周秋霞 吳麗雅

近年來，隨著人們生活觀念的改變，人工流產(chǎn)的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。反復(fù)多次的人工流產(chǎn)會(huì)造成感染、不全流產(chǎn)、宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)、月經(jīng)失調(diào)等多種并發(fā)癥，IUA是其中最常見的并發(fā)癥之一[2]。IUA是由于子宮內(nèi)膜基底膜遭到損傷，間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、炎癥細(xì)胞遷徙等造成宮腔壁前后粘連，導(dǎo)致月經(jīng)減少、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位甚至不孕的發(fā)生，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量和生育能力[3]。透明質(zhì)酸鈉凝膠是一種目前臨床上廣泛用于眼科、骨科手術(shù)的生物制劑，它具有覆蓋創(chuàng)面，抑制纖維蛋白和炎癥細(xì)胞活性、促進(jìn)傷口修復(fù)等作用[4]。為了進(jìn)一步研究透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后IUA的預(yù)防作用，本文選取了2014年12月至2016年3月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院接受人工流產(chǎn)手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2014年12月至2016年3月間在本院擬進(jìn)行人工流產(chǎn)的患者共500例，年齡17～42歲，平均(32.1±7.5)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為(1)患者自愿接受人工流產(chǎn)手術(shù)，患者及其家屬了解本次研究目的，自愿加入本次研究，并簽署知情同意書；(2)患者無IUA病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為(1)不愿加入本次研究者；(2)合并有其他器官系統(tǒng)重大疾病或惡性腫瘤者；(3)對(duì)透明質(zhì)酸鈉過敏者。使用數(shù)字隨機(jī)法，將所有患者分為觀察組250例，對(duì)照組250例。兩組患者的一般病情資料，如年齡、孕次、產(chǎn)次等，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行研究比較。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.方法：所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中未見明顯異常。對(duì)照組患者術(shù)后予以無菌石蠟油涂抹子宮口。觀察組患者術(shù)后在宮腔注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(杭州協(xié)合醫(yī)療用品公司，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第36419300號(hào))5～10 ml，平臥30 min。所有患者術(shù)后予以常規(guī)預(yù)防感染治療及常規(guī)護(hù)理。

3.觀察指標(biāo)：觀察比較兩組患者術(shù)后陰道出血時(shí)間和出血量、腹痛持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)情況?；颊哂谛g(shù)后3個(gè)月接受B超復(fù)查，B超提示有IUA的行宮腔鏡檢查，評(píng)估IUA情況。IUA程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)于2015年發(fā)布的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)》[5]，對(duì)粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸軟管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史供7項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分為三個(gè)等級(jí)，各級(jí)別分值依次為1、2、4分，計(jì)算7項(xiàng)總分進(jìn)行診斷，分為輕度(0～8分)、中度(9～18分)和重度(19～28分)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定義P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者術(shù)后情況比較：觀察組患者術(shù)后陰道出血量、陰道出血時(shí)間均明顯少于對(duì)照組。觀察組患者術(shù)后的腹痛持續(xù)時(shí)間也顯著短于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

注：*P<0.05

2.兩組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況：觀察組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間明顯早于對(duì)照組。與術(shù)前相比，觀察組患者中有220例復(fù)潮后月經(jīng)量基本正常，19例明顯增多，11例明顯減少；而對(duì)照組中有22例月經(jīng)量明顯增多，44例明顯減少，其余患者復(fù)潮月經(jīng)量基本正常；每組患者術(shù)后月經(jīng)量較術(shù)前存在明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者中有12例患者在術(shù)后出現(xiàn)了較術(shù)前明顯的痛經(jīng)情況，而對(duì)照組中出現(xiàn)上述痛經(jīng)情況的患者有35例，觀察組的比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3.兩組患者3個(gè)月后宮頸粘連情況：患者術(shù)后3個(gè)月B超復(fù)查結(jié)果顯示，對(duì)照組中宮頸粘連明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中發(fā)生宮頸粘連患者的宮頸粘連程度比較，兩組差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

注：*P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IUA情況比較

注：*P<0.05

討論

IUA是人工流產(chǎn)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。主要是由于妊娠子宮壁較軟，流產(chǎn)手術(shù)時(shí)刮宮過度、吸引時(shí)負(fù)壓過大、時(shí)間過長等，使得子宮內(nèi)膜基底層損傷，產(chǎn)生術(shù)后IUA。另外，吸頭、刮勺等反復(fù)進(jìn)出子宮口，子宮頸擴(kuò)張不規(guī)范等都有可能加重子宮內(nèi)膜的損傷，增加術(shù)后IUA的機(jī)會(huì)[6]。IUA的臨床表現(xiàn)與粘連部位、粘連程度有關(guān)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的日常生活及生育能力[7]。

透明質(zhì)酸是一種酸性粘多糖，由于其分子結(jié)構(gòu)獨(dú)特、理化性質(zhì)特殊，在機(jī)體內(nèi)可以發(fā)揮多種重要的生理功能，如潤滑關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)血管壁通透性、調(diào)解蛋白質(zhì)電解質(zhì)水等擴(kuò)散及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等[8]。透明質(zhì)酸鈉凝膠是含有1%高分子透明質(zhì)酸鈉和生理緩沖液的凝膠溶液，既具有透明質(zhì)酸的良好生物特性，又具有良好的生物相容性，同時(shí)機(jī)體不會(huì)因此產(chǎn)生抗原和過敏反應(yīng)[9]。透明質(zhì)酸鈉凝膠可以在組織表面形成無序高分子纖維網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，覆蓋傷口創(chuàng)面，起到隔絕的作用；同時(shí)它還能夠抑制成纖維細(xì)胞的活性，減少永久性粘連骨架的行程，阻止纖維蛋白在組織表面沉積；另外它還可以刺激漿膜間皮細(xì)胞的生長，促進(jìn)漿膜修復(fù)，抑制白細(xì)胞的遷移和血小板沉積，起到一定的抗炎作用。透明質(zhì)酸已經(jīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用于各類外科手術(shù)、骨科關(guān)節(jié)手術(shù)等[10-13]，預(yù)防或減少腹盆腔手術(shù)的術(shù)后粘連。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受人工流產(chǎn)手術(shù)后，在宮腔內(nèi)填入適量的透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效縮短患者術(shù)后的陰道流血時(shí)間、減少陰道出血量，這說明透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠促進(jìn)子宮內(nèi)壁血管的收縮，減少術(shù)后出血。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后腹痛持續(xù)時(shí)間也有顯著縮短，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間也所有提前，復(fù)潮后的月經(jīng)情況也與對(duì)照組有明顯差異，這都說明透明質(zhì)酸鈉凝膠在子宮內(nèi)膜的修復(fù)中發(fā)揮了一定的作用，幫助子宮內(nèi)膜更快完成生理性修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月的B超結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效降低人工流產(chǎn)術(shù)后IUA的發(fā)生情況，特別是中重度IUA的發(fā)生幾率明顯降低。

綜上所述，人工流產(chǎn)手術(shù)后使用透明質(zhì)酸鈉凝膠填充宮腔能夠有效緩解患者術(shù)后陰道出血情況和持續(xù)腹痛情況，縮短子宮內(nèi)膜修復(fù)時(shí)間，預(yù)防術(shù)后IUA的發(fā)生，值得在臨床中進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

1 宋艷波，段仙芝，王少明，等.北京社區(qū)醫(yī)院非醫(yī)學(xué)原因人工流產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，48：200-203.

2 馬國生，蘇靜嫻，趙海雷，等.無痛人工流產(chǎn)200例臨床分析.中國醫(yī)藥指南，2014，12:176-177.

3 王明凱，王藹明.宮腔粘連的診斷及分類.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23:334-338.

4 王建彩.透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防盆腔手術(shù)術(shù)后粘連48例.中國藥業(yè)，2015，24:189-191.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí).中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50:881-887.

6 劉鳳勤，胡靜.人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的病因及預(yù)防.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41:116-119.

7 吳瓊蔚，謝暉亮，馬成斌，等.宮腔粘連767例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30:354-357.

8 韓飛，肖雄，謝山青，等.新型藥用輔料—透明質(zhì)酸的研究進(jìn)展.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20：232-236.

9 施曉，杜玲，陳紅球，等.透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防價(jià)值.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015,12：44-47.

10 王曉慶，王曉莉，常彥海，等.腰椎板切開成形術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠注射預(yù)防硬膜外粘連的臨床療效.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43:715-716.

11 公真，錢如云，萬貴平.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠在高危人工流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35:6247-6248.

12 夏棣萍，陳開拉，陳華.自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連行宮腔鏡手術(shù)后患者中的應(yīng)用效果.中國內(nèi)鏡雜志,2016,22:68-71.

13 韋桂新.192例醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36:1594-1594.