趙國華 張愛蘭 徐加英 郭玲

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的醫(yī)學手段，合理行剖宮產(chǎn)手術(shù)，能減少高危孕婦和圍產(chǎn)兒的病死風險，確保母嬰安全。20世紀90年代以后，由于人們的觀念變化、醫(yī)療行為中諸多社會因素的介入以及剖宮產(chǎn)技術(shù)安全性的提高等等,剖宮產(chǎn)率呈畸形上升趨勢[1]。目前，隨著“二胎”政策的全面放開，瘢痕子宮再次妊娠比例大幅提高[2]。雖然臨床上積極推進剖宮產(chǎn)后再次妊娠盡量采取陰道分娩(VBAC)，但仍有各種原因?qū)е略俅纹蕦m產(chǎn)手術(shù)比例大幅升高，術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是其遠期影響也逐漸顯現(xiàn)，特別是剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷(PCSD) 的形成，據(jù)報道其發(fā)生率達6.9%左右[1]。雖然引起PCSD的原因較多，但較好的縫合方法可減少切口愈合不良的發(fā)生。為此，本文在子宮切口縫合技巧方面展開研究，探討“個體化縫合法”能否有效減少PCSD發(fā)生風險。

資料與方法

1.臨床資料：2014年1月—2015年6月在浙江省杭州市蕭山醫(yī)院因瘢痕子宮妊娠分娩共2 268例，其中陰道分娩56例，行再次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦是2 212例，其中行三次剖宮產(chǎn)術(shù)的是62例。選擇有一次剖宮產(chǎn)史、無妊娠合并癥及并發(fā)癥、無羊膜腔感染、無貧血和低蛋白血癥、術(shù)后處理和抗生素使用均相同、手術(shù)指征為瘢痕子宮、39周后或臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)的孕婦作為研究對象，共計入組200例，其中干預(yù)組100例，術(shù)中子宮下段采用子宮切口“個體化縫合法”，均由同一醫(yī)師親自完成手術(shù)；對照組100例，術(shù)中子宮下段采用連續(xù)雙層縫合法，手術(shù)由與干預(yù)組同等年資的醫(yī)師親自完成手術(shù)。兩組孕婦年齡在22～39 歲，平均(30.4±4.3)歲；孕周37～41 周，平均( 39.2±1.8 )周，與第一次手術(shù)間隔時間為1.5～12年，平均(3.6 ±2.5)年。兩組孕婦在年齡、孕周、與第一次手術(shù)間隔時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2.手術(shù)方法：(1)干預(yù)組。術(shù)中子宮下段采用子宮切口“個體化縫合法”。①方法一。切口位于原瘢痕上2 cm左右，切口以組織剪銳性延長，縫合時子宮切口兩頂端分別以Ⅰ號可吸收縫線間斷縫合一針，以確切止血，減少子宮切口血腫等愈合不良情況的發(fā)生；第一層縫合是以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口的全肌層，縫線間距1.5 cm左右，縫針距切緣1.0～1.5 cm進針(根據(jù)切緣厚薄)，以保證有相當量的肌組織被縫合，快速止血，切口對合整齊，縫線松緊適宜；第二層縫合是以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)縫合子宮切口漿肌層。干預(yù)組以此方法縫合者共75例。②方法二。若遇切口下緣肌層較厚或上下厚薄不均者則第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口的內(nèi)2/3肌層，快速止血，第二層縫合則以Ⅰ號可吸收縫線連續(xù)縫合子宮切口的外2/3漿肌層，切口對合整齊，縫線松緊適宜。干預(yù)組以此方法縫合者共13例。③方法三。對下段已幾乎無肌層的切口則可弧形修剪去菲薄的結(jié)締組織，最寬處不超過2公分，因胎兒已娩出，子宮切口的張力不大，再修剪后的切口上、下緣按方法一縫合，保證了有足夠的肌肉組織被縫合，利于切口的愈合。以此方法縫合者共12例。

(2)對照組。子宮下段切口雙層連續(xù)常規(guī)縫合法。第一層從超過子宮下段橫切口左側(cè)頂端1 cm，切口下緣0.5 cm處進針，穿透子宮內(nèi)膜于切口上緣對應(yīng)處出針并打結(jié)。以間距1 cm從下緣進針，垂直穿透子宮內(nèi)膜，對應(yīng)于上緣垂直子宮內(nèi)膜出針，重復(fù)操作至切口縫合完成，第二層漿肌層連續(xù)加強縫合，對照組100例有普通型切口75例、切口上下緣厚薄不一致的有15例，切口下緣菲薄幾乎無肌層的切口有10例，均應(yīng)用此方法縫合。

兩組其余步驟均同常規(guī)的新式剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)各步驟要求解剖層次清晰，對合嚴整，止血徹底，不留死腔。

3.診斷標準：“月經(jīng)異?！痹\斷標準參照第8版《婦產(chǎn)科學》[3]，診斷標準包括月經(jīng)過多、子宮不規(guī)則出血過多、子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)過頻。PCSD診斷，主要依靠臨床B超檢查，檢查所示子宮下段切口處肌層回聲部分或全部缺損，缺損處見不規(guī)則的液性暗區(qū)與宮腔相連，與漿膜層最近距離≤0.2 cm，術(shù)后在不同階段發(fā)生，經(jīng)過抗炎、縮宮素等治療，在術(shù)后六個月仍不能愈合者被確認為PCSD形成。

4.隨訪觀察方案：兩組患者分別在術(shù)后42 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月進行四次隨訪，主要是觀察臨床表現(xiàn)，如產(chǎn)婦惡露情況、月經(jīng)復(fù)潮時間、有無月經(jīng)紊亂發(fā)生，并行婦科盆腔檢查及經(jīng)陰道超聲檢查，以做出最后評估。

結(jié)果

1. 采用子宮切口個體化縫合法與采用連續(xù)雙層縫合法在圍手術(shù)期各種情況的比較：在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后最高體溫、產(chǎn)后出血率及術(shù)后住院時間方面比較，兩組結(jié)果未見明顯差異，差異均無統(tǒng)計學意義；而兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時間比較，對照組明顯多于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

注：兩組比較，*P<0.01

2.兩種縫合法在術(shù)后隨訪滿一年的情況比較：兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪一年時共失訪16例，其中采用子宮切口“個體化縫合法”的干預(yù)組失訪5例，采用連續(xù)雙層縫合法的對照組失訪11例。干預(yù)組月經(jīng)異常發(fā)生率為6.3%，包括月經(jīng)量減少1例，子宮不規(guī)則出血2例，月經(jīng)期延長2例，月經(jīng)過多1例。對照組月經(jīng)異常發(fā)生率為18.0%，包括月經(jīng)量減少2 例，子宮不規(guī)則出血3例，月經(jīng)期延長10例，月經(jīng)過多1例。兩組月經(jīng)異常發(fā)生率比較，干預(yù)組月經(jīng)異常發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組PCSD發(fā)生率比較(隨訪至一年仍存在者)，干預(yù)組PCSD發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

注:兩組比較，*P<0.01

3.兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCSD發(fā)生情況比較：干預(yù)組在產(chǎn)后42 d、3個月、6個月、1年P(guān)CSD的發(fā)生例數(shù)分別為5例、3例、0例、0例，而對照組在產(chǎn)后42 d、3個月、6個月、1年P(guān)CSD的發(fā)生例數(shù)分別為12例、9例、7例、4例，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

討論

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室在剖宮產(chǎn)的患者中有較高的發(fā)病率。瘢痕憩室的發(fā)生率因研究者對缺損的定義以及檢查方法不同而有所不同。Naji等[4]對過去10年關(guān)于非孕期女性剖宮產(chǎn)瘢痕的7篇文獻進行回顧分析，瘢痕憩室的發(fā)生率為6.9%～69%。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合取決于多種因素，包括術(shù)前宮頸擴張的程度、子宮肌層的收縮能力、圍手術(shù)期有無合并宮內(nèi)感染、子宮切口縫合的方法等諸多因素影響。在一項隨機前瞻性研究中，Yazicioglu等[5]分析了采用全層縫合( 包括子宮內(nèi)膜層) 和分層縫合( 但不包括內(nèi)膜層) 兩種不同技術(shù)的78例患者，發(fā)現(xiàn)通過選擇全層縫合技術(shù)，可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合的發(fā)生率。也有學者推測[6]，發(fā)生在切口局部的慢性炎癥可以導致子宮肌層纖維的重塑，并導致切口愈合不良。在子宮峽部肌層厚度變化劇烈，切口上下緣組織厚度差異大，切緣組織對合不良，以致子宮切口愈合不良的發(fā)病風險增加。另外，有學者指出后位子宮比前位子宮剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良的風險要高[7]。從而推測剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形成的可能原因有:(1)宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口過高時切口上緣短且厚，下緣薄且長，切口位置過低接近宮頸或在宮頸上時血液供應(yīng)少，加之切口縫合過密、過多則易缺血、壞死，使切口裂開出血; 剖宮產(chǎn)時因切口撕裂、切口對合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱處，導致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。(2)感染、胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機體抵抗力低下，引起感染。(3)子宮切口部位子宮內(nèi)膜異位，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室[8]。(4)宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使子宮切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。(5)任何可導致切口局部血液灌注異常的病理生理因素。(6)子宮切口局部異物殘留，以線結(jié)為多見，導致遠期的排斥反應(yīng)、炎癥，進而形成憩室。本研究選擇的入組病例均排除了其他引起子宮切口愈合不良的高危因素，突顯出子宮切口的縫合技巧差異性。

本文兩組病例，對照組按常規(guī)雙層連續(xù)縫合的方法縫合，干預(yù)組的縫合方法則根據(jù)原子宮瘢痕愈合后形態(tài)的不同采取針對性的個體化縫合方法， 為預(yù)防再次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的形成，首先在子宮切口縫合技巧方面展開研究，以“子宮切口個體化縫合法”來減低子宮切口憩室形成的發(fā)生風險。所謂“子宮切口個體化縫合法”是指對不同的剖宮產(chǎn)的子宮因其原瘢痕的不同狀況而實施的最適宜的縫合方法，因人而異，更恰當?shù)恼f是“因子宮瘢痕而異”， 以保證切口的良好愈合。經(jīng)過對干預(yù)組的觀察，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組術(shù)后平均體溫在36.5度以下，術(shù)后惡露的持續(xù)時間一般均在三周內(nèi)，兩組產(chǎn)褥病率比較差異有統(tǒng)計學意義。本研究對再次剖宮產(chǎn)子宮下段切口個體化縫合法和雙層連續(xù)縫合法進行比較，結(jié)果顯示個體化縫合組術(shù)后惡露持續(xù)時間短，月經(jīng)異常發(fā)生率低，PCSD形成發(fā)生率低。這可能與以下幾點原因有關(guān)：(1)切口的愈合需要對合良好， 若遇切口下緣肌層菲薄者則第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)縫合子宮切口的全肌層，保證有相當量的肌組織被縫合，快速止血，切口不易外翻，子宮切口上下切緣容易對合整齊，縫線松緊適宜。 (2)切口愈合及組織修復(fù)需要充足血供， 在切口肌層有一定厚度且切口出血明顯的情況下，第一層縫合是以Ⅰ號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口的全肌層，有快速止血之功效，為使切口對合整齊，縫線收緊時為保證切口的平整，會自然的控制適宜的松緊度，保證了切口的良好血供。(3)切口的愈合需要有足夠的肌層組織，對下段已幾乎無肌層的切口則可修剪去結(jié)締組織，保證有足夠的肌肉組織被縫合。對于修剪過薄的肌肉缺如的結(jié)締組織，臨床上一般只有手術(shù)經(jīng)驗豐富醫(yī)生才會處理[9]。對剖宮產(chǎn)術(shù)后異常陰道流血的患者應(yīng)提高警惕，排除子宮切口憩室的可能。及時進行B超檢查，在術(shù)后早期檢查及切口局部有肌層回聲部分或全部缺損，應(yīng)積極地予以抗生素、縮宮素治療，并增加蛋白質(zhì)的攝入量，促進切口的愈合。本研究中，干預(yù)組開始有5例、對照組有12例有早期愈合不良的超聲表現(xiàn)，經(jīng)過積極治療，到術(shù)后六個月時大部分均愈合。

本研究隨訪中，把陰道超聲檢查子宮切口的愈合作為常規(guī)檢查項目，典型的瘢痕憩室超聲表現(xiàn)為前次剖宮產(chǎn)部位的三角形或楔形無回聲區(qū)[10]，若超聲顯示不清，也可以行宮腔X線造影檢查，宮腔X線造影診斷宮腔病變敏感度高、特異度低。因此，認識剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的超聲特征對避免因誤診造成的過度治療非常重要[8]。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室最常見的X線表現(xiàn)為線狀或楔形的龕影[11]。但宮腔X線造影也有一定局限性，它不能準確測量肌層厚度及瘢痕憩室大小，而超聲檢查可彌補這一不足。此外，當宮腔積血或存在粘液時剖宮產(chǎn)瘢痕可能會被掩蓋[11]，本研究雖在設(shè)計方案中把宮腔X線造影也作為了

子宮瘢痕憩室的診斷措施，但在實際中并未需要被實施。同樣MRI因其良好的軟組織分辨率及多平面成像的優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于婦科盆腔檢查，但目前有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕的研究報道較少。Dicle等[12]認為瘢痕組織至少需3個月才能形成，而完全愈合需6個月。這一推論為超聲觀察瘢痕憩室提供了較準確的時間參考值，所以本研究在設(shè)計方案中把MRI也作為了子宮瘢痕憩室的診斷措施。但在實際實施中并未需要被實施?；诖?，筆者認為剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合情況評估完全可以依賴于超聲的檢查。

總之，子宮切口“個體化縫合法”是一種務(wù)實的、經(jīng)濟的、對術(shù)者的評估判斷能力有一定要求的縫合方法，在同等條件下，能最大程度的保證切口愈合，值得在臨床上廣泛推廣。

1 繆予妹,耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠期影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26:630-632.

2 楊慧霞.應(yīng)重視瘢痕子宮妊娠及相關(guān)問題.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26:574-576.

3 謝幸,茍文麗主編.《婦產(chǎn)科學》.第8版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:345.

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