景慧玲，吳衛(wèi)平，史敏娜，雷美容

西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科(西安 710021)

養(yǎng)陰透熱法聯(lián)合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效觀察

景慧玲，吳衛(wèi)平，史敏娜，雷美容

西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科(西安 710021)

目的：觀察養(yǎng)陰透熱法聯(lián)合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的療效。方法：將63例分為兩組，治療組采用青蒿鱉甲湯；對照組口服氯雷他定片，兩組均聯(lián)合冷噴及馬齒莧冷敷液外治。結(jié)果：經(jīng)3個療程治療后，治療組總有效率達(dá)到95.24%，對照組為76.19%。自覺癥狀評估，治療組治療前后均有顯著性差異，對照組只有瘙癢癥狀有顯著性差異。體征指標(biāo)評估，治療組治療前后均有顯著性差異，對照組治療前后無顯著性差異。結(jié)論：養(yǎng)陰透熱法聯(lián)合冷噴及中藥冷敷治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎臨床療效顯著。

面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎(Facial corticosteroid addictive dermatitis, FCAD)為發(fā)生于面部的，長期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素制劑，一旦停用后導(dǎo)致原發(fā)皮膚病復(fù)發(fā)、加重，迫使患者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素，繼而產(chǎn)生的一種頑固性復(fù)雜性面部皮炎[1]。近年來，由于外用糖皮質(zhì)激素制劑的不規(guī)范應(yīng)用和某些劣質(zhì)化妝品違規(guī)添加糖皮質(zhì)激素類成分，導(dǎo)致FCAD患者日益增多，已經(jīng)成為繼濕疹、銀屑病、痤瘡 、蕁麻疹之后的第五大門診常見皮膚病[2]。本病病程長，反復(fù)發(fā)作，不易治愈，嚴(yán)重影響著患者的容貌和心理狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于FCAD采用系統(tǒng)抗炎、抗過敏，局部激素遞減或激素替代的療法，但臨床療效欠佳，病情易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)藥治療FCAD優(yōu)勢明顯，不僅可以短期內(nèi)緩解癥狀，而且預(yù)后良好，病情不易復(fù)發(fā)。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，采用養(yǎng)陰透熱法，口服中藥湯劑青蒿鱉甲湯加減聯(lián)合冷噴及中藥冷敷治療FCAD，并與口服抗組胺藥物進(jìn)行了對照研究，結(jié)果表明治療組取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2014年5月至2016年5月，筆者共觀察西安市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科FCAD患者63例，隨機(jī)按比例2∶1分為兩組。治療組42例，其中女性33例，男性9例；年齡16～48歲；病程最短2周，最長5年。對照組21例，其中女性18例，男性3例；年齡20～45歲；病程最短1周，最長8年。63例患者中，40例有明確外用糖皮質(zhì)激素類制劑史，23例無明確使用糖皮質(zhì)激素制劑史。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009年中國醫(yī)師協(xié)會制訂的《糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎診治指南》[3]，有明確糖皮質(zhì)激素用藥史，加上以下任何一個臨床表現(xiàn)即可診斷：皮膚變薄、潮紅伴毛細(xì)血管擴(kuò)張；痤瘡樣皮炎，即粉刺、丘疹及膿皰；色素沉著；皮膚老化：皮膚干燥、脫屑、粗糙，甚至萎縮；毳毛增粗變長。中醫(yī)診斷：根據(jù)局部皮損和全身癥狀辨證符合陰虛內(nèi)熱證,即初期皮膚表皮變薄、緊繃感，局部潮紅或有烘熱，夜熱早涼，后期皮膚干燥、脫屑、粗糙、色素沉著；伴有口干唇燥、心煩不安、夜重晨輕、大便干、舌紅苔薄黃或少苔、脈細(xì)數(shù)。

2 治療方法 對于FCAD患者，首要的一點就是立即停用糖皮質(zhì)激素類制劑。對于無明確使用糖皮質(zhì)激素的患者，停用一切可疑的護(hù)膚品，尤其是標(biāo)有“美白”、“嫩白”、“水嫩”等功效的護(hù)膚品。治療組采用養(yǎng)陰透熱法，口服中藥湯劑青蒿鱉甲湯加減：生地30 g，青蒿15 g，鱉甲20 g，知母、丹皮各10 g；面部漲熱明顯、身熱汗多、大便秘結(jié)、舌紅少苔、脈洪，兼有氣分有熱者加生石膏、水牛角各15 g；面部毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯、發(fā)熱夜甚、口干、小便短赤、舌質(zhì)絳紅、脈數(shù)，血熱甚者加槐米、紫草各15 g；面部腫脹、納差、大便不成形、小便清長、舌淡邊有齒痕苔白、脈濡緩，兼有濕蘊(yùn)者加澤瀉、車前子各10 g；痤瘡樣皮炎、面紅目赤、煩躁、口舌生瘡、舌苔黃燥、脈數(shù)，兼有熱毒者，加金銀花、皂角刺各15 g；后期面部干燥、脫屑、口舌干燥欲飲、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)。陰虛為重者加北沙參、麥冬、石斛各10 g；有色素沉著、情志不暢、女子月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)暗或有瘀點、脈澀者，加玫瑰花、凌霄花各12 g。每日1劑，水煎至300 ml，早晚飯后30 min分2次服用。

對照組口服氯雷他定片，每次10 mg，1次/d。兩組外治方案相同：①白天離子噴霧儀加蒸餾水冷噴20 ～30 min，1～2次/d。②夜間中藥冷敷，單味藥馬齒莧10 g，用500 ml水煮沸后小火煮15 min，去渣取液，放至冰箱冷藏2 h后，取少量冷敷于面部，每次10～15 min，1次/d。治療期間，用溫清水潔面，避免接觸化學(xué)品刺激和紫外線刺激。每周復(fù)診1次，1個月為1個療程，3個療程后判斷療效。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后治療組與對照組患者自覺癥狀指標(biāo)：瘙癢、灼熱、干燥以及體征指標(biāo),即紅斑、丘疹、腫脹的評分，按癥狀及體征的無、輕、中、重分別計0～3分，治療前和治療后各記錄1次評分。治療前和治療結(jié)束后分別計算患者積分值，并計算療效指數(shù)：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。根據(jù)療效指數(shù)判斷臨床療效，痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)在70%～90%之間；有效：療效指數(shù)在30%～70%之間；無效：療效指數(shù)≤30%。有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%。

結(jié) 果

1 自覺癥狀指標(biāo)評分對比 兩組治療3個療程后，對治療前后患者的自覺癥狀指標(biāo)：瘙癢、灼熱和干燥分別進(jìn)行評分，并計算治療前后的總積分和差異性檢驗。結(jié)果表明治療組治療前后各自覺癥狀指標(biāo)均有顯著性差異(P<0.05)，對照組瘙癢癥狀有顯著性差異(P<0.05),積分對比，見表1。

表1 兩組治療前后患者自覺癥狀指標(biāo)評分對比(分)

2 體征指標(biāo)評分對比 兩組治療3個療程后，對治療前后患者的體征指標(biāo)：紅斑、丘疹和腫脹分別進(jìn)行評分，并計算治療前后的總積分和差異性檢驗。結(jié)果表明治療組治療前后各體征指標(biāo)均有顯著性差異，對照組治療前后各體征指標(biāo)均無顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后患者體征指標(biāo)評分對比表(分)

3 總療效判定 根據(jù)兩組治療前后患者自覺癥狀和體征指標(biāo)評分，判定臨床療效，計算有效率。利用統(tǒng)計學(xué)方法計算兩樣本有效率的差異性檢驗，治療組總有效率為95.24%，對照組總有效率為76.19%，治療組和對照組相比總有效率有顯著差異(P<0.05)。治療組與對照組臨床療效對比，見表3。

表3 治療組和對照組臨床療效對比[例(%)]

討 論

FCAD是在糖皮質(zhì)激素近代出現(xiàn)并普遍見于臨床的病癥，所以在中醫(yī)古籍中沒有對應(yīng)的病名和記載，醫(yī)家多把本病歸屬到中醫(yī)“藥毒”的范疇。諸多臨床中醫(yī)家對FCAD有不同的辨證分型，例如：屈雙擎[4]等人將FCAD辨證為血熱毒邪蘊(yùn)膚證，方用涼血石膏湯治療。徐宜厚[5]認(rèn)為治療本病當(dāng)注重陰虛、血熱及風(fēng)熱，治療上當(dāng)在滋陰基礎(chǔ)上涼血祛風(fēng)止癢，方用三花養(yǎng)榮湯治療。朱慧婷等[6]認(rèn)為本病濕熱證居多，用趙炳南老先生的經(jīng)驗方清熱除濕湯治療。

中醫(yī)理論認(rèn)為糖皮質(zhì)激素在藥性上屬于辛溫燥烈之品，有助陽化熱的作用，日久必灼傷陰血[7]。本病初期面部皮膚潮紅、腫脹、灼熱、瘙癢為主要癥狀，晨起癥狀輕，夜間癥狀重，情緒激動、受熱及日曬后烘熱明顯，甚者出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，此為藥毒之邪久滯于肌膚，日久灼傷陰血，虛火上炎，面部皮膚受虛火炙烤的表象；夜間屬熱的衛(wèi)陽行于里，情緒激動肝陽上亢，受熱、日曬時熱邪侵膚，以上因素均使虛火熾盛、陰血耗傷更甚，故病情會誘發(fā)加重。到后期面部皮膚潮紅腫脹消退后，出現(xiàn)干燥、脫屑、皮膚萎縮以及色素沉著，此為虛火已退，但陰血耗傷，不能滋養(yǎng)肌膚所致。因此，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，從FCAD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理和臨床癥狀辨證，認(rèn)為FCAD多屬陰虛內(nèi)熱證型，治宜養(yǎng)陰透熱，采用青蒿鱉甲湯加減治療，同時應(yīng)用冷噴及中藥馬齒莧煎液冷敷。

青蒿鱉甲湯出自吳鞠通《溫病條辨》，其中記載道“故以鱉甲蠕蟲之物，入肝經(jīng)至陰之分，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪；以青蒿芳香通絡(luò)，從少陽領(lǐng)邪外出；細(xì)生地清陰絡(luò)之熱；丹皮瀉血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鱉甲、青蒿而搜剔之功焉。”青蒿、鱉甲同為君藥，有“先入后出之妙”；生地滋陰涼血、知母滋陰降火，共助鱉甲養(yǎng)陰退虛熱，為臣藥；丹皮退火而生陰為佐藥，諸藥合用，使顏面部虛火消退，陰血滋養(yǎng)，潮紅、腫脹等諸癥狀消退。臨床應(yīng)用時，根據(jù)兼夾癥狀靈活加減：面部漲紅甚者加用生石膏、水牛角清氣分和血分的熱邪；面部毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯者加槐米，紫草涼血止血；面部腫脹者加澤瀉，車前子利水消腫；痤瘡樣皮炎者，加金銀花，皂角刺清熱解毒透膿；后期面部干燥、脫屑者加北沙參、麥冬、石斛滋陰潤膚；遺有色素沉著者，加玫瑰花、凌霄花取花之輕升之性，活血養(yǎng)顏。動物實驗表明，青蒿有抗光敏、抗變態(tài)反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫的作用[8]。青蒿中含有的抗瘧成分青蒿素，對急性炎癥有明顯的抑制作用，同時它也是一種避光劑，內(nèi)服和外用都可以減少皮膚對紫外線的吸收[9]。糖皮質(zhì)激素外用導(dǎo)致皮膚屏障功能受到損傷，繼而活化白介素(IL-1α、IL-6)TNF-α等炎性因子浸潤，而青蒿中含有的青蒿素和青蒿琥酯對這些炎癥因子均有抑制作用，并能對FCAD的光敏反應(yīng)有抑制作用[10]。馬齒莧性寒，味甘酸，入心、肝、脾、大腸經(jīng)，有清熱解毒、涼血止血、散瘀消腫的作用。皮膚科臨床多將馬齒莧用于濕疹、皮炎等皮膚病的急性期，煎液外敷，具有收斂、消炎的作用[11]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，馬齒莧提取物有消炎、抗菌、抗過敏和調(diào)節(jié)免疫功能的作用[12]。應(yīng)用離子噴霧儀進(jìn)行冷噴治療可以直接作用于皮膚表面，既可以起到物理的鎮(zhèn)靜、收縮血管作用，也可以在一定程度上補(bǔ)充皮膚水分，減輕皮膚的潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張以及干燥的現(xiàn)象。

另外，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，F(xiàn)CAD的發(fā)病誘因已經(jīng)發(fā)生改變。由于糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏作用，并可以抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，干擾表皮分化，使用后使角質(zhì)層逐漸變薄[1]，皮膚看起來“嬌嫩白皙”。因此近幾年，部分不法商販為了追求商業(yè)利益，開始在護(hù)膚品領(lǐng)域中違規(guī)添加糖皮質(zhì)激素，其中，在最“便捷”、起效“最快”的面膜中最為常見。2015年《11批次面膜類化妝品不合格的通告》中，7家企業(yè)添加了不同濃度的氯倍他索丙酸酯、曲安奈德醋酸酯和氫化可的松等糖皮質(zhì)激素。由于消費(fèi)者對護(hù)膚品成分不了解，尤其是一些愛美的女士，受廣告宣傳的影響，為了達(dá)到美容的效果，甚至每天都會用這類面膜敷面，卻忽視了此類產(chǎn)品達(dá)到美容效果的真正原因。這些“隱形”的糖皮質(zhì)激素逐漸成為了近年FCAD的主要形成原因。在筆者接診的63例FCAD患者中，有40例有明確外用糖皮質(zhì)激素類制劑史，而有23例患者無明確使用糖皮質(zhì)激素制劑史，追問病史發(fā)現(xiàn)，這部分患者均不同程度的使用了“美白”、“補(bǔ)水”等效果的面膜，這類患者占到了FCAD總數(shù)的1/3。

再者，F(xiàn)CAD患者以女性居多，占到總?cè)藬?shù)的3/4以上，這類女性患者大多為“愛美人士”，平時對面部皮膚的護(hù)理非常重視。所以，當(dāng)患有FCAD，面部出現(xiàn)潮紅、腫脹、烘熱、干燥等癥狀時，患者的心理上也會出現(xiàn)焦慮、煩躁等不安情緒。有的患者雖然已經(jīng)了解疾病的成因，仍會再次使用糖皮質(zhì)激素類藥膏或含有激素的護(hù)膚品以暫時緩解不適癥狀，導(dǎo)致病情進(jìn)一步的加重。所以，對于FCAD患者，筆者在首診時會詳細(xì)的詢問病史，解釋發(fā)病原因，并把治療方案、療程需要的時間、治療過程中可能出現(xiàn)的現(xiàn)象和需要患者注意的事項與患者進(jìn)行溝通，使患者充分了解該病的發(fā)病機(jī)制和治療過程，增強(qiáng)患者治療的信心和依從性。值得提醒的是，F(xiàn)CAD患者在治療過程中，面部潮紅、腫脹以及瘙癢等急性期癥狀緩解速度較快，平均約2周時間，繼而會出現(xiàn)皮膚干燥、起皮屑，甚至結(jié)痂的現(xiàn)象，期間會有不同程度的病情反復(fù)，這個過程會持續(xù)2個月以上。在這個過程中，叮囑患者切不可再次使用糖皮質(zhì)激素類藥膏，也不可再反復(fù)用“保濕”、“補(bǔ)水”等功效的面膜外敷，更不可將皮屑或結(jié)痂撕扯、搓洗掉，否則易造成表皮屏障功能的再一次破壞，影響治療效果。

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(收稿：2016-12-15)

皮炎/中醫(yī)藥療法 中藥 @扶正固本類 微量元素

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.040