陳寒 劉海艷 陳斌 陳磊 賈紅梅 馬瑤

2007—2008年間，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，不少地區(qū)甚至超過(guò)60%[1]。近年來(lái)，隨著 “單獨(dú)二胎”和“全面二胎”政策的放開(kāi)，前次剖宮產(chǎn)再次生育的人數(shù)越來(lái)越多。2013年，北京市海淀區(qū)婦幼保健院以剖宮產(chǎn)再孕為指征的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)數(shù)的13.0%，而2015年升高到33.9%。對(duì)于二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血的估計(jì)，臨床上多采用主觀測(cè)定法(目測(cè)法)和客觀測(cè)定法(面積法、容積法、稱重法、休克指數(shù)、紅細(xì)胞壓積和HGB值等)計(jì)算產(chǎn)后出血量。肉眼估計(jì)出血量往往不可靠，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前尚無(wú)公認(rèn)評(píng)估失血量的準(zhǔn)確方法，產(chǎn)后出血量在臨床中被明顯低估[2-3]。本文選取二次剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，通過(guò)血紅蛋白(hemoglobin,HGB)的下降與紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)的下降計(jì)算產(chǎn)后出血量(以下稱校正出血量)，比較二次剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮孕婦術(shù)中有無(wú)盆腔粘連對(duì)出血量的影響，比較估計(jì)出血量與校正出血量的差異。

資料與方法

1.研究對(duì)象：選擇2016年1月至2016年4月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩的有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，前次分娩方式為腹壁橫切口的子宮下段剖宮產(chǎn)，本次分娩方式為擇期剖宮產(chǎn)，共215例。其中術(shù)中有子宮前壁與腹膜、大網(wǎng)膜等致密粘連情況，需分離盆腔粘連以切開(kāi)子宮者，作為粘連組，共52例；無(wú)盆腔粘連或僅有疏松粘連，不影響子宮切口者，為無(wú)粘連組，共163例。另外選取同期首次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦150例作為對(duì)照組，剖宮產(chǎn)指征為臀位、骨盆狹窄。所有入組產(chǎn)婦無(wú)前置胎盤、胎盤早剝、羊水栓塞、子宮破裂、子癇前期等并發(fā)癥，均無(wú)輸血。手術(shù)方法參考2014年剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)[4]。

2.方法：查閱病歷，記錄患者一般資料、妊娠合并癥和并發(fā)癥、胎兒體重、估計(jì)出血量、總手術(shù)時(shí)間、手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間，有無(wú)輸血治療等。術(shù)前3 d內(nèi)抽取外周血檢測(cè)產(chǎn)婦血常規(guī)，術(shù)后24 h后復(fù)查產(chǎn)婦血常規(guī)。通過(guò)HGB的下降與HCT的下降計(jì)算校正出血量，HGB校正出血量=(術(shù)前HGB-術(shù)后HGB)÷10×400 ml；HCT校正出血量=(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)÷0.03×400 ml。比較三組產(chǎn)婦基本情況、估計(jì)出血量與校正出血量的差異。

3.標(biāo)本檢測(cè)：血常規(guī)選用邁瑞(Mindray) BC-6800血細(xì)胞分析儀測(cè)定，所有標(biāo)本均在采血后2 h內(nèi)完成化驗(yàn)。

結(jié)果

1.一般情況比較：二次剖宮產(chǎn)孕婦中盆腔粘連所占比例為24.2%(52/215)。

三組孕周、出生體重、術(shù)前術(shù)后HGB、術(shù)前術(shù)后HCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。粘連組、無(wú)粘連組的年齡與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組一般情況

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.手術(shù)時(shí)間比較：手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間，粘連組明顯多于無(wú)粘連組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；粘連組明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)粘連組和對(duì)照組在手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)時(shí)間比較

注：與粘連組比較，*P<0.05

3.估計(jì)出血量及校正出血量比較：

粘連組估計(jì)出血量、HGB及HCT校正出血量明顯多于無(wú)粘連組及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)粘連組及對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

粘連組估計(jì)出血量明顯少于HGB校正出血量和HCT校正出血量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)粘連組及對(duì)照組估計(jì)出血量與HGB校正出血量和HCT校正出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 估計(jì)出血量及校正出血量比較

注：與無(wú)粘連組和對(duì)照組分別比較，*P<0.05；同組估計(jì)出血量分別和HGB校正出血量和HCT校正出血量比較，#P<0.05

討論

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)成功率和安全性的不斷提高，越來(lái)越多的產(chǎn)婦分娩時(shí)主動(dòng)選擇接受剖宮產(chǎn)[5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦子宮造成外源性創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后子宮存在明顯瘢痕，臨床即稱為瘢痕子宮。瘢痕子宮婦女再次妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)較大，子宮破裂、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率升高[6-7]。二次剖宮產(chǎn)術(shù)盆腹腔粘連發(fā)生率高，應(yīng)注意適當(dāng)分離腹腔粘連，保留適當(dāng)?shù)那锌诿涑鎏篬8]。

本研究顯示，無(wú)粘連組的二次剖宮產(chǎn)與對(duì)照組的初次剖宮產(chǎn)相比，手術(shù)總時(shí)間及手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，如果沒(méi)有初次剖宮產(chǎn)所致的盆腔粘連，二次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間相差無(wú)幾。但是，粘連組與無(wú)粘連組相比，總手術(shù)時(shí)間和手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間粘連組較無(wú)粘連組增加了約7 min，這7 min用來(lái)分離粘連及止血；而總手術(shù)時(shí)間更是較無(wú)粘連組增加了約20 min。

本研究顯示，估計(jì)出血量及校正出血量上，無(wú)粘連組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而粘連組的估計(jì)出血量明顯高于無(wú)粘連組，校正出血量更是達(dá)到了無(wú)粘連組校正出血量的2倍以上。同時(shí)，粘連組校正出血量明顯多于估計(jì)出血量，提示臨床醫(yī)師在工作中盆腔粘連組的出血量有可能估計(jì)不足。同時(shí)，本研究中盆腔粘連者占總瘢痕子宮產(chǎn)婦的24.2%，而文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腔及腹腔粘連率在41.9%～56.8%[9-10]，文獻(xiàn)報(bào)道的是盆腔及腹腔粘連率，而本文主要研究影響子宮切口的子宮前壁與大網(wǎng)膜及腹膜的盆腔粘連，故粘連率有一定差異。

剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連的治療要點(diǎn)在于分清解剖結(jié)構(gòu)、充分止血、避免損傷周圍臟器。而2016年的預(yù)防剖宮產(chǎn)粘連中國(guó)專家共識(shí)[11]更是指出，術(shù)后粘連重在預(yù)防，預(yù)防粘連的關(guān)鍵在于規(guī)范的手術(shù)操作，對(duì)高危因素者可選用適當(dāng)?shù)姆勒尺B材料。因此，嚴(yán)格掌握初次剖宮產(chǎn)的指征，在初次剖宮產(chǎn)中嚴(yán)格按照2014年的剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦下床活動(dòng)，對(duì)于預(yù)防二次剖宮產(chǎn)的盆腔粘連極為重要。

瘢痕子宮孕婦再次妊娠分娩方式包括再次剖宮產(chǎn)以及陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC) 兩種方式。目前，VBAC是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[12]。研究表明，多次剖宮產(chǎn)會(huì)增加包括前置胎盤、胎盤植入等在內(nèi)的多種胎盤異常以及因產(chǎn)時(shí)大出血而切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[13]。相比再次剖宮產(chǎn)，VBAC更經(jīng)濟(jì)，產(chǎn)后疼痛較少，產(chǎn)后感染率降低，再次妊娠時(shí)胎盤植入及前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)更低[14]。

有盆腔粘連的二次剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多。同時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)中出血量有可能低估。在今后的工作中，要重視有盆腔粘連的二次剖宮產(chǎn)術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，積極應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血。而對(duì)于我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)嚴(yán)格按照2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)[15]來(lái)指導(dǎo)施行VBAC,提高產(chǎn)科質(zhì)量，改善圍產(chǎn)結(jié)局。

1 Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08.Lancet,2010,375:490-499.

2 Rath WH.Postpartum hemorrhage - update on problems of definitions and diagnosis .Acta Obstet Gynecol Scand,2011,90:421-428.

3 Al Kadri HM,Al Anazi BK,Tamim HM.Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss:a prospective cohort study.Arch Gynecol Obstet,2011,283:1207-1213.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014).中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49:721-724.

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11 段濤.預(yù)防剖宮產(chǎn)粘連的中國(guó)專家共識(shí)(2016).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2016,32:651-652.

12 劉銘,劉丹,李婷,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理規(guī)范對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指導(dǎo)價(jià)值.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17:164-168.

13 Silver RM,Landon MB,Rouse DJ,et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.Obstet Gynecol,2006,107:1226-1232.

14 陸宣平,陳友國(guó),韓冰,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進(jìn)展.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30:260-262.

15 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)(2016).中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51:561-564.