蔡海東，陳 雄

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(成都 610061)

益腎通絡(luò)方聯(lián)合針灸推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

蔡海東，陳 雄

成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(成都 610061)

目的：研究益腎通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合針灸、推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：將74例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各37例，對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射液，觀察組則加用益腎通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合針灸、推拿治療，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后通過(guò)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)痛感、膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)僵硬程度對(duì)比療效。結(jié)果：觀察組、對(duì)照組的臨床有效率分別為91.9%、70.3%(P<0.05)；觀察組患者的痛感緩解、膝關(guān)節(jié)功能提高及關(guān)節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。其經(jīng)治療后痛感VAS、關(guān)節(jié)僵硬WOMAC評(píng)分與對(duì)照組相比明顯降低，膝部關(guān)節(jié)功能Lyshom評(píng)分則顯著升高， TNF-α、IL-1與對(duì)照組相比明顯降低，IL-10水平則顯著升高(P<0.05)。結(jié)論：針?biāo)幉⒂寐?lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者能顯著緩解關(guān)節(jié)痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)僵硬程度，其機(jī)制與調(diào)控關(guān)節(jié)液中炎性因子水平有一定的相關(guān)性。

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退化性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但是越來(lái)越多臨床報(bào)道顯示，細(xì)胞因子是參與骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程的重要介質(zhì)[1]，如TNF-α能夠有效調(diào)節(jié)炎癥與免疫反應(yīng)，是關(guān)節(jié)軟骨破壞程度、關(guān)節(jié)軟骨退變程度的重要反映[2-3]。細(xì)胞因子與KOA發(fā)病機(jī)制研究是臨床探討的熱點(diǎn)。在治療方面，抗炎、鎮(zhèn)痛是治療KOA的主流，研發(fā)療效可靠、副作用少的藥物是當(dāng)前也是未來(lái)的研究趨勢(shì)，其中中醫(yī)藥大有可為[4-5]。尤其是針灸作為中醫(yī)治法之一治療KOA具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”、遠(yuǎn)期療效好、毒副作用少、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，為臨床應(yīng)用所青睞。本次研究筆者以益腎通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方聯(lián)合針灸、推拿對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行內(nèi)外合治，以探究其臨床效果及可能的作用機(jī)制，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇2014年2月至2016年2月我院收治的74例KOA患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者37例，其中男19例，女18例；年齡45～75歲，平均年齡(58.3±3.7)歲；病程6個(gè)月～11年，平均(3.2±0.4)年；病情輕度者23例，中度者11例，重度者3例；單膝32例，其中左膝14例，右膝18例，雙膝5例。觀察組患者37例，其中男20例，女17例；年齡45～75歲，平均年齡(60.2±3.4)歲；病程6個(gè)月～12年，平均(3.5±0.3)年；病情輕度者24例，中度者9例，重度者4例；單膝33例，其中左膝13例，右膝20例，雙膝4例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]確診；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、存在藥物禁忌癥的患者；合并有肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變、風(fēng)濕、心血管、結(jié)締組織、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；合并有急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、韌帶損傷、半月板撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者；取穴皮膚處存在濕疹、感染、潰爛的患者；精神障礙、癡呆患者。

2 治療方法 對(duì)照組患者給予玻璃酸鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136)注射，2 ml/次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察組患者則加用針?biāo)幉⒂寐?lián)合推拿治療。①溫針灸取穴：內(nèi)膝眼、鶴頂、犢鼻、委中、膝陽(yáng)關(guān)、足三里、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉。操作：患者采用仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝下置軟墊，先對(duì)穴位皮膚進(jìn)行消毒，后以0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)針后行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后于針柄置2 cm小段艾柱，灸3～5壯，留針20 min，每日1次。②口服湯劑組方：川續(xù)斷、桑寄生各15 g，炒杜仲、川牛膝、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活、姜黃各10 g，赤芍30 g，海風(fēng)藤8 g，伸筋草12 g，甘草6 g。隨癥加減，肝郁甚者加入柴胡8 g，合歡皮12 g；脅痛甚者加川楝子10 g，醋香附8 g，瘀血甚者加入三棱9 g，莪術(shù)10 g；腰膝酸軟甚者加入菟絲子15 g，仙靈脾、骨碎補(bǔ)各10 g；每日1劑，水煎服。③推拿：按壓膝關(guān)節(jié)：患者平坐在床上，患病腿平放或者自然彎曲，搓熱雙手，雙手按壓患病膝部，先左右相對(duì)按壓1 min，然后上下按壓1 min，接著用雙手掌心從各個(gè)角度揉按膝蓋至膝部發(fā)熱2 min。點(diǎn)揉阿是穴：用拇指點(diǎn)揉患者膝關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)的壓痛點(diǎn)，力度由輕到重，有酸脹感最合適，每個(gè)壓痛點(diǎn)1 min。點(diǎn)按陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘、血海、足三里穴，每穴1 min，力度以酸脹感為好。推揉髕骨：手掌慢慢壓在髕骨的上方，用力由輕到重慢慢來(lái)回揉攆，3 min/次，力度以可忍受為好；捏拿股四頭?。河秒p手掌自下而上或自上而下推撫、摩揉股四頭肌數(shù)分鐘，或以溫?zé)釣槎?。然后，用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數(shù)遍。繼之，用小魚(yú)際部或空拳叩打股四頭肌3～5遍，2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)治療前后關(guān)節(jié)痛感VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lyshom評(píng)分及關(guān)節(jié)僵硬程度WOMAC評(píng)分變化；用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA監(jiān)測(cè)治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平變化，試劑盒由上海森雄生物公司提供，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛消失，屈伸功能活動(dòng)正常，無(wú)晨僵，X線(xiàn)顯示正常。顯效：關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，晨僵、X線(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。有效：關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，晨僵、X線(xiàn)有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：各方面未見(jiàn)變化。

結(jié) 果

1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效對(duì)比 觀察組患者臨床控制15例，顯效9例，有效10例，無(wú)效3例，總有效率為91.9%。對(duì)照組患者臨床控制6例，顯效7例，有效13例，無(wú)效11例，總有效率為70.3%，觀察組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分對(duì)比 觀察組患者的痛感緩解、膝關(guān)節(jié)功能提高及關(guān)節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，其經(jīng)治療后VAS、WOMAC評(píng)分與對(duì)照組患者相比明顯降低，膝部關(guān)節(jié)功能的Lyshom評(píng)分水平則升高(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分對(duì)比(分)

3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較 治療前兩組患者的關(guān)節(jié)液炎性細(xì)胞因子水平比較差異不顯著(P>0.05)；觀察組患者經(jīng)治療后TNF-α、IL-1與對(duì)照組相比明顯降低，IL-10水平則顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較±s)

討 論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇。所用經(jīng)驗(yàn)湯劑中川續(xù)斷、桑寄生、炒杜仲均主入肝、腎經(jīng)，功可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)；川牛膝、當(dāng)歸、赤芍主入血分，重在舒筋活絡(luò)、逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)；羌活性味辛溫，重在祛風(fēng)散寒、除濕止痛；獨(dú)活善于祛風(fēng)除濕、通痹止痛；姜黃、海風(fēng)藤性味辛溫，長(zhǎng)于活血行氣、通經(jīng)止痛；伸筋草功可祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，善治關(guān)節(jié)酸痛、屈伸不利之證；甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，標(biāo)本兼治，共奏滋肝益腎、消痹止痛、活絡(luò)舒筋之功。李輝等[8]臨床研究亦強(qiáng)調(diào)以“補(bǔ)虛祛邪”為主要治療原則，僅以益腎壯筋對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，對(duì)輕度患者有明顯改善，而對(duì)于重度患者效果并不明顯。因此，筆者臨床注重提倡以針灸、推拿聯(lián)合外用治之。

近年來(lái)中醫(yī)外治法為臨床治療骨關(guān)節(jié)病變所常用。筆者臨床所常用溫針灸聯(lián)合推拿治之。溫針灸是將針與灸相結(jié)合的療法，針刺穴位得氣后將艾絨搓團(tuán)捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過(guò)針體將熱力傳入穴位，重在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[9]。筆者臨床針灸治療骨痹重視陽(yáng)經(jīng)，既能溫補(bǔ)全身陽(yáng)氣，又能通調(diào)陽(yáng)氣以祛風(fēng)、散寒、除濕，以近部取穴為主，兼以循證遠(yuǎn)部取穴[10]。選穴內(nèi)膝眼為經(jīng)外奇穴，與鶴頂穴配伍針灸之重在祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、活血止痛，善治膝關(guān)節(jié)冷痛疾患；犢鼻屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺可達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫止痛之效；委中為膀胱經(jīng)合穴，針刺之重在舒筋活絡(luò)、行氣止痛，為治療痛證的常用穴位；膝陽(yáng)關(guān)屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺之重在散寒除濕、行水消腫；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，針刺之重在活絡(luò)舒筋；梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，針刺之善于通利關(guān)節(jié)，消除膝關(guān)節(jié)腫痛；陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)腧穴，針刺之可舒筋活絡(luò)、調(diào)經(jīng)止痛；陰陵泉針刺之可利水消腫、除濕止痛；多穴配伍，重在治標(biāo)，共奏舒筋活絡(luò)、行氣止痛、散寒消腫之功。本次臨床研究認(rèn)為，溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛作用突出，其能通過(guò)刺激穴位而拮抗TNF-α、IL-1等炎癥細(xì)胞因子的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛。推拿作為中醫(yī)外治法之一，具有放松肌肉、調(diào)理筋骨的功效[11]，如點(diǎn)揉阿是穴可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到止痛效果。另外，考慮到膝關(guān)節(jié)病變患者容易發(fā)生肌肉之間或者韌帶之間粘連，故通過(guò)推揉髕骨可以松解粘連組織，緩解疼痛。

本次研究結(jié)果顯示，針?biāo)幉⒂寐?lián)合推拿治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者其臨床有效率更高，痛感緩解、膝關(guān)節(jié)功能提高及關(guān)節(jié)僵硬改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者。這說(shuō)明針?biāo)幉⒂寐?lián)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效確切，能顯著緩解關(guān)節(jié)痛感，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低關(guān)節(jié)僵硬程度，其機(jī)制與調(diào)控關(guān)節(jié)液中炎性因子水平有一定的相關(guān)性，尤其是針灸能通過(guò)刺激穴位而拮抗TNF-α、IL-1等炎癥細(xì)胞因子的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛，但是組方藥物的具體作用機(jī)制尚需后期進(jìn)行大樣本試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)，本次研究凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治骨關(guān)節(jié)病變的優(yōu)勢(shì)與特色，值得深入研究運(yùn)用。

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(收稿：2016-11-15)

Research on treating knee osteoarthritis with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage

Cai Haidong,Chen Xiong.

Chengdu Public Health Clinical Medical Center(Chengdu 610061)

Objective: To investigate the clinical efficacy of treating knee osteoarthritis with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage. Methods: 74 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into control group of 37 cases and observation group of 37 cases. Patients in the control group were treated with sodium hyaluronate injection.While patients in the observation group were treated with Yishen Tongluo decoction acupuncture and massage,2 weeks for a course,2 courses for treatment. The research was focus on comparing the effectiveness through evaluating the knee joint pain, knee function and joint stiffness degree. Results: The effective rate of patients in the observation group and control group respectively were 91.9% and 70.3%(P<0.05).The improvement of knee joint pain,knee function and joint stiffness degree was better compared with control group. The scores of VAS and WOMAC were lower than that of the control group, while the scores of lyshom were higher than that of the control group. The levels of TNF-αand IL-1after treatment were lower than that of the control group, while the IL-10 level was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion: The therapy has the satisfactory clinical effect. It can effectively alleviate the knee joint pain, improve the knee function and reduce the degree of joint stiffness.The mechanism may be associated with the regulation of joint fluid inflammatory factor levels.

Osteoarthritis/integrated Chinese traditional and western medicine therapy @ Yishen Tongluo decoction Acupuncture Massage

骨關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 @益腎通絡(luò)方 針刺 推拿

R684.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.052