梁志江 祝新紅 馬遠珠 吳云濤 姚菲 李玉萍 王智強 李兵

婦幼衛(wèi)生是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，婦幼保健機構(gòu)是婦幼衛(wèi)生工作的實現(xiàn)主體。近十幾年來，婦幼保健體系在衛(wèi)生改革的進程中受到了較大的沖擊，各地省、市、縣三級婦幼保健機構(gòu)的發(fā)展模式和方向也出現(xiàn)了較大的分裂。對于婦幼保健機構(gòu)履行公共衛(wèi)生職責(zé)影響的問題也日趨突出。本研究通過對婦幼保健機構(gòu)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)提供及障礙因素研究，為進一步促進婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)的落實提供政策依據(jù)。

對象與方法

1.對象：本研究以廣東省21個地市為單位，分析這21個地市總體婦幼衛(wèi)生資源投入與服務(wù)利用公平性。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性，采用的分析指標(biāo)有婦幼保健機構(gòu)數(shù)、婦幼保健人員、公共衛(wèi)生人員、婦女保健門診量、兒童保健門診量、新生兒代謝疾病篩查量、新生兒聽力篩查量。

2.方法：通過2015年常規(guī)收集的婦幼保健機構(gòu)資源與運營情況調(diào)查表和婦幼衛(wèi)生年報表，了解全省21個地市級間婦幼保健機構(gòu)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源投入和服務(wù)利用情況。通過自行設(shè)計問卷了解這些機構(gòu)開展的婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和影響開展的原因，并對部分機構(gòu)負責(zé)人和業(yè)務(wù)專家進入深入訪談進一步了解影響婦幼公共衛(wèi)生工作開展的主要內(nèi)部和外部因素。調(diào)查問卷在全省信息培訓(xùn)班發(fā)放，并及時登記問卷發(fā)放情況和問卷接受者聯(lián)系方式，于培訓(xùn)班結(jié)束之前回收問卷，對不合格問卷要求重新填寫完整。通過開展婦幼衛(wèi)生項目督導(dǎo)機會對部分機構(gòu)負責(zé)人和業(yè)務(wù)專家進行深入訪談。

3.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用Epidata 3.0建立問卷數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 21.0對問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用主題歸納法對訪談資料進行分析。以廣東省21個地市為單位，運用Lorenz曲線、基尼(GINI)系數(shù)、集中曲線和集中指數(shù)來評價廣東省21個地市婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源投入和服務(wù)公平性。GINI 系數(shù)介于 0～ 1 之間,0表示絕對公平,1表示絕對不公平,系數(shù)介于0～0.2之間表示“高度公平”，0.2～ 0.3 表示“相對公平”，0.3～ 0.4表示“不太公平”，0.4～ 0.6 表示“很不公平”，>0.6 表示“高度不公平”。集中指數(shù)(concentration index,CI)可用于評估不同社會經(jīng)濟條件下健康和衛(wèi)生服務(wù)的公平性[1-2]。集中指數(shù)的取值范圍為(-1，+1)，當(dāng)不存在社會經(jīng)濟上的差異時，集中指數(shù)為0；集中指數(shù)越接近1，表明資源集中在社會經(jīng)濟發(fā)展程度高的地區(qū)，反之亦然[1]。當(dāng)健康水平或服務(wù)利用集中在經(jīng)濟水平較髙的人群,則集中指數(shù)為正值，反之為負值。需要指出的是，集中指數(shù)評價公平性只有相對意義沒有絕對意義，也只能給出綜合性的整體概念，目前尚無判斷不公平程度的確切標(biāo)準(zhǔn)[2]。

結(jié)果

1.公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源投入和服務(wù)公平性評價：廣東省21個地市婦幼保健機構(gòu)數(shù)、婦幼保健人員、公共衛(wèi)生人員、婦女保健門診量、兒童保健門診量、新生兒代謝疾病篩查量、新生兒聽力篩查量的GINI系數(shù)分別是0.28、0.21、0.40、0.36、0.41、0.24和0.24,這些指標(biāo)的集中指數(shù)分別為-0.13、0.01、0.03、0.16、0.29、0.11和0.12。21個地市婦幼保健機構(gòu)資源投入的Lorenz曲線和集中曲線見圖1和圖2，婦幼保健服務(wù)利用的Lorenz曲線和集中曲線見圖3和圖4。從圖2可以看出公共衛(wèi)生人員21個地市間雖然分布不太公平，但這一個指標(biāo)的集中曲線靠近公平性較近，這說明了投入是不足夠的。從圖4可以看出反映婦幼服務(wù)利用的四個指標(biāo)的集中曲線都在公平性的下方，說明了婦幼服務(wù)利用主要集中在富裕地區(qū)。

圖1 婦幼保健機構(gòu)資源投入的Lorenz曲線

圖2 婦幼保健機構(gòu)資源投入的集中曲線

圖3 婦幼保健服務(wù)利用的Lorenz曲線

圖4 婦幼保健服務(wù)利用的集中曲線

2.廣東省婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生項目服務(wù)提供情況分析：一共回收91份調(diào)查問卷，其中有效問卷88份(96.7%)。從問卷的分析結(jié)果來看，目前，全省省級層面上開展的婦幼公共衛(wèi)生項目包括“兩癌”項目、預(yù)防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播項目、住院分娩補助項目、葉酸補助項目、出生缺陷干預(yù)項目、地中海貧血防控項目、新生兒疾病篩查項目、母嬰安康項目。除了全省層面要求提供的婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目外，有些地市根據(jù)需求，又相應(yīng)地開展其他公共衛(wèi)生服務(wù)項目，比如青少年生殖健康服務(wù)項目，孕婦學(xué)校教育項目。

參與調(diào)查的機構(gòu)普遍反映開展婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)存在較大困難。其中人員、經(jīng)費和技術(shù)是最主要的困難。參加調(diào)查的單位反映提供婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題和希望加強的能力建設(shè)的情況見表1。

表1反映提供婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)存在困難和希望加強服務(wù)能力的機構(gòu)數(shù) [例(%)]

項目反饋存在問題希望加強服務(wù)能力方面人員64(727)62(705)經(jīng)費52(591)52(591)技術(shù)44(500)41(466)設(shè)備39(443)35(398)用房33(375)26(295)政策21(239)27(307)信息29(330)27(307)其他8(91)5(57)

通過訪談，進一步了解到(1)在人員方面。婦幼保健機構(gòu)負責(zé)人反映希望增加專業(yè)技術(shù)人員，就公共衛(wèi)生服務(wù)項目的開展應(yīng)有相應(yīng)規(guī)定的人員配備比例。同時對專業(yè)技術(shù)人員進行有針對性的培訓(xùn)，特別是計算機運用、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、健康教育方面能力的培訓(xùn)。(2)在經(jīng)費方面。希望各項目經(jīng)費補貼落實到位。同時加大經(jīng)費投入，包括人員經(jīng)費，培訓(xùn)經(jīng)費，宣傳經(jīng)費和其他經(jīng)費投入。公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費配備應(yīng)進一步細化，根據(jù)項目推進的需要相應(yīng)的調(diào)整。同時希望提供專門人員經(jīng)費來對該項目工作實施管理。服務(wù)經(jīng)費應(yīng)及時，足額直接劃到服務(wù)機構(gòu)以免被截留。(3)在技術(shù)方面。希望上級醫(yī)療機構(gòu)給予技術(shù)支援和計算機技術(shù)培訓(xùn)。同時各項專項業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高保健人員的綜合水平。加強基層技術(shù)人員免費培訓(xùn)及進修的工作力度。省市級項目專家定期到縣區(qū)級保健院進行技術(shù)上培訓(xùn)和指導(dǎo)。統(tǒng)一管理模式，合理流程，特別各機構(gòu)合理信息交換。(4)在設(shè)備方面。完善相關(guān)設(shè)施設(shè)備。配置群體保健建設(shè)及公共服務(wù)設(shè)備器材。重點扶持貧困縣的婦幼保健機構(gòu)設(shè)備購置。優(yōu)化相關(guān)設(shè)備，以便適應(yīng)日益增長的需求。在項目經(jīng)費上補充相關(guān)設(shè)備經(jīng)費，加大設(shè)備經(jīng)費投入。增加口腔保健的相關(guān)設(shè)備。(5)在用房方面。改善婦幼保健機構(gòu)的服務(wù)環(huán)境。政府給與業(yè)務(wù)用房建設(shè)和場地上的政策幫扶。有專門實施群體保健和公共衛(wèi)生服務(wù)項目業(yè)務(wù)用房。進一步擴大業(yè)務(wù)用房，開展婦幼保健各項三級業(yè)務(wù)。(6)在政策方面。數(shù)據(jù)收集不受基層政策干擾，保持真實性可靠性。出臺有約束力的政策，比如，要求辦理圍產(chǎn)保健手冊后才能辦生育保險。希望各級政府重視基層婦幼保健機構(gòu)建設(shè)，提高保健機構(gòu)服務(wù)能力。落實公共衛(wèi)生政策，落實定編定崗制度。(7)在信息方面。各信息孤島橋接達到信息共享最大化。考核標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定婦幼機構(gòu)應(yīng)設(shè)婦幼信息部門，明確職責(zé)范圍。多個信息平臺，能整合出上報平臺。實現(xiàn)省內(nèi)信息共享，信息平臺覆蓋所有助產(chǎn)機構(gòu)。加強信息反饋和交流，實現(xiàn)計算機網(wǎng)絡(luò)化傳遞，建立綜合開放統(tǒng)計信息。增加信息工作人員，提高待遇。建立縣級信息系統(tǒng)。免費提供電腦，建立通暢的信息系統(tǒng)。沒區(qū)域性信息系統(tǒng)，及時共享資料，動態(tài)性掌握。加快信息化建設(shè)，實施全部報表信息統(tǒng)計。(8)其他方面。加強各項目實施方案的培訓(xùn)。領(lǐng)導(dǎo)重視保健及公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并對從事者給與政策傾斜。健康知識的宣傳。

討論

1.提高婦幼公共衛(wèi)生投入和服務(wù)的公平性：公共衛(wèi)生服務(wù)是從人群的角度出發(fā)，相對于醫(yī)療服務(wù)不公平來說，公共衛(wèi)生服務(wù)不公平對人群健康的影響更大，因此，公共衛(wèi)生服務(wù)公平性更重要[3]。婦幼保健服務(wù)是公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的一個重要方面，是衛(wèi)生事業(yè)中社會效應(yīng)最大、惠及面最廣的領(lǐng)域，而婦女兒童又是社會脆弱人群的重要組成部分，因此，他們更應(yīng)該公平地獲得基本保健服務(wù)。本研究采用Lorenz曲線、基尼(GINI)系數(shù)、集中曲線和集中指數(shù)分析了廣東省21個地市所有保健服務(wù)機構(gòu)婦幼公共衛(wèi)生人力資源投入和服務(wù)利用的公平性情況。結(jié)果顯示，廣東省21個地市婦幼保健機構(gòu)數(shù)、婦幼保健人員、新生兒代謝疾病篩查量、新生兒聽力篩查量相對公平，公共衛(wèi)生人員和婦女保健門診量很不公平，兒童保健門診量很不公平，公共衛(wèi)生人員投入是不足的；且婦幼保健服務(wù)利用集中在富裕地區(qū)，這提示應(yīng)當(dāng)加大婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)投入。全省四個區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展差異大，應(yīng)根據(jù)不同地域、服務(wù)范圍和人口密度程度核定經(jīng)費投入比例，保障婦幼保健機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源投入，落實婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)工作，同時也要加強貧窮地區(qū)婦幼保健服務(wù)能力建設(shè)。

2.加強婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目的信息規(guī)范化管理：信息化管理在實施公共衛(wèi)生服務(wù)項目中具有重大作用。婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目的科學(xué)規(guī)范化管理，特別是婦女、兒童的健康保障規(guī)范化管理，一直是擺在婦幼衛(wèi)生工作者面前的一道難道。婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目的規(guī)范化管理依賴于婦幼衛(wèi)生信息的規(guī)范化管理。實現(xiàn)數(shù)字化公共衛(wèi)生，滿足或?qū)崿F(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)智能化的諸多業(yè)務(wù)、政策、監(jiān)督管理的需求，是一個逐步完善的過程[4]。目前，廣東全省已經(jīng)建立了婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)，利用區(qū)域信息化技術(shù)手段[5-6]，通過行政干預(yù)的力量進一步完善各業(yè)務(wù)系統(tǒng)間信息數(shù)據(jù)的共享，以及網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報表的自動上報與各機構(gòu)之間各業(yè)務(wù)服務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享等，減少信息工作人員工作負荷。

3.界定婦幼保健機構(gòu)婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)提供主要職能：婦幼衛(wèi)生工作在我國公共衛(wèi)生工作中占有更加重要的地位，兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)經(jīng)濟、社會發(fā)展能力的綜合性指標(biāo)，同時也是必要的和基礎(chǔ)性的指標(biāo)。婦幼保健機構(gòu)必須深化對婦幼公共職能的認識，以公共視角、群體眼光、大衛(wèi)生的觀念，樹立擔(dān)負地區(qū)婦女兒童健康的責(zé)任意識[7]。我國自 2009 年開始實施包括兒童健康管理和孕產(chǎn)婦健康管理的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[8]，這些婦幼基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的經(jīng)費分配和實施單位在城市主要是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在農(nóng)村主要是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。從調(diào)查和訪談中了解到廣東省婦幼保健機構(gòu)提供婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)主要是依托于婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展，主要的服務(wù)內(nèi)容包括婦幼衛(wèi)生信息管理、婦幼衛(wèi)生監(jiān)測、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、調(diào)查研究、健康教育、婦幼衛(wèi)生提供，其婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)功能和職能上仍有待進一步明確和規(guī)定。

1 馮星淋,郭巖.衛(wèi)生籌資的區(qū)域公平性研究.中國醫(yī)院管理,2009,29:6-8.

2 王斌,劉英惠,郭巖.1996～2006年城市和農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡公平性分析.中國婦幼保健,2008,23:1759-1762.

3 賀買宏.我國衛(wèi)生服務(wù)公平性研究.第三軍醫(yī)大學(xué),2013:16-17.

4 沈鋒.上海公共衛(wèi)生信息管理的問題及對策研究.華東師范大學(xué),2007:33-36.

5 李兵,吳云濤,徐昊立,等.廣東省出生缺陷綜合干預(yù)信息系統(tǒng)應(yīng)用的效果和經(jīng)驗.中國婦幼衛(wèi)生雜志,2016,2:87-90,97.

6 李兵,祝新紅,劉群力,等.廣東省級婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用.中國婦幼衛(wèi)生雜志,2016,5:7-11.

7 張富霞.明確婦幼保健機構(gòu)功能,切實履行公共衛(wèi)生職責(zé).中國婦幼保健,2007,22:4357-4359.

8 陳麗.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化策略研究.華中科技大學(xué),2012:27.