反對(duì)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的學(xué)者[20]認(rèn)為甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括喉返神經(jīng)損傷、及低鈣血癥。并且手術(shù)范圍越大，出現(xiàn)低鈣血癥的幾率就越高[21]。但有研究[22]表明在甲狀腺全切除的基礎(chǔ)上行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)僅增加了暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生，而永久性低鈣血癥及喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低。納米碳在臨床中的廣泛應(yīng)用也能顯著降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，提高了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的精確度[23]。因此更多的學(xué)者[17,24]通過(guò)對(duì)多灶性PTC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究，認(rèn)為所有癌灶直徑較大或癌灶數(shù)量較多者，除需行甲狀腺全切除外，還應(yīng)預(yù)防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，從而有效地降低多灶性甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免再次手術(shù)。并且預(yù)防性的清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)能更準(zhǔn)確的對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行TNM分期，便于制定進(jìn)一步的治療方案，利于隨訪[25]。因此，對(duì)于PTC的患者，應(yīng)注意術(shù)前彩超中可疑惡性結(jié)節(jié)的數(shù)量，術(shù)中應(yīng)注意快速冷凍病理所證實(shí)的癌灶個(gè)數(shù)，對(duì)于明確的多灶性PTC行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前彩超提示頸側(cè)區(qū)有可疑腫大淋巴結(jié)者，建議加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)常規(guī)病理結(jié)果，行TSH抑制治療或放射性碘131治療。

綜上，多灶性PTC具有更強(qiáng)的侵襲性，更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺外浸潤(rùn)。因而對(duì)于多灶性甲狀腺癌的手術(shù)治療，我們建議行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)前彩超顯示頸側(cè)區(qū)有可疑腫大淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)加行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)常規(guī)病理結(jié)果行放射性碘131治療及TSH抑制治療并定期復(fù)查以期預(yù)防復(fù)發(fā)。

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