苗 強(qiáng),李立新,唐江濤,朱 帥,王偉青,都向陽(yáng),李貴星

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

膿毒血癥患者高敏肌鈣蛋白T水平及預(yù)后判斷的價(jià)值研究

苗 強(qiáng),李立新,唐江濤,朱 帥,王偉青,都向陽(yáng),李貴星*

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

目的 探討膿毒血癥患者高敏心肌肌鈣蛋白T水平及預(yù)后判斷的價(jià)值。方法 選取我院2014年1月至2014年12月膿毒血癥住院患者156例為研究對(duì)象，選取同期健康體檢者323例為健康對(duì)照，統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、住院天數(shù)，檢測(cè)患者入院時(shí)(day0)及第5天(day5)降鈣素原(PCT)和高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平，健康對(duì)照組僅檢測(cè)納入時(shí)PCT和hs-cTnT水平。研究對(duì)象按入院時(shí)和第5天PCT的變化分為PCT升高組(29例)和PCT降低組(127例)，比較患者年齡、性別及不同時(shí)間點(diǎn)hs-cTnT水平和PCT水平。結(jié)果 膿毒血癥患者h(yuǎn)s-cTnT水平為28.3(12.9,86.2)ng/L高于健康對(duì)照人群3.0(3.0,3.8)ng/L(P<0.05)；膿毒血癥患者入院時(shí)PCT水平為5.24(2.93,19.35)ng/ml，hs-cTnT水平為28.25(12.92,83.55)ng/L，兩者相關(guān)性為r=0.332(P<0.05)，第5天PCT水平為1.34(0.56,4.69)ng/ml，hs-cTnT水平為22.60(11.15,56.35)ng/L，兩者相關(guān)性為r=0.439(P<0.05)；PCT升高組第5天hs-cTnT水平為60.7(26.8,187.4)ng/L，明顯高于入院時(shí)hs-cTnT水平27.5(11.8,123.4)ng/L(P<0.05)，PCT降低組第5天hs-cTnT水平為18.7(8.9,43.2)ng/L低于入院時(shí)hs-cTnT水平29.0(13.0,83.4)ng/L(P<0.05)；PCT升高組病情惡化率達(dá)72.4%，高于PCT降低組34.6%(P<0.05)。結(jié)論 膿毒血癥對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷，膿毒血癥嚴(yán)重程度和心肌細(xì)胞損傷程度密切相關(guān)，hs-cTnT水平對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

膿毒血癥；膿毒癥心肌功能障礙；降鈣素原；高敏肌鈣蛋白T

(ChinJLabDiagn,2017,21:0438)

膿毒血癥(Sepsis)是以感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，其發(fā)病率和死亡率很高，已成為危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。膿毒血癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，易引起多種并發(fā)癥，心肌損傷為常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，其發(fā)生率在膿毒血癥休克和嚴(yán)重膿毒血癥可達(dá)50%[2,3]。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)是一種炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，臨床已有研究[4]表明其可以作為膿毒血癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)；高敏心肌肌鈣蛋白T(High Sensitivity cardiac Troponin T,hs-cTnT ))作為第五代心肌損傷的標(biāo)志物，具有高度的心臟特異性[5]。本文主要通過(guò)觀察膿毒血癥患者高敏心肌肌鈣蛋白T的水平及其動(dòng)態(tài)變化，分析hs-cTnT與PCT的相關(guān)性，研究hs-cTnT在膿毒血癥患者預(yù)后判斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2014年1月至2014年12月發(fā)生膿毒血癥的住院患者307例為研究對(duì)象，排除入院前7天內(nèi)有引起心肌損傷標(biāo)志物升高(急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、心胸外科手術(shù)、胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律、肝腎功能不全、腫瘤或自身免疫性疾病)的患者129例，同時(shí)排除年齡小于16歲的患者22例，最終共納入156例。其中男性97例，女性59例，年齡 22-84歲，平均年齡(61.21±17.96)歲，均符合2001年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病協(xié)會(huì)(ACCP/SCCM)制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)選取我院同期健康體檢者323例作為對(duì)照，其中男性184例，女性139例，年齡21-78歲，平均年齡(59.7±18.6)歲。

1.2 研究方法

當(dāng)住院患者符合膿毒血癥的診斷時(shí)，24 h內(nèi)(day0)采集患者血標(biāo)本，5天后(day5)再次采集患者血標(biāo)本，健康對(duì)照組僅采集一次血標(biāo)本，血樣在-20℃條件下保存。記錄患者的住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況。采用瑞士Roche公司601全自動(dòng)生化分析儀及hs-cTnT試劑和校準(zhǔn)品檢測(cè)hs-cTnT，該方法線性范圍為3-10 000 ng/L。采用Roche公司E170電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑和校準(zhǔn)品檢測(cè)PCT，此方法線性范圍為0.01-100 ng/ml。膿毒血癥患者按照PCT水平的四分位數(shù)將其分組,觀察比較不同PCT組對(duì)應(yīng)hs-cTnT的水平；另外按照5天后PCT測(cè)定值的變化分為PCT升高組和PCT降低組，分別觀察兩組患者h(yuǎn)s-cTnT水平的變化情況及臨床預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析，正態(tài)或近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x—±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒血癥組與健康對(duì)照組基本資料及納入時(shí)(day0)hs-cTnT的分析(表1) 結(jié)果顯示：膿毒血癥患者h(yuǎn)s-cTnT的水平明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者年齡和性別比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

表1 膿毒血癥組與健康對(duì)照組一般資料的比較

2.2 高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)與降鈣素原(PCT)的相關(guān)性分析(表2) 結(jié)果顯示：患者納入時(shí)(day0)hs-cTnT的濃度與PCT的水平呈正相關(guān)(r=0.332,P<0.05)，第5天(day5)血清hs-cTnT的水平與相應(yīng)時(shí)間患者PCT濃度也呈正相關(guān)(r=0.439,P<0.05)。

表2 高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)與降鈣素原(PCT)的相關(guān)性

2.3 膿毒血癥患者不同PCT水平組間hs-cTnT的比較(圖1) 由圖可知各組hs-cTnT水平均高于正常參考人群99%分位數(shù)，不同PCT水平組間hs-cTnT的濃度不同，隨著PCT水平的增高h(yuǎn)s-cTnT的濃度相應(yīng)的增高；當(dāng)PCT≥68 ng/ml時(shí)hs-cTnT的濃度明顯高于其他各亞組(P<0.05)。

2.4 動(dòng)態(tài)觀察PCT水平升高組與降低組hs-cTnT的變化(表3) 結(jié)果顯示:5天后PCT水平降低的膿毒血癥患者，其相應(yīng)的hs-cTnT的值降低，與納入時(shí)相比差異具有顯著性(P=0.002)；PCT升高組：hs-cTnT水平也表現(xiàn)為升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。

PCT≥68 ng/L VS others,P=0.003,0.005.0.000

2.5 PCT升高組與降低組臨床預(yù)后的比較 以患者最終出院結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，好轉(zhuǎn)出院和完全康復(fù)出院為好轉(zhuǎn)，病人死亡或病情惡化自動(dòng)出院為惡化，PCT升高組和PCT降低組患者最終結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示：PCT升高組病情惡化率為72.4%，明顯高于PCT降低組34.6%(P<0.05)。

3 討論

心肌肌鈣蛋白是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由3個(gè)亞基組成：肌鈣蛋白C(cTnC)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)。cTnI和cTnT對(duì)心肌損傷有較高的敏感性和特異性，能很好的反映心肌損傷。高敏肌鈣蛋白T是相對(duì)于肌鈣蛋白而言，其檢測(cè)的靈敏度可達(dá)3 ng/L，能實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟輕微損傷的早期檢測(cè)，在臨床應(yīng)用中具有極高的診斷和預(yù)后價(jià)值[5,6]，近年來(lái)膿毒血癥患者存在的心肌損傷正引起危重病學(xué)領(lǐng)域的極大關(guān)注。本次研究中我們發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者h(yuǎn)s-cTnT的水平明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明膿毒血癥患者普遍存在一定程度的心肌損傷。目前膿毒癥心肌損傷的具體機(jī)制尚不清楚，可能的原因有：細(xì)胞因子等大量炎性介質(zhì)和活性氧自由基的釋放直接對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷；細(xì)菌感染時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用；此外膿毒癥時(shí)往往發(fā)生微循環(huán)障礙，微循環(huán)障礙可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血和再灌注損傷[7,8]。

表3 PCT水平升高組與降低組hs-cTnT動(dòng)態(tài)變化的比較

表4 PCT升高組與降低組臨床預(yù)后比較

降鈣素原(PCT)是炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物，在區(qū)分細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染方面具有重要意義，是判斷膿毒血癥和非膿毒血癥的敏感指標(biāo)，目前廣泛作為膿毒血癥嚴(yán)重程度的判斷以及治療的監(jiān)測(cè)[4]。在本研究中我們分析膿毒血癥患者h(yuǎn)s-cTnT水平與PCT的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者第0天和5天的hs-cTnT水平與PCT均表現(xiàn)為正相關(guān)(r=0.332,0.439,P<0.05)，表明hs-cTnT水平和膿毒血癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)。進(jìn)一步對(duì)不同PCT水平各亞組hs-cTnT分析，發(fā)現(xiàn)不同PCT水平組間hs-cTnT的濃度不同，且隨著PCT水平的增高h(yuǎn)s-cTnT的濃度也增高(見(jiàn)圖1)，當(dāng)PCT≥68 ng/ml時(shí)hs-cTnT的濃度明顯高于其他各亞組(P<0.05)，表明膿毒血癥越重，其對(duì)心臟的損傷也越重。通過(guò)PCT降低組和升高組第0天與5天hs-cTnT的動(dòng)態(tài)觀察分析，發(fā)現(xiàn)PCT升高組第5天hs-cTnT水平為60.7(26.8,187.4)ng/L明顯高于入院時(shí)hs-cTnT水平27.5(11.8,123.4)ng/L(P<0.05)，PCT降低組第5天hs-cTnT水平為18.7(8.9,43.2)ng/L低于入院時(shí)hs-cTnT水平29.0(13.0,83.4)ng/L(P<0.05)，研究結(jié)果表明hs-cTnT水平可用于反映膿毒血癥患者心肌損傷的程度和病情的進(jìn)展。

先前有研究報(bào)道[9]膿毒血癥患者h(yuǎn)s-cTnT水平與其預(yù)后不良指標(biāo)具有相關(guān)性，但是不能預(yù)測(cè)住院死亡率，Landesberg等研究[10]表明嚴(yán)重膿毒血癥與膿毒性休克患者h(yuǎn)s-cTnT水平與患者死亡率密切相關(guān)。本研究中我們進(jìn)一步分析PCT升高組與降低組臨床預(yù)后，發(fā)現(xiàn)PCT升高組病情惡化率高達(dá)72.4%，明顯高于PCT降低組34.6%(P<0.05)，結(jié)合兩組患者h(yuǎn)s-cTnT動(dòng)態(tài)分析結(jié)果，表明hs-cTnT水平對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后評(píng)估具有指導(dǎo)意義，但其具體的cut-off值需要更多的臨床研究來(lái)確定。

綜上所述，膿毒血癥患者并發(fā)心肌細(xì)胞損傷，心肌損傷程度和膿毒血癥程度密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)hs-cTnT有助于臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在心肌損傷及程度，并盡早采取適當(dāng)治療措施，避免心肌損傷進(jìn)一步惡化。 Hs-cTnT水平能反映膿毒血癥患者的病情進(jìn)展和不良預(yù)后。

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The value of high-sensitivity troponin T levels and prognosis in sepsis

MIAOQiang,LILi-xin,TANGJiang-tao,etal.

(DepartmentofMedicalLaboratory,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the levels and changes of high-sensitivity troponin T in patient with sepsis,and its prognosis value.Methods Selecting 156 inpatients with sepsis enrolled in our hospital from January 2014 to December 2014 as subjects and 323 healthy subjects within the same period,we then recorded the patient's age,sex,length of stay，detecting the levels of procalcitonin(PCT) and high-sensitivity troponin T(hs-cTnT) of patients on admission day (day0) and the 5th day (day5) respectively and of healthy control group only on including.Patients were divided into PCT elevated group (29 cases) and PCT lower group (127 cases) according to changes of the measured levels of PCT on the 5th day.Comparing the patient's age,sex,the levels of hs-cTnT and PCT at different time points.Results The median level of hs-cTnT in sepsis patients was 28.3(12.9,86.2)ng/L,higher than the 3.0(3.0,3.8)ng/L in healthy control subjects (P <0.05) ，while the median levels of PCT and hs-cTnT were 5.24(2.93,19.35)ng/ml and 28.25(12.92,83.55)ng/L respectively on admission day with the correlation index beingr=0.332(P<0.05).Accordingly,on the 5thday the median levels of PCT and hs-cTnT were 1.34(0.56,4.69) ng/ ml and 22.60(11.15,56.35)ng/L respectively with the correlation index being r=0.439(P<0.05).In PCT elevated group the median level of hs-cTnT on the 5thday was 60.7 (26.8,187.4) ng / L,significantly higher than the 27.5 (11.8,123.4) ng / L on admission day (P<0.05),while in PCT lower group the median level of hs-cTnT on the 5th day was 18.7(8.9,43.2)ng/L,lower than the 29.0(13.0,83.4)ng/L on admission day (P<0.05).The deterioration rate in PCT elevated group was as high as 72.4 percent,significantly higher than 34.6 percent in PCT lower group (P<0.05).Conclusion As patients with sepsis often suffer from myocardial cells injury,the degrees of myocardial cells injury were closely related to the severity of sepsis.The levels of hs-cTnT were of more significance for the patient's prognosis.

Sepsis;Sepsis myocardial dysfunction;Procalcitonin;high-sensitivity troponin T

四川省科技廳支撐計(jì)劃(2016SZ0044)

1007-4287(2017)03-0438-04

R631

A

2016-08-22)

*通訊作者