陳翠萍，牟旭紅，張 瑾，朱瑞雪，李艷艷，蔣 金，楊巾夏，方雪菲，周 瑩，王振宇，王雅楠

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.蘇州市兒童醫(yī)院，蘇州 215000；

3.吉林省四平市人民醫(yī)院，四平 136000；4.南京醫(yī)科大學(xué)，南京 210000）

·護(hù)理教育·

情境教學(xué)活動在中后期實習(xí)護(hù)生教學(xué)中的效果探討

陳翠萍1，牟旭紅1，張 瑾1，朱瑞雪1，李艷艷1，蔣 金1，楊巾夏2，方雪菲3，周 瑩4，王振宇1，王雅楠1

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.蘇州市兒童醫(yī)院，蘇州 215000；

3.吉林省四平市人民醫(yī)院，四平 136000；4.南京醫(yī)科大學(xué)，南京 210000）

情境教學(xué)；實習(xí)護(hù)生；護(hù)理實踐勝任力；護(hù)理教學(xué)

臨床實習(xí)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生的必經(jīng)階段，是護(hù)生向護(hù)士角色過渡的重要學(xué)習(xí)經(jīng)歷。臨床實習(xí)的最終目標(biāo)是使護(hù)生獲得護(hù)理實踐的勝任力，包括基本勝任力和核心勝任力［1-2］?；緞偃瘟κ侵笇I(yè)知識、專業(yè)技能、專業(yè)價值觀和情感；核心勝任力主要包括評判性思維能力、溝通能力、信息運(yùn)用能力和終身學(xué)習(xí)能力等［3-4］。實現(xiàn)護(hù)理專業(yè)實踐目標(biāo)的過程，也即運(yùn)用護(hù)理程序，綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識、人文知識、護(hù)理專業(yè)知識及各種能力，為護(hù)理對象解決潛在或現(xiàn)存健康問題的過程。為了提高護(hù)生中后期護(hù)理實踐勝任力，探索有效的臨床教學(xué)方法，針對實習(xí)6～8個月的156名護(hù)生開展了情境教學(xué)活動，并對其活動進(jìn)行評價，現(xiàn)將活動情況及效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014—2015年在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院已進(jìn)行了6～8個月臨床實習(xí)的護(hù)生156名，分別來自10所不同院校。其中，本科生46名，?？粕?10名；女生138名，男生18名；年齡19～22歲，平均年齡（21.5±1.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 情境教學(xué)要求 以學(xué)校為單位，分為10個小組進(jìn)行教學(xué)活動，每組14～16名護(hù)生。每組指派1名具有中級及以上職稱的帶教老師負(fù)責(zé)教學(xué)活動的組織及協(xié)調(diào)。成立督導(dǎo)組，成員包括臨床副主任醫(yī)師2名，臨床主管護(hù)師6名，護(hù)理系講師1名，分管教學(xué)副主任護(hù)師1名。各小組在督導(dǎo)老師指導(dǎo)下選取實習(xí)中曾遇見的真實病例，對其進(jìn)行情境構(gòu)思，形成情境模擬的腳本，通過扮演患者、家屬、醫(yī)師、護(hù)士等角色，來展現(xiàn)患者從入院至出院過程中一系列貼近臨床的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。每組教學(xué)活動大約30 min，教學(xué)活動場景模擬真實的臨床環(huán)境，包括床單位、搶救設(shè)備、治療用物等。

1.2.2 情境案例選擇及情境構(gòu)思 情境案例選擇以實習(xí)中遇到過的、具有代表性的真實案例作為原型，情境構(gòu)思體現(xiàn)專科護(hù)理知識及技術(shù)、整體化護(hù)理程序、人文關(guān)懷、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作4個方面，并將要探究的問題設(shè)置在情境中。以急性心肌梗死案例為例。

“王某某，女，63歲，主訴胸口發(fā)悶、壓榨性疼痛、左手發(fā)麻，自行服用保心丸后癥狀有所緩解，之后因病情再次加重來院就診。既往有高脂血癥。監(jiān)測生命體征：體溫36.8℃、呼吸20次／min，竇性心律，血壓136／78 mmHg。診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。住院期間突發(fā)阿-斯綜合征，醫(yī)護(hù)人員給予積極除顫、胸外按壓、簡易呼吸器輔助通氣等救治。患者病情穩(wěn)定后，送入導(dǎo)管室行冠脈造影。造影顯示左前降支完全閉塞，予植入支架一枚后恢復(fù)血流重運(yùn)。術(shù)后給予康復(fù)治療護(hù)理，患者恢復(fù)良好?！痹诖税咐?，設(shè)置了接待新患者、患者病情評估、診斷治療、護(hù)理相關(guān)措施、醫(yī)護(hù)合作搶救與介入治療、生命體征監(jiān)測、健康教育、心理護(hù)理及人文關(guān)懷、護(hù)患溝通等情境。由護(hù)生扮演醫(yī)師、患者、家屬、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、中夜班護(hù)士等不同角色。

1.2.3 情境角色扮演練習(xí) 小組成員經(jīng)集體討論，根據(jù)成員特點(diǎn)分配角色任務(wù)，自行選擇空間和時間，并按照一定角色任務(wù)及工作要求進(jìn)行練習(xí)。表演不理想時重新進(jìn)行修正、反復(fù)練習(xí)，直至完成情境任務(wù)。

1.2.4 情境教學(xué)活動 活動開始前，每組根據(jù)抽簽順序進(jìn)行情境表演，并組織全體護(hù)生集體觀摩。每組表演結(jié)束后，由每位護(hù)生就角色扮演過程中的感悟及反思進(jìn)行發(fā)言，督導(dǎo)組成員從角色所要求的行為和態(tài)度、?？谱o(hù)理知識及技術(shù)、整體化護(hù)理程序、人文關(guān)懷、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作5個方面進(jìn)行點(diǎn)評，使護(hù)生們在觀摩、發(fā)言及點(diǎn)評中得到教育啟發(fā)。

1.3 情境教學(xué)活動效果評價指標(biāo)

1.3.1 情境教學(xué)活動自我評價表 在查閱文獻(xiàn)及進(jìn)行專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計“情境教學(xué)活動護(hù)生自我評價表”。共10個條目，詢問護(hù)生相關(guān)活動對于促進(jìn)團(tuán)隊合作、提升專業(yè)知識、提高問題處理能力等方面的作用。通過預(yù)調(diào)查對評價表進(jìn)行了信效度檢測，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.848，請6名護(hù)理教學(xué)專家對評價表進(jìn)行了評價，內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.921。每個條目按照有較大幫助、有一定幫助、無幫助進(jìn)行勾選。

1.3.2 護(hù)生護(hù)理實踐勝任力評價表 在借鑒相關(guān)文獻(xiàn)及護(hù)理專家討論基礎(chǔ)上，自行設(shè)計“護(hù)生護(hù)理實踐勝任力評價表”，共10個條目，涉及案例設(shè)計評價、護(hù)生表演評價、護(hù)生知識及能力評價等內(nèi)容。通過預(yù)調(diào)查對評價表進(jìn)行了信效度檢測，內(nèi)容一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.892，請6名護(hù)理教學(xué)專家對評價表進(jìn)行了評價，內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.944。每個條目采用Likert 5級評分，其中“沒有能力”計1分，“有一點(diǎn)能力”計2分，“有一些能力”計3分，“有足夠能力”計4分，“很有能力”計5分，得分越高，表明勝任力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對調(diào)查問卷資料采用例數(shù)、構(gòu)成比或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生對情境教學(xué)活動效果的自我評價 于情境教學(xué)活動結(jié)束后，當(dāng)場對156名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放156份，收回有效問卷156份，有效收回率為100%。各條目評價情況見表1。

表1 護(hù)生對情境教學(xué)活動效果的自我評價［n＝156，例數(shù)（%）］

2.2 督導(dǎo)老師對護(hù)生護(hù)理實踐勝任力的評價 研究者于活動開始前發(fā)放評價表，并對督導(dǎo)老師進(jìn)行評價表條目解釋。由10名督導(dǎo)老師在情境教學(xué)活動過程中，根據(jù)學(xué)生現(xiàn)場表現(xiàn)對10個小組分別進(jìn)行整體評價。每名督導(dǎo)老師發(fā)放10份，共發(fā)放評價表100份，收回有效問卷100份，有效收回率為100%。具體評價情況見表2。

表2 督導(dǎo)老師對護(hù)生護(hù)理實踐勝任力的評價（分，±s）

表2 督導(dǎo)老師對護(hù)生護(hù)理實踐勝任力的評價（分，±s）

條目平均得分情景貼近臨床實際4.77±0.04角色扮演逼真4.89±0.06護(hù)理專業(yè)知識4.95±0.05護(hù)理專業(yè)技能4.81±0.04信息運(yùn)用能力4.89±0.06人文關(guān)懷4.88±0.05應(yīng)用護(hù)理程序能力4.54±0.04評判性思維能力4.82±0.05溝通能力4.88±0.05團(tuán)隊合作能力4.81±0.06

3 討論

護(hù)理臨床實習(xí)是護(hù)理專業(yè)學(xué)生通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)之后，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，參與臨床實踐活動，驗證、鞏固、深化所學(xué)理論知識，成為一名合格護(hù)士的必要途徑和重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)素質(zhì)、提高其技術(shù)水平和工作能力的綜合教學(xué)環(huán)節(jié)［5］。因此，臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量直接影響護(hù)理教學(xué)的總體效果和畢業(yè)生的綜合素質(zhì)［6］。研究通過探索情境體驗式教學(xué)活動，取得了一定積極效果。

3.1 情境教學(xué)有助于激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣 研究結(jié)果顯示，認(rèn)為情境教學(xué)活動有較大幫助的護(hù)生占67.95%～80.77%。其中，認(rèn)為對提高臨床學(xué)習(xí)興趣有較大幫助者占80.77%。情境角色扮演活動是以護(hù)生為主體，小組討論為手段，撰寫案例、角色扮演為載體，使用情境教學(xué)活動的方式來激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)動力［7］。這一過程中，護(hù)生通過文獻(xiàn)檢索等方式主動學(xué)習(xí)、自我獲取與更新知識，把握概念之間的復(fù)雜聯(lián)系并靈活地應(yīng)用到解決具體的問題中去。有助于患者在參與及體驗中獲取和記憶相關(guān)知識，并在團(tuán)隊合作中提升相關(guān)能力。

3.2 情境教學(xué)活動有助于提升護(hù)生實踐勝任力 結(jié)果顯示，督導(dǎo)老師對護(hù)生護(hù)理實踐勝任力10個條目的評分均在（4.54±0.04）分以上，表明護(hù)生的護(hù)理實踐勝任力處于良好水平，與劉藝英等［8］研究結(jié)果一致。評分結(jié)果表明，勝任力相對較差的是應(yīng)用護(hù)理程序，分析其原因為：一方面，護(hù)生臨床實踐時間較短，未能根據(jù)患者年齡、性別、知識層次等有針對性地對疾病進(jìn)行了解，無法把握對患者的整體護(hù)理；另一方面，雖然情境角色扮演活動強(qiáng)調(diào)運(yùn)用護(hù)理程序、運(yùn)用知識去分析和解決患者問題，但由于帶教老師平時工作任務(wù)繁重，在實際工作中未能運(yùn)用整體護(hù)理工作模式；其指導(dǎo)老師對整體護(hù)理的意識參差不齊，個別老師可能忽略了對護(hù)理程序的引導(dǎo)。

3.3 情境教學(xué)活動可促進(jìn)護(hù)生相關(guān)能力提升 情境教學(xué)活動中，每組護(hù)生圍繞一個具體病例，按角色所要求的行為和態(tài)度，用形象、生動、鮮活的表演呈現(xiàn)出來［9］。如，患者角色需要體現(xiàn)主觀主訴、臨床癥狀、體征及情緒等一系列臨床問題；家屬角色需要表演出對家人的擔(dān)憂、焦慮，及知識不足產(chǎn)生的困惑等等；醫(yī)師角色需要表演出臨床思維、診療手段和人文關(guān)懷；護(hù)士角色需融入護(hù)理評估、護(hù)理體檢，且能圍繞該病例發(fā)病、進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸提出相應(yīng)的護(hù)理問題，并對這些問題進(jìn)行分析后采取相應(yīng)措施，最后進(jìn)行效果評價。整個過程中需表達(dá)出人文關(guān)懷、有效溝通、評判性思維、專業(yè)知識、專業(yè)技能、團(tuán)隊合作等能力，寓教于情境模擬中，起到角色導(dǎo)向作用。

3.4 開展時機(jī)的選擇 20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)教育家米勒教授就勾畫出了一個培養(yǎng)和評估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)的金字塔式的框架結(jié)構(gòu)［7］。從底層到頂層分別為基礎(chǔ)理論（basic theory）、應(yīng)用能力（know show）、操作表現(xiàn)（show how）和真實工作環(huán)境中的實際表現(xiàn)（dose），即實際工作中運(yùn)用知識技能的能力。護(hù)生在實習(xí)中、后期，已經(jīng)能夠勝任各種日常護(hù)理工作，包括護(hù)理工作內(nèi)容及流程、基本護(hù)理技術(shù)操作及與患者溝通等。于此階段開展情境教學(xué)活動，是護(hù)生護(hù)理實踐勝任力提升的最佳時機(jī)。在互相討論和老師的指導(dǎo)中學(xué)習(xí)成長，是一個集眾人之智慧的過程；也是護(hù)生查漏補(bǔ)缺、進(jìn)一步掌握完整的護(hù)理程序、了解診療過程，并意識到醫(yī)護(hù)默契配合重要性的過程。此階段引導(dǎo)護(hù)生結(jié)合臨床案例將專業(yè)知識、技能及人文關(guān)懷融入于實踐可以承前啟后，能幫助護(hù)生鞏固所學(xué)知識、反思護(hù)理實踐。3.5 情境教學(xué)活動實施中反映出的相關(guān)問題

3.5.1 護(hù)生學(xué)習(xí)和實習(xí)中存在的問題 ①處理臨床問題時靈活性不夠。②護(hù)生對案例中的角色認(rèn)知不足，如扮演醫(yī)師時專業(yè)性不夠，扮演家屬和患者時同理心不足等。③護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)性欠缺。

3.5.2 情境教學(xué)活動設(shè)計存在的問題 ①多數(shù)小組設(shè)計的案例情境單一，沒能很好體現(xiàn)臨床實際案例的多樣性、復(fù)雜性，護(hù)理問題的設(shè)置均較容易解決，缺少結(jié)構(gòu)不良好的問題。②情境體驗容易使護(hù)生局限于某一個角色，而不能全面體驗各種角色。③情境角色扮演后缺乏各角色之間的交叉評價。

4 小結(jié)

在實習(xí)中后期階段開展情境教學(xué)活動，符合護(hù)生認(rèn)知規(guī)律及臨床護(hù)理教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)，從一定程度上培養(yǎng)了護(hù)生的護(hù)理實踐勝任力，擴(kuò)展了其學(xué)習(xí)知識的深度與廣度，提升了學(xué)生的評估能力、解決問題能力、溝通交流能力、評判性思維能力等。但此次研究由于督導(dǎo)老師在教學(xué)設(shè)計中沒能深入分析教學(xué)目標(biāo)，對有益于學(xué)生構(gòu)建意義的情境創(chuàng)設(shè)缺乏考慮。也提示我們，在今后教學(xué)活動中，督導(dǎo)老師應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)知識、專業(yè)技能、專業(yè)價值觀和情感，以真正掌握情境教學(xué)法的精髓，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

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R47

B

1009-8399（2017）02-0082-03

2015-03-24

陳翠萍（1965—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理教育及護(hù)理管理。

牟旭紅（1982—），女，護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理教育及造口傷口護(hù)理。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會，中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)教育研究課題（2016B-HL023）。