陳見(jiàn)中，陳章彬，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

急性結(jié)石性膽囊炎行急診與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效分析(附74例報(bào)告)

陳見(jiàn)中，陳章彬，滕毅山

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

目的:探討急性結(jié)石性膽囊炎急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的利弊。方法:回顧分析2015年3月至2016年3月為74例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC的臨床資料。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診組(＜12 h，n=37)與延期組(12 h～1周，n=37)。結(jié)果:66例成功施行LC，8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。急診組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者術(shù)后肺部感染較重，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高。延期組術(shù)后肺部感染1例、切口感染1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。急診組術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前費(fèi)用、腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均少于延期組(P＜0．05)。結(jié)論:急性結(jié)石性膽囊炎行急診LC雖然可降低費(fèi)用，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大?？蛇x一般情況較好、不能耐受急性膽囊炎癥狀、急診手術(shù)愿望強(qiáng)烈的患者酌情行急診LC。

急性結(jié)石性膽囊炎;膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;急診手術(shù);延期手術(shù);療效比較研究

急性膽囊炎系膽囊管梗阻、細(xì)菌感染引起的炎 癥，約95%以上的患者合并有膽囊結(jié)石，稱(chēng)為結(jié)石性膽囊炎［1］。根據(jù)病程發(fā)展急性結(jié)石性膽囊炎可分為急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎及急性壞疽性膽囊炎。雖然陳孝平等［1］在第八版外科學(xué)中提出原則上應(yīng)爭(zhēng)取擇期手術(shù)，但很多學(xué)者認(rèn)為其最宜手術(shù)時(shí)機(jī)為72 h內(nèi)［2-13］。隨著患者醫(yī)療期望值的提高，有急診手術(shù)要求，且部分患者不能耐受急性膽囊炎癥狀，對(duì)12 h內(nèi)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)有強(qiáng)烈愿望。目前越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展急診LC，有必要研究急診LC的效益性與風(fēng)險(xiǎn)性，探討急性結(jié)石性膽囊炎行急診LC的利弊。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧分析74例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男26例，女48例，20～78歲，中位年齡49．6歲(34，65)，合并高血壓27例、糖尿病7例、肺心病3例。對(duì)患者講明兩種治療方案的利弊，由患者選擇急診LC或延期LC，分為急診組(＜12 h，n=37)與延期組(12 h～1周，n= 37)。兩組患者一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1．2 手術(shù)方法 急診組積極完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，發(fā)病12 h內(nèi)行急診LC。延期組進(jìn)一步檢查CT、MRCP、心肺功能，行抗生素治療，控制炎癥及合并癥，對(duì)癥治療等。采取氣管插管全麻，三孔法行LC。前后結(jié)合暴露膽囊三角，順逆結(jié)合切除膽囊。膽囊張力大、操作不便時(shí)可先行膽囊切開(kāi)減壓。粘連嚴(yán)重、分離困難、解剖結(jié)構(gòu)不清者予以中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1．3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前費(fèi)用、腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 17．0軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

66例成功施行LC，8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。急診組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者術(shù)后肺部感染較重，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高。延期組術(shù)后肺部感染1例、切口感染1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。急診組術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前費(fèi)用、腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均少于延期組(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)術(shù)前住院時(shí)間(t/d)術(shù)前費(fèi)用(萬(wàn)元)總住院時(shí)間(t/d)總住院費(fèi)用(萬(wàn)元)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(n)粘連重(n)急診組 39．81±10．19 52．16±40．97 0．18±0．05 0．12±0．02 4．86±4．66 1．05±0．50 1 4延期組 53．32±19．57 90．95±84．80 4．23±1．40 0．47±0．14 8．29±3．61 1．34±0．24 7 11 χ2/t值 -3．726 -2．505 -17．624 -15．512 -3．541 -3．100 4．097 5．045 P值 0．000 0．015 0．000 0．000 0．001 0．003 0．043 0．025

3 討論

LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。在LC的應(yīng)用初期，急性膽囊炎曾被列為手術(shù)禁忌證［6］，認(rèn)為急性膽囊炎早期膽囊水腫、充血嚴(yán)重，容易導(dǎo)致膽囊破裂，手術(shù)難度較大，以消炎對(duì)癥治療為主，原則上應(yīng)爭(zhēng)取擇期手術(shù)［1］。隨著臨床研究的深入、腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步及器械的改進(jìn)，急診LC已不是手術(shù)禁忌［7］。國(guó)外學(xué)者Low等［8］評(píng)估了急性膽囊炎患者在72 h內(nèi)與72 h后行LC的安全性及可行性，結(jié)果提示后者并未增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。多位學(xué)者通過(guò)臨床研究提出急診膽囊炎最宜手術(shù)時(shí)間為72 h內(nèi)［2-13］，認(rèn)為應(yīng)盡早行LC，以提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間越早，膽囊水腫粘連越輕，手術(shù)越容易完成。李建忠等［11］提出急性膽囊炎一經(jīng)入院，只要無(wú)心肺功能的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)立即行LC。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及對(duì)醫(yī)療期望值的提高，有進(jìn)一步研究急診LC手術(shù)療效的必要性。

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)膽囊管梗阻，黏膜水腫、充血，膽囊內(nèi)滲出增加，膽囊腫大;病情進(jìn)一步加重，病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至發(fā)生漿膜炎癥，有纖維素或膿液滲出，發(fā)展至化膿性膽囊炎;膽囊管梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，膽囊壁血管受壓致血供障礙，繼而缺血壞疽，發(fā)生壞疽性膽囊炎，壞疽性膽囊炎常并發(fā)膽囊穿孔，發(fā)生彌漫性腹膜炎［1］。由此可見(jiàn)，發(fā)病早期，膽囊病變輕，發(fā)病48 h內(nèi)粘連較輕，容易分離，分離時(shí)出血較少［12］;發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重，尤其膽囊三角區(qū)域［13］。因此急性結(jié)石性膽囊炎患者入院后，應(yīng)盡快安排手術(shù)，時(shí)間越早，膽囊水腫粘連越輕，手術(shù)越容易完成［12］。對(duì)于化膿性膽囊炎、膽囊穿孔并彌漫性腹膜炎，仍可急診手術(shù)治療，但部分患者可因病情危重，不宜手術(shù)，只能選擇經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)，以減低膽囊內(nèi)壓，急性期后再擇期手術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)水平的提高，急性結(jié)石性膽囊炎急性期行LC已有多篇報(bào)道，與開(kāi)腹手術(shù)相比，同樣安全有效，且并發(fā)癥無(wú)明顯提高［12］。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎，粘連重、解剖結(jié)構(gòu)不清，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是急診LC的保障。因此發(fā)病初期手術(shù)治療是可行的，可避免病情進(jìn)一步發(fā)展，降低膽囊壞疽、穿孔發(fā)生率，減少了腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，急診組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、切口感染1例，其中1例肺心病患者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，未進(jìn)行抗生素治療，術(shù)后肺部感染較重，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較高;術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前費(fèi)用、腹腔粘連、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均優(yōu)于延期組(P＜0．05)。由此可見(jiàn)，急診手術(shù)可降低手術(shù)費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。國(guó)外學(xué)者 Gurusamy等［14］的研究也表明，盡早手術(shù)可縮短住院時(shí)間，減少人均費(fèi)用?？偨Y(jié)急性結(jié)石性膽囊炎患者行急診LC(＜12 h)的優(yōu)點(diǎn):(1)發(fā)病早期切除可降低膽囊穿孔、壞疽發(fā)生率;(2)減少了腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;(3)縮短了住院時(shí)間，提高了床位周轉(zhuǎn)率;(4)節(jié)省了住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(5)縮短療程，減輕了患者的痛苦，以及對(duì)親屬工作、生活方面的影響。

雖然急診LC縮短了住院時(shí)間、節(jié)省了住院費(fèi)用，但其風(fēng)險(xiǎn)性較高。主要弊端包括:(1)輔助檢查不完善:急診LC時(shí)間緊，一些必要的檢查可能沒(méi)時(shí)間做，如:CT、MRCP、心臟超聲、肺功能等，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備不足:一旦發(fā)生手術(shù)意外，處理相對(duì)較慢，如:上級(jí)醫(yī)師不能及時(shí)趕到，輸血延遲等。(3)對(duì)術(shù)前合并癥控制不利。本研究中，急診LC組中有2例肺源性心臟病患者，術(shù)前未予以抗生素治療，術(shù)后均發(fā)生了肺部感染，其中1例相對(duì)較重，增加了住院費(fèi)用與住院時(shí)間。(4)傳染病預(yù)防較差。

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病12 h內(nèi)行急診LC可降低手術(shù)費(fèi)用、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并發(fā)癥與延期手術(shù)無(wú)差異，但亦有風(fēng)險(xiǎn)性，可選擇不能耐受急性膽囊炎癥狀、一般情況較好、對(duì)急診LC有強(qiáng)烈意愿的患者，酌情行急診LC。

［1］ 吳碩東．急性膽囊炎［M］//陳孝平，汪建平．外科學(xué)．8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:459-460．

［2］ 趙玉龍，丁海．急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):202-204．

［3］ 許軍，翟博，關(guān)英輝，等．急性腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(6):511-513．

［4］ 趙殿兵．急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］．中國(guó)民族醫(yī)學(xué)，2015，27(22):31-32．

［5］ 袁超杰，伍宏章，何仕青，等．急性膽囊炎行腹腔鏡切除手術(shù)時(shí)機(jī)的探討［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(6):852-854．

［6］ 李東．腹腔鏡下治療急性膽囊炎的臨床體會(huì)［J］．肝膽外科雜志，2015，23(6):454-456．

［7］ Degrate L，Ciravegna AL，Luperto M，et al．Acute Cholecystitis:the golden 72h period is not a strict limit to perform early cholecystectomy．Results from 316 consecutive patients［J］．Langenbecks Arch Surg，2013，398(8):1129-1136．

［8］ Low JK，Barrow P，Owera A，et al．Timing of laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis:Evidence to support a proposal for an early interval surgery［J］．Am Surg，2007，73(11):1188-1192．

［9］ 郭定炯，龔迪和，洪德飛．腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(4):288-289．

［10］ Csikesz N，Ricciardi R，Tseng JF，et al．Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United states［J］．World J Surg，2008，32(10):2230-2236．

［11］ 李建忠，朵萍．急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)289例體會(huì)［J］．腹腔鏡外科雜志，2015，20(5):351-352．

［12］ 謝曉，孫敏，龍奎，等．急性結(jié)石性膽囊炎患者急性期行LC 1353例臨床療效觀察［J］．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(8): 47-50．

［13］ 張輝，趙國(guó)平．42例急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)回顧性分析［J］．黑龍江醫(yī)藥，2015，25(5):1108-1109．

［14］ Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al．Meta analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］．Br J Surg，2010，97(2):141-150．

The curative effect analysis between emergency and deferred laparoscopic cholecystectomy in treatment of 74 patients with a-cute calculous cholecystitis

CHEN Jian-zhong，CHEN Zhang-bin，TENG Yi-shan．The Third Ward of Hepatobiliary Pancreatic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

Objective:To explore the pros and cons between emergency laparoscopic cholecystectomy and deferred laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute calculous cholecystitis．Methods:The clinical data of 74 patients with acute calculous cholecystitis who received laparoscopic cholecystectomy in the third ward of hepatobiliary pancreatic surgery，the second affiliated hospital of Kunming medical university from Mar．2015 to Mar．2016 were retrospectively analyzed．According to the operation time，74 patients were divided into the emergency group(＜12 h，n=37)and the deferred group(12 h to 1 week，n=37)．Results:Sixty-six patients were performed laparoscopic cholecystectomy successfully，8 patients were converted to laparotomy．In the emergency group，there were 2 cases with postoperative pulmonary infection and 1 case with incision infection，one patient with cor pulmonale had longer hospitalization time and higher cost because of postoperative severe pulmonary infection．In the deferred group，there were 1 case with postoperative pulmonary infection and 1 case with incision infection．No statistically significant difference was found in postoperative complication rate between the two groups(P＞0．05)．Preoperative hospitalization time，preoperative cost，abdominal adhesions，conversion to laparotomy rate，intraoperative blood loss，operation time，the total hospitalization time and total cost were all less in the emergency group than those in the deferred group(P＜0．05)．Conclusions:Though the cost，hospitalization time，operation time，intraoperative blood loss and conversion to laparotomy rate in the emergency laparoscopic cholecystectomy are all less than those in the deferred laparoscopic cholecystectomy，the risk is higher．If general situation of patient is good，patients can＇t tolerate the symptoms of acute cholecystitis and desire of emergency surgery is strong，emergency laparoscopic cholecystectomy can be recommended for them．

Acute calculous cholecystitis;Cholecystectomy，laparoscopic;Emergency surgery;Delayed surgery;Comparative effectiveness research

1009－6612(2017)02－0123－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．123

R657．4

A

2016－06－04)

(英文編輯:楊慶蕓)

1通訊作者:滕毅山，E-mail:teng_yishan@163．com

陳見(jiàn)中(1985—)男，土家族，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科三病區(qū)主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科的研究。