徐 琦

（嘉定區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室，上海 201800）

經(jīng)尿道前列腺術(shù)灌洗液溫度對患者體溫及凝血功能的影響

徐 琦

（嘉定區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室，上海 201800）

目的探討不同溫度的灌洗液行前列腺汽化電切術(shù)時對前列腺增生患者機體的影響，以選擇最佳的沖洗液溫度。方法 選取2014年1月～10月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科前列腺增生的手術(shù)患者90例作為研究對象，將其隨機分為實驗組與對照組，對照組使用室溫22℃～24℃灌洗液進行術(shù)中沖洗。實驗組使用加溫至30℃～35℃的灌洗液進行術(shù)中沖洗。觀察兩組患者術(shù)中的血壓．呼吸、脈搏，體溫，凝血功能，觀察并記錄發(fā)生寒戰(zhàn)等情況。結(jié)果實驗組術(shù)中體溫維持穩(wěn)定，與術(shù)前比較無明顯變化。對照組患者術(shù)中體溫明顯下降，比術(shù)前有較明顯的變化。實驗組體溫下降及寒戰(zhàn)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論使用加溫至30℃～35℃的灌洗液沖洗可降低術(shù)中對體溫及凝血功能的改變，減少由此引起的并發(fā)癥，增加患者舒適度。

灌洗液溫度；體溫；凝血功能

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是一種常見病，多見于60歲及以上老年高齡男性。前列腺增生的治療方法有很多種，而手術(shù)治療是前列腺增生的最優(yōu)選擇。經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是利用腔鏡技術(shù)用電切環(huán)切除前列腺增生組織，電凝止血，具有創(chuàng)傷小、愈合快，節(jié)省費用和住院時間，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛等有利條件，是迄今為止治療前列腺增生癥的最佳方案，但術(shù)中需要大量灌洗液沖洗，以保證足夠手術(shù)操作空間，用室溫灌洗液沖洗可使患者體溫明顯下降，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加耗氧，影響患者愈后[2]。筆者主要觀察灌洗液加溫對前列腺患者的凝血功能及體溫的改變。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2014年1月～10月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科前列腺增生的手術(shù)患者90例作為研究對象。將其隨機分為對照組與實驗組，各45例。實驗組年齡61～84歲，采用放置于30℃～35℃恒溫箱的沖洗液沖洗，沖洗液量8000～56000 mL；手術(shù)時間40～120 min。對照組年齡60～83歲；采用室溫灌洗液，沖洗液溫度20℃～24℃；沖洗液量12000～50000 mL；手術(shù)時間60～140 min。

①TURP術(shù)患者90例，年齡60～84歲。術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)+輔助檢查確診為前列腺增生，經(jīng)前列腺特異抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，術(shù)前體溫正常，平均體溫（36.2±0.4）℃，尿常規(guī)檢查白細胞（WBC）＜5個/HP；②ASA（麻醉分級）I～Ⅲ級，手術(shù)前均有前列腺增生的典型表現(xiàn)，其中有其他基礎(chǔ)疾病36例，輕度肺通氣障礙22例，腦血管病史9例，EKG示ST-T輕度改變、慢性傳導(dǎo)阻滯5例，并發(fā)癥在術(shù)前得到有效控制，所有患者符合臨床手術(shù)指征，擇期手術(shù)，麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉輔助靜脈用鎮(zhèn)痛藥。分為兩組，術(shù)中采用室溫及放置于30℃～35℃恒溫箱的灌洗液，監(jiān)測血壓、心率、動脈血氧飽和度及鼻咽溫度和PT、APTT。肝功能、腎功能、胸片、血生化指標及凝血功能都在正常范圍，術(shù)前有口服抗凝血藥物史、貧血均剔除，以排除術(shù)中對凝血功能的錯誤判斷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究工具：（1）無創(chuàng)心電血壓監(jiān)護儀；（2）體溫監(jiān)護儀?；颊哌M入手術(shù)室后，將室溫調(diào)節(jié)恒定于24℃左右，注意麻醉期間為患者保暖。椎管內(nèi)麻醉后，放置膀胱截石位，經(jīng)尿道放入電切鏡，檢查膀胱、尿道及前列腺情況，連接膀胱沖洗裝置向膀胱內(nèi)灌注沖洗液，依次切除前列腺增生組織。注意麻醉及手術(shù)擦洗區(qū)皮膚，裸露皮膚的面積[4]。根據(jù)手術(shù)進展及時遮蓋暴露部位，保持手術(shù)室溫度的恒定，注意隨時加蓋暴露部位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

2.1 兩組患者體溫的比較

手術(shù)后兩組患者體溫情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組中心溫度顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

表1 兩組患者術(shù)中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

指標 T0 T1 T2 T3實驗組MBP（mmHg）102.8±9.4106.1±11116.6±10.6104.6±10.2對照組MBP（mmHg） 110±8 108±9 104±10 109±9實驗組P（次/min） 65±5.2 62±4.3 63±5.2 61±4.5對照組P（次/min）） 66±5 68±4 70±5 67±4實驗組R（次/min） 12±2.4 13±4.0 12±5.6 13±1.4對照組R（次/min） 13±2.5 14±3.0 14±3.0 13±2實驗組中心溫度（℃） 36.7±0.2 36.4±0.3 36.1±0.3 36.5±0.4對照組中心溫度（℃） 33.8±0.2132.2±0.2 33.0±0.21 34.2±0.3

2.2 兩組患者凝血功能的比較

對照組PT，APTT，TT明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)IB顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中凝血功能的變化比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中凝血功能的變化比較(±s)

指標 T0 T1 T2 T3實驗組PT（S） 13.9±3.1 14.4±2.8 13.4±0.9 13.4±0.9對照組PT（S） 14±3.1 20±3.0 22±1.2 20±1.0實驗組APTT（S） 24.0±3.8 26.9±9.0 28.9±7.9 30.0±2.9對照組APTT（S） 30±2.5 45±10 43±9 41±3實驗組FIB（g/L） 3.54±0.64 3.38±0.75 3.32±0.63 3.23±0.59對照組FIB（g/L） 3.34±0.54 2.23±0.6 2.21±0.55 2.11±0.22實驗組TT（S） 18.7±0.8 21.9±3.2 22.8±3.8 22.0±2.8對照組TT（S） 20±0.5 38±2.5 40±5.4 35±3.0

3 討 論

3.1 低體溫產(chǎn)生因素

因低體溫能引起人體的一系列變化，因此維持TURP手術(shù)患者體溫正常，對前列腺電切患者來說非常重要。產(chǎn)生低體溫因素有：第一，麻醉劑會影響體溫調(diào)節(jié)中樞，機體易受環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫下降[1]。第二，“冷稀釋”作用。輸入大劑量室溫的液體或血液，消毒鋪巾部分被沖洗液濕透導(dǎo)致溫度下降。第三，外環(huán)境溫度低。第四，年齡因素。高齡老人和嬰幼兒手術(shù)中經(jīng)常很早就會出現(xiàn)低體溫。第五，術(shù)后人體的熱能大量丟失。即使術(shù)后保溫措施都已跟上，患者的中心體溫還在下降（稱為遲發(fā)性體溫下降）。

前列腺增生汽化電切術(shù)期間，引起圍手術(shù)期低體溫的原因主要有：（1）麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響。（2）電切灌洗液溫度的影響。使用20～240C灌注液大量沖洗可使患者中心體溫下降，機體耗氧量增加。灌洗液通過開放的靜脈竇進入人體血液循環(huán)，還會帶走身體的很大一部分熱能。[3]（3）前列腺增生患者大多為老年高齡男性，體溫代償調(diào)節(jié)功能差，術(shù)中低體溫發(fā)生率高[4]。（4）手術(shù)時間的影響。手術(shù)時間延長，經(jīng)尿道大劑量20～240C灌洗液沖洗會引起患者體溫持續(xù)降低，帶走身體大部分熱量，增加機體熱能消耗，機體為維持體溫的恒定，就要增加產(chǎn)熱，產(chǎn)生寒戰(zhàn)[5]。嚴重寒戰(zhàn)會使耗氧量增加，易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。前列腺電切患者圍手術(shù)期間出現(xiàn)低體溫由多種因素所致，除灌洗液溫度外，手術(shù)時間長短以及患者自身因素也是引起低體溫的重要原因。

加強麻醉藥物的作用，低體溫使肝臟代謝障礙，受到抑制，使麻醉藥物代謝減慢，影響患者術(shù)后機體的恢復(fù)，溫熱的灌洗液，可以避免此種狀況的發(fā)生，有利于麻醉期快速恢復(fù)。

3.2 對出血量和凝血功能的影響

低體溫可產(chǎn)生多因素的凝血功能影響，尤其是老年患者，由于老年人神經(jīng)肌肉活動性和肺功能減退等基礎(chǔ)異常，包括血栓素A2釋放不全、血小板機能改變及抑制凝血代謝率低，手術(shù)時麻醉藥物會減少肌肉活動并使呼吸淺、慢反應(yīng)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)機體體溫下降會減少機體熱量的產(chǎn)出；同時由于體質(zhì)消耗、血小板機能障礙及出凝血時間延長[11]，手術(shù)中、手術(shù)后出血量增加等因素使機體體溫調(diào)節(jié)功能減退，所以老年患者體溫易下降者多。人體內(nèi)大多數(shù)酶的最適宜的溫度亦接近37℃，凝血受周圍環(huán)境影響。TuRP手術(shù)需要大量的沖洗液保持手術(shù)野的清晰，酶也不例外，隨著人體體溫的降低，直接影響其凝血功能。室溫的灌洗液帶走患者的大量熱能，且TUVP術(shù)會引起豐富的前列腺靜脈竇開放，大量灌洗液進入血液循環(huán)持續(xù)降低體溫，有研究發(fā)現(xiàn)：低體溫組病人術(shù)后平均失血量增加約500 mL[10]。手術(shù)室的設(shè)定溫度多維持在20℃～24℃之間，手術(shù)中大量20℃～24℃的灌洗液注入膀胱，如不注意避免，將延長手術(shù)時間，加重出血。體溫調(diào)節(jié)中樞功能有不同程度的下降，對進入人體內(nèi)的灌洗液代謝緩慢，造成低體溫[6]。

3.3 對心血管及生命體征的改變

人體長時間的低溫會造成寒戰(zhàn)、組織耗氧增加及其他生理改變，造成心臟循環(huán)負荷過重，影響手術(shù)的安全性及愈后。

3.3.1 寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)是低體溫最初的癥狀。寒戰(zhàn)對患者的影響，除病人感覺強烈不適外，基礎(chǔ)代謝率增加300%造成呼吸和循環(huán)系統(tǒng)負荷過重，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對合并有心肺疾患的病人尤為危險[4]。研究發(fā)現(xiàn)：人體溫度低于35．5℃時，血液中去甲腎上腺素濃度可增至700%，表現(xiàn)為血壓升高，寒戰(zhàn)病人心肌缺血的發(fā)生率比體溫正常患者明顯增加。前列腺增生患者都為老年男性病人，常伴有心血管及呼吸系統(tǒng)疾患，以前電切術(shù)中都采用低溫灌洗液沖洗，灌洗液的吸收會引起循環(huán)負荷過重、低體溫等副作用，誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭等并發(fā)癥，影響手術(shù)的順利進行。

3.3.2 對生命體征的改變：在前列腺電切患者中生命體征受很多因素的影響，有灌注壓力、灌洗液溫度、手術(shù)時間長短等。電切灌洗液的溫度是影響前列腺電切患者圍手術(shù)期生命體征的重要原因，不同溫度灌洗液對體溫、平均動脈壓、心率有不同影響，其中室溫灌洗液的降溫作用最明顯。

4 結(jié) 論

用恒溫30℃～35℃的灌洗液沖洗，明顯減少術(shù)中對體溫和凝血功能的改變，我們經(jīng)過使用兩種溫度灌洗液觀察，使用30℃～35℃灌洗液的患者，手術(shù)前后體溫平均降低（0.8±0.1）。C，而使用20℃～24℃灌洗液的患者，手術(shù)前后體溫平均下降（3.0±0.1）℃，下降幅度明顯增大。在TURP手術(shù)期間，灌洗液通過前列腺靜脈竇進入人體血液循環(huán)，造成輕中度血液稀釋，血液稀釋對凝血功能的影響主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋，當血液過度稀釋時可出現(xiàn)血小板減少、PT延長和纖溶活動增加的傾向，導(dǎo)致凝血功能障礙。我們認為血液稀釋和低溫雙重作用的結(jié)果導(dǎo)致PT、APTT延長，兩者相互作用，互為影響，加重了FIB含量的下降及TT延長，F(xiàn)IB水平降低?？傊罅抗嘞匆嚎墒够颊甙l(fā)生血液稀釋及低體溫，使凝血功能發(fā)生明顯改變，凝血功能障礙。在TURP手術(shù)中，我們不僅要關(guān)注經(jīng)尿道前列腺電切綜合征，還應(yīng)重視大量灌洗液對患者凝血功能的影響，術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測生命體征外，還有必要監(jiān)測體溫和凝血功能變化，使用加溫灌洗液，減少灌洗液用量，縮短手術(shù)時間，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。所以，用加熱后的灌洗液有利于保持手術(shù)中患者的體溫，為手術(shù)的完成提供安全保障。手術(shù)中正常的體溫維持是人體各生理機能的基本保證，患者圍手術(shù)期低體溫可引起凝血功能障礙、心律失常、麻醉蘇醒延遲、酸堿平衡紊亂等，體溫劇變會導(dǎo)致代謝功能紊亂[7]，甚至死亡。手術(shù)室護士不僅要做好手術(shù)配合，還應(yīng)注重患者圍手術(shù)期的保暖，采取有效的干預(yù)措施，可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。總之，TURP期間大量灌洗液沖洗引起人體低體溫及凝血功能的改變不容忽視。術(shù)中除監(jiān)測生命體征外，還應(yīng)監(jiān)測中心體溫、凝血功能，特別是高齡老年男性患者，手術(shù)中使用加溫灌洗液沖洗膀胱，節(jié)省手術(shù)時間，減少沖洗液用量對于預(yù)防并發(fā)癥有積極的意義。因此，前列腺電切患者圍手術(shù)期間，加強患者基礎(chǔ)疾病的治療，避免手術(shù)時間延長，手術(shù)室溫度維持穩(wěn)定和及時調(diào)整灌洗液溫度，有效降低低體溫、寒戰(zhàn)及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障圍手術(shù)期的安全，提高患者的舒適度和滿意度。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.02.172.02