何文江　黃小順　劉傳芳

【摘要】 目的：研究微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)對(duì)完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床療效。方法：選擇2014年4月-2015年11月來(lái)本院就診的完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共48例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將48例患者分為觀察組（微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)）和對(duì)照組（鎖骨鉤鋼板技術(shù)），每組24例。比較兩組患者術(shù)中切口長(zhǎng)度、出血量、恢復(fù)工作時(shí)間、肩部肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、復(fù)位丟失情況及隨訪出院后Constant評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口長(zhǎng)度（4.12±0.54）cm、平均恢復(fù)工作時(shí)間（15.43±6.43）min、外展上舉度（136.49±12.43）°、前屈上舉度（142.52±9.59）°、復(fù)位丟失（0.96±0.18）mm及Constant評(píng)分（85.45±8.32）分，對(duì)照組以上各指標(biāo)分別為（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min、（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm、（76.65±7.87）分，兩組相應(yīng)指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)對(duì)完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者具有較好的臨床結(jié)局，且術(shù)中切口長(zhǎng)度、出血量、恢復(fù)工作時(shí)間、肩部活動(dòng)度、復(fù)位丟失及隨訪后Constant評(píng)分情況均較有優(yōu)勢(shì)，利于患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)雙切口； 雙帶袢鋼板； 鎖骨鉤鋼板； 完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【Abstract】 Objective：To study the efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation.Method：48 cases with complete acromioclavicular joint dislocation were selected admitted to our hospital from April 2014 to November 2015.According to the random number table method，they were divided into control group （clavicular hook plate） and observation group （two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa plate fixation），24 cases in each group.The incision length，blood loss during operation，recovery time，shoulder activity degree，loss of reduction，Constant scores after discharge were compared between the two groups.Result：In observation group the blood loss was （63.91±7.65）mL，incision length was （4.12±0.54）mm，recovery time was（15.43±6.43）min，lift on outreach degrees was（136.49±12.43）°，lift on forward bends degrees was（142.52±9.59）°，loss of reduction was（0.96±0.18）mm，Constant scores was（85.45±8.32）score，in control group corresponding index were respectively （97.67±9.08）mL，（7.43±0.43）mm，（17.65±9.87）min，（96.23±8.65）°，（92.45±8.65）°，（1.23±0.34）mm，（76.65±7.87）score，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：It has good efficacy of two-incision minimally invasive combined with double steel plate with ansa in the treatment of complete acromioclavicular joint dislocation，all of the above indicators are better，can conducive to rapid recovery of patients.

【Key words】 Two-incision minimally invasive technique； Double steel plate with ansa； Clavicular hook plate； Complete acromioclavicular joint dislocation

First-authors address：Meizhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.006

微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板（Endobutton）固定技術(shù)由膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建紐扣鋼板改良，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1-2]。本研究擬采用微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)與鎖骨鉤鋼板手術(shù)相比較，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究試驗(yàn)對(duì)象來(lái)自2014年

4月-2015年11月期間在梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院患者，共48例。所有患者均符合完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：Tossy Ⅲ型，患者及家屬同意手術(shù)并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨骨折，無(wú)軟組織覆蓋的開放性脫位，喙突狹窄變異，喙突骨折，活動(dòng)性感染，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其他神經(jīng)損傷及肩關(guān)節(jié)功能障礙，非新發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將48例患者分為觀察組（微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)）和對(duì)照組（鎖骨鉤鋼板技術(shù)），每組24例。觀察組男19例，女5例；年齡20～47歲，平均（31.9±6.7）歲；左側(cè)肩部患者13例，右側(cè)肩部患者11例；交通意外14例，高處跌傷5例，其他原因5例；手術(shù)至開始手術(shù)時(shí)間（3.9±1.7）d。

對(duì)照組男20例，女4例；年齡21～47歲，平均（31.8±6.9）歲；左側(cè)肩部患者12例，右側(cè)肩部患者12例；交通意外13例，高處跌傷6例，其他原因5例；手術(shù)至開始手術(shù)時(shí)間（3.8±1.8）d，所有患者均為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組：患者采用微創(chuàng)雙切口帶袢鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式[3]，頭部偏向非患側(cè)，抬肩平臥位置。在患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)及喙突尖部?jī)?nèi)側(cè)縱向切開皮膚和筋膜，控制切口長(zhǎng)度在1.5～2.0 cm。術(shù)者以手指伸入胸大肌、三角肌間隙中，確認(rèn)喙突位置及損傷情況，將喙突骨膜切開。導(dǎo)向器引導(dǎo)克氏針（直徑2.5 mm）對(duì)喙突中央行鉆孔定位，針頭垂直于喙突基底，從鎖骨向其中央位置鉆孔，C臂透視機(jī)取得滿意克氏針位置。使用空心鉆頭（直徑4.0 mm）擴(kuò)大最初鉆孔的直徑。將第一塊帶袢鋼板固定在喙突下方，翻轉(zhuǎn)鋼板，手拉1雙縫線，使其通過鎖骨與喙突的間隙，從鎖骨骨道下方穿入牽引線，從另一端穿出，提拉閉合袢，恢復(fù)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，從鎖骨骨道孔拉出袢，之后將第二枚鋼板放置在其下方。閉合袢鋼板第2、3孔出的Endobutton線頭抽出后穿孔、打結(jié)，防止線頭滑脫。修復(fù)斜方韌帶，將該韌帶在鎖骨遠(yuǎn)端約1 cm的鉆孔處固定，鋼板第1孔及第4孔的Endobutton縫線在鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)鉆孔固定，打結(jié)，防脫。（2）對(duì)照組采用常規(guī)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式[4]。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)患者使用寬闊吊帶和三角巾固定患側(cè)肩部和手臂，3周后方可去除固定物。3 d后，康復(fù)師開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)的功能康復(fù)鍛煉，主要包括被動(dòng)的外旋和鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，觀察肩部疼痛程度并判斷是否存在肩峰的撞擊，若患者不耐受，或手術(shù)部位的腫脹和疼痛應(yīng)立即停止功能鍛煉。之后患者可以逐漸過渡到自主鍛煉，并增加鍛煉強(qiáng)度，所有患者在4個(gè)月內(nèi)不能提取重物。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、開始正常工作時(shí)間、記錄患者患側(cè)肩部活動(dòng)度，出院后并定期電話隨訪糾正運(yùn)動(dòng)誤區(qū)，6個(gè)月后復(fù)查患側(cè)復(fù)位丟失，1年后對(duì)所有患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行Constant評(píng)分即肌力、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及恢復(fù)工作時(shí)間比較 觀察組術(shù)中平均出血量、平均切口長(zhǎng)度及平均恢復(fù)工作時(shí)間均短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者患側(cè)肩部活動(dòng)度及復(fù)診復(fù)位丟失情況比較 觀察組患側(cè)肩部活動(dòng)度及復(fù)位丟失與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Constant評(píng)分比較 1年后隨訪，觀察組評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)損傷是肩部損傷臨床常見癥狀，占總肩部損傷的12%～20%，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位又占所有關(guān)節(jié)脫位中8%左右[5-9]。對(duì)于較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)損傷患者，最佳治療途徑首選給予早期的手術(shù)治療[10]。依據(jù)Tossy標(biāo)準(zhǔn)將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三種類型，一般Ⅰ、Ⅱ型僅需保守治療即可，嚴(yán)重的Ⅲ型患者由于肩鎖韌帶、喙突韌帶及關(guān)節(jié)囊均已經(jīng)被破壞，因此患者保守治療往往臨床結(jié)局較差，所以需采用手術(shù)治療[11-12]。目前臨床治療應(yīng)用較為廣泛的是鋼板鉤端技術(shù)，鋼板鉤端屬于一種侵入性操作技術(shù)，臨床研究發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)有較大的受限，且會(huì)有術(shù)后的肩峰撞擊痛[13-14]；且有患者術(shù)后外展、上舉時(shí)會(huì)顯著受限，并可能導(dǎo)致應(yīng)力性骨折；再次手術(shù)取出固定物可能導(dǎo)致再一次的脫位[15-16]。肩鎖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，因此臨床醫(yī)生希望有一種手術(shù)能保留關(guān)節(jié)的微動(dòng)結(jié)構(gòu)又使損傷不復(fù)發(fā)[17]。

帶袢鋼板固定手術(shù)改良于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，此種手術(shù)方法具有較好的生物力學(xué)剛度和強(qiáng)度[18]。1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，Constant評(píng)分中觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（36.75±1.65）分、疼痛（14.34±2.32）分與對(duì)照組（32.45±1.34）分、（8.97±2.54）分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究顯示觀察組患者疼痛較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好。根據(jù)兩組患者患側(cè)肩部活動(dòng)度及復(fù)診復(fù)位丟失情況比較，觀察組患者患側(cè)外展上舉度（136.49±12.43）°、前屈上舉度（142.52±9.59）°及復(fù)位丟失（0.96±0.18）mm均優(yōu)于對(duì)照組（96.23±8.65）°、（92.45±8.65）°、（1.23±0.34）mm（P<0.05）。說明微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)能較快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且由于保留了微動(dòng)功能，因此具有很好的臨床結(jié)局。

鎖骨鉤鋼板固定手術(shù)屬于侵入性固定，會(huì)導(dǎo)致患者劇烈疼痛，使患者早日鍛煉康復(fù)的依從性不高，取出鋼板使導(dǎo)致二次創(chuàng)傷，不利于患者進(jìn)一步康復(fù)[19-20]。但雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)，幾乎保留正常的解剖結(jié)構(gòu)，保留肩峰，使肩峰撞擊減少，疼痛減輕，使患者早日進(jìn)入早期康復(fù)狀態(tài)[21-23]。研究結(jié)果也顯示，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比對(duì)照組患者更快，能提前進(jìn)入并恢復(fù)工作狀態(tài)。且結(jié)果也顯示觀察組患者術(shù)中平均出血量（63.91±7.65）mL、平均切口長(zhǎng)度（4.12±0.54）cm及平均恢復(fù)工作時(shí)間（15.43±6.43）min與對(duì)照組（97.67±9.08）mL、（7.43±0.43）cm、（17.65±9.87）min，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明微創(chuàng)雙切口能避開肩峰血管，減小組織損傷范圍。

綜上所述，微創(chuàng)雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定技術(shù)對(duì)完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者具有較好的臨床結(jié)局，且術(shù)中切口長(zhǎng)度、出血量、恢復(fù)工作時(shí)間、肩部活動(dòng)度、復(fù)位丟失及隨訪后Constant評(píng)分情況均較有優(yōu)勢(shì)，利于患者快速康復(fù)。

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（收稿日期：2017-01-03） （本文編輯：周亞杰）