孫 遜，張 義，程 濱，馮逸飛，許碩貴，鞠金濤，張從昕

·論 著·

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮關(guān)鍵要素分析

孫 遜，張 義，程 濱，馮逸飛，許碩貴，鞠金濤，張從昕

目的探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同的關(guān)鍵要素。方法以六西格瑪法為主要分析工具，結(jié)合社會(huì)協(xié)同學(xué)“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”理論，圍繞衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標(biāo)，從時(shí)間維、空間維、基礎(chǔ)維、保障維等4個(gè)維度入手，對(duì)影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮中協(xié)同的要素開展研究。結(jié)果篩選出衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素共計(jì)12個(gè)，其中基礎(chǔ)維3個(gè)、保障維5個(gè)、時(shí)間維3個(gè)、空間維1個(gè)。結(jié)論通過確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮提供理論與方法支撐。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件；應(yīng)急處置；衛(wèi)勤指揮協(xié)同

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生的造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[1]。這類事件成因多樣復(fù)雜、傳播廣泛，所產(chǎn)生的社會(huì)危害性極大、涉及面極廣。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅群眾的生命安全、破壞社會(huì)秩序的穩(wěn)定，會(huì)嚴(yán)重挑戰(zhàn)相關(guān)區(qū)域公共安全、公共利益乃至整個(gè)社會(huì)的基本價(jià)值[2]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)同處置已成為應(yīng)急管理領(lǐng)域的重要內(nèi)容。

從應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮的現(xiàn)狀出發(fā)，梳理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮協(xié)同影響要素，是構(gòu)建應(yīng)急處置衛(wèi)勤協(xié)同指揮關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵，不僅可以實(shí)現(xiàn)應(yīng)急處置中各機(jī)構(gòu)之間的有效協(xié)作，提高衛(wèi)勤機(jī)關(guān)的組織指揮效率，還可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理部門組織協(xié)同提供新思路與新方法。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮現(xiàn)狀分析

軍隊(duì)因其紀(jì)律性強(qiáng)、機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、專業(yè)性強(qiáng)及部署地域廣泛的特點(diǎn)，成為國(guó)家處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要力量[3]。近年來，軍隊(duì)多次承擔(dān)各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置與救援工作，對(duì)于這類大規(guī)模非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的衛(wèi)勤組織指揮，衛(wèi)勤機(jī)關(guān)須及時(shí)了解事態(tài)進(jìn)展，做到緊急人員調(diào)動(dòng)、快速物資調(diào)集等[4]，衛(wèi)勤指揮中各方面的高效協(xié)同是實(shí)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件快速響應(yīng)的基礎(chǔ)。

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置基本做法 我國(guó)針對(duì)2003年防治SARS工作中暴露出的突出問題，制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，著重解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作中存在的信息渠道不暢、信息統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)、應(yīng)急反應(yīng)不快、應(yīng)急準(zhǔn)備不足等問題，旨在建立統(tǒng)一、高效、有權(quán)威的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置機(jī)制[5]。

軍隊(duì)作為國(guó)家處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要力量，依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和《軍隊(duì)?wèi)?yīng)急處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件規(guī)定》，按照“統(tǒng)一、高效、權(quán)威”的原則完善各級(jí)應(yīng)急預(yù)案[6]；建立軍地應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息與資源的共享；明確了突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)軍地雙方合作的內(nèi)容、形式和程序。在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，啟動(dòng)各級(jí)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：包括迅速組織衛(wèi)生防疫人員參加疫區(qū)現(xiàn)場(chǎng)的流行病學(xué)調(diào)查，成立專家組并派出有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)患者的救治工作，軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、防疫部門負(fù)責(zé)實(shí)施防疫、防護(hù)技術(shù)保障等。

1.2 應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮中存在的主要問題 突發(fā)公共衛(wèi)生事件軍隊(duì)衛(wèi)勤應(yīng)急反應(yīng)能力是軍隊(duì)衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件所進(jìn)行組織指揮、預(yù)防控制、醫(yī)療救治等活動(dòng)所具備的能力，而應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮是最為重要的環(huán)節(jié)。從軍隊(duì)歷次參與處置的突發(fā)公共衛(wèi)生事件結(jié)果來看，目前衛(wèi)勤指揮主要存在以下3個(gè)問題：①衛(wèi)勤組織指揮關(guān)系與行動(dòng)特點(diǎn)不相適應(yīng)，上下級(jí)指揮關(guān)系不清晰，指揮層級(jí)設(shè)置不盡合理，部分指揮員對(duì)醫(yī)療救援在此類行動(dòng)中組織指揮的程序和內(nèi)容不掌握，出現(xiàn)指揮不到位的情況[7]。②缺乏有效的通訊工具，衛(wèi)勤指揮手段落后，自動(dòng)化程度不高。③衛(wèi)勤指揮協(xié)同機(jī)制不夠順暢，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置任務(wù)中，各部門各系統(tǒng)之間的管理體制不同， 缺乏有效整合和統(tǒng)一協(xié)調(diào)；同時(shí)，救援力量構(gòu)成復(fù)雜，應(yīng)急救援工作中往往存在職責(zé)不明、機(jī)制不順、針對(duì)性不強(qiáng)等問題，難以協(xié)同行動(dòng)[8]；地方指揮機(jī)構(gòu)對(duì)部隊(duì)情況不熟悉，加上任務(wù)條件多變、物資消耗大等客觀因素存在，協(xié)同工作不夠順暢。

2 應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同理論方法基礎(chǔ)

2.1 六西格瑪法持續(xù)改進(jìn)模式法 六西格瑪?shù)膶?shí)施模型中，認(rèn)知度最高、使用最廣泛的是DMAIC模型[9]。DMAIC模型包括5個(gè)步驟，分別為項(xiàng)目定義（def i ne, D），測(cè)量（measure, M），分析（analyze, A），改善（improve, I）和控制（control, C）。每個(gè)階段都有其工作要求和分析方法：項(xiàng)目定義階段設(shè)定的項(xiàng)目目標(biāo)必須符合SMART（specif i c, measurable, attainable, relevant, time-based）原則，測(cè)量階段須要獲得項(xiàng)目實(shí)施方向的信息，常用的分析工具有魚骨圖法；項(xiàng)目分析階段是利用六西格瑪?shù)墓ぞ叻椒▽ふ业接绊慪的關(guān)鍵因子Xs的過程，該階段最好的測(cè)量工具是頭腦風(fēng)暴法；項(xiàng)目改善階段主要是確認(rèn)Y=f(x)中Y的最佳值以及X的最佳組合，以獲得最佳的解決方案；項(xiàng)目控制階段是把已經(jīng)優(yōu)化的業(yè)務(wù)流程程序化。當(dāng)然，如果完全按照DMAIC模型的原則和方法，不加變通的運(yùn)用在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置中，其分析結(jié)果和提出的方案要么是脫離實(shí)際的，要么就是沒有操作性的。

2.2 社會(huì)協(xié)同學(xué)理論 社會(huì)協(xié)同學(xué)是基于協(xié)同學(xué)揭示的有序性結(jié)構(gòu)的規(guī)律，重點(diǎn)運(yùn)用這些規(guī)律來調(diào)動(dòng)社會(huì)系統(tǒng)中的各種資源以協(xié)同社會(huì)領(lǐng)域中各個(gè)層次的不同部分，從而構(gòu)建一個(gè)新的有序結(jié)構(gòu)，并發(fā)揮其特定的功能[10]。而“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”概念的提出，用以表征在社會(huì)協(xié)同中“目標(biāo)與時(shí)間、空間、途徑和效益”的相互統(tǒng)一，較好地篩選出有助于人類社會(huì)活動(dòng)方式和途徑的最優(yōu)解。在分析研究突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素過程中，結(jié)合社會(huì)協(xié)同學(xué)的“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”理論，是對(duì)六西格瑪法進(jìn)行的創(chuàng)新。

3 衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵因素研究

參照DMAIC模型中關(guān)鍵要素篩選的主要方法，在綜合分析歷年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置案例的基礎(chǔ)上，按照“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”開展相關(guān)研究，探討突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素。

3.1 衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標(biāo)確定 本文從突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置的原則出發(fā)，結(jié)合應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮存在的問題，可以歸納整理出以下3個(gè)涉及突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同的處置目標(biāo)。①指揮主體間協(xié)同的匹配度（Y1），即衛(wèi)勤指揮機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同是否統(tǒng)一指揮、分工明確；②被指揮主體間協(xié)同的匹配度（Y2），即被指揮的各級(jí)各類機(jī)構(gòu)是否能夠協(xié)同聯(lián)動(dòng)、多方協(xié)調(diào)一致；③處置方式與事件的匹配程度（Y3），即是否對(duì)特定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件作出正確的處置。

3.2 衛(wèi)勤指揮協(xié)同影響要素的測(cè)量 通過專家咨詢法和魚骨圖法，圍繞突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同的3個(gè)目標(biāo)，對(duì)可能產(chǎn)生影響的要素進(jìn)行定性分析。

根據(jù)軍隊(duì)、地方的突發(fā)公共衛(wèi)生事件指揮關(guān)系圖（圖1），運(yùn)用專家咨詢法，從軍、地衛(wèi)生行政主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控部門等組織機(jī)構(gòu)中選取了16名具有處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件經(jīng)驗(yàn)的、相同職級(jí)的工作人員，進(jìn)行咨詢。圍繞3個(gè)目標(biāo)進(jìn)行討論，梳理相關(guān)的影響因素（表1）。根據(jù)魚骨圖法的基本要求，圍繞3個(gè)目標(biāo)繪制魚骨圖。

全部要素經(jīng)過綜合整理，可歸納為6個(gè)大項(xiàng)20個(gè)小項(xiàng)。①突發(fā)公共衛(wèi)生事件基本屬性：事件性質(zhì)；危害程度；涉及范圍。②社會(huì)公眾情況：社會(huì)公共的健康（傷亡）情況；社會(huì)公共的心理情況；社會(huì)公共的自救互救能力。③應(yīng)急預(yù)案體系：突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析；預(yù)警信息發(fā)布；突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害評(píng)估；應(yīng)急預(yù)案。④應(yīng)急指揮情況：應(yīng)急決策；衛(wèi)勤力量籌劃使用；組織協(xié)調(diào)；應(yīng)急指揮信息化情況。⑤醫(yī)療救治情況：現(xiàn)場(chǎng)救治情況；傷病員后送；醫(yī)技保障；積極心理干預(yù)。⑥支持保障情況：應(yīng)急藥材裝備供應(yīng)；信息保障。

圖1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置組織體系圖Figure 1 Organization diagram of emergency response to public health emergency

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素匯總Table 1 Summary of key coordination elements of medical command in public health emergency

由于圍繞目標(biāo)Y1、Y2、Y3的影響要素得到充分討論，因此，Y1、Y2、Y3的魚骨圖具有相同的結(jié)構(gòu)（圖2）。

圖2 目標(biāo)Yi影響要素魚骨圖Figure 2 Fishbone diagram of the effects of Yi

3.3 衛(wèi)勤指揮協(xié)同匯總數(shù)據(jù)分析 本文以32個(gè)歷史案例為基礎(chǔ)，采用帕累托分析法對(duì)歸納采集的歷史性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以確定對(duì)因變量Y產(chǎn)生主要作用的因素。對(duì)于曲線的累計(jì)頻率為0～80%時(shí)，為主要影響要素；曲線的累計(jì)頻率為80%～100%時(shí)，為次要影響要素。經(jīng)歸納，將魚骨圖形中的20個(gè)變量整理為12個(gè)變量：事件性質(zhì)及危害程度（X1），社會(huì)公眾的健康情況（X2），突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地域（X3），突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確（X4），預(yù)警信息發(fā)布及時(shí)（X5），衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6），應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案體系完善（X7），各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8），衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9），醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10），心理干預(yù)及時(shí)（X11），支援保障到位（X12）。

對(duì)指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y1）主要影響因素的確定：當(dāng)Y1為1時(shí)，計(jì)算每個(gè)自變量X為1的頻數(shù)，并計(jì)算累計(jì)百分比，得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。選取累計(jì)百分比在80%以內(nèi)的要素作為主要影響要素，可以得出如下結(jié)論：衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6）、應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案完善（X7）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性（X4）、預(yù)警信息發(fā)布的準(zhǔn)確性（X5）、各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8）、事件性質(zhì)及危害程度（X1）、支援保障到位（X12）對(duì)指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y1）影響顯著。

表2 Y1為1時(shí)自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 2 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y1is 1

對(duì)被指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y2）主要影響因素的確定：當(dāng)Y2為1時(shí)，得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3所示。選取累計(jì)百分比在80%以內(nèi)的要素作為主要影響要素，可以得出如下結(jié)論：各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6）、支援保障到位（X12）、應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案完善（X7）、預(yù)警信息發(fā)布的準(zhǔn)確性（X5）、事件性質(zhì)及危害程度（X1）、社會(huì)公眾的健康情況（X2）對(duì)被指揮主體間協(xié)同的合理程度（Y2）影響顯著。

對(duì)處置方式與事件的匹配程度（Y3）主要影響因素的確定：當(dāng)Y3為1時(shí)，得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表4所示。選取累計(jì)百分比在80%以內(nèi)的要素作為主要影響要素，可以得出如下結(jié)論：各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8）、應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案體系完善（X7）、衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6）、醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、社會(huì)公眾的健康情況（X2）、心理干預(yù)及時(shí)（X11）、支援保障到位（X12）對(duì)處置方式與事件的匹配程度（Y3）影響顯著。

表3 Y2為1時(shí)自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 3 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y2is 1

表4 Y3為1時(shí)自變量Xn=1頻數(shù)匯總表Table 4 The frequency summary of independent variable (Xn= 1) when Y3is 1

匯總上述分析結(jié)論，可得出對(duì)因變量Y產(chǎn)生影響的自變量X的分級(jí)匯總表（表5）。

表5 影響要素分級(jí)匯總表Table 5 Grading summary of influence factors

由表5可知，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急衛(wèi)勤指揮協(xié)同處置目標(biāo)產(chǎn)生主要影響的要素有：衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6）、應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案體系完善（X7）、各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、支援保障到位（X12）。

3.4 衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素整理 結(jié)合社會(huì)協(xié)同學(xué)中的“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”的概念，從時(shí)間維、空間維、基礎(chǔ)維、保障維等4個(gè)維度出發(fā)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素進(jìn)行歸納整理。

從時(shí)間維角度看，包含了應(yīng)急處置的準(zhǔn)備階段、響應(yīng)階段以及恢復(fù)階段。主要影響要素包括：突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性（X4）、預(yù)警信息發(fā)布的準(zhǔn)確性（X5）、各部門科學(xué)聯(lián)動(dòng)（X8）。

從空間維角度看，包含著突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地。主要影響要素為突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生地域（X3）。

從基礎(chǔ)維角度看，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基本情況，受災(zāi)群眾的傷亡、救治以及心理情況等。主要影響要素包括事件性質(zhì)及危害程度（X1）、社會(huì)公眾的健康（傷亡）情況（X2）、應(yīng)急機(jī)制和預(yù)案體系完善（X7）。

從保障維角度看，主要影響要素包括：衛(wèi)勤指揮權(quán)威性（X6）、衛(wèi)勤指揮信息化程度（X9）、醫(yī)療救治規(guī)范有效（X10）、心理干預(yù)及時(shí)（X11）、支援保障到位（X12）。

3 小 結(jié)

以六西格瑪法為主要分析工具，結(jié)合社會(huì)協(xié)同學(xué)“目標(biāo)關(guān)聯(lián)緯度”理論，圍繞衛(wèi)勤指揮協(xié)同目標(biāo)，運(yùn)用魚骨圖分析法、帕累托分析法，篩選出了對(duì)于指揮主體間協(xié)同的合理程度、被指揮主體間協(xié)同的合理程度、處置方式與事件的匹配程度這3個(gè)目標(biāo)的衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素。并從時(shí)間維、空間維、基礎(chǔ)維、保障維等4個(gè)維度入手，將篩選出的12個(gè)影響要素進(jìn)行歸類，其中基礎(chǔ)維3個(gè)、保障維5個(gè)、時(shí)間維3個(gè)、空間維1個(gè)。通過確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置衛(wèi)勤指揮協(xié)同關(guān)鍵要素，可以為突發(fā)公共衛(wèi)生事件衛(wèi)勤指揮協(xié)同提供理論與方法支撐。

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（2016-01-05收稿 2016-01-17 修回）

（本文編輯 趙雅琳）

Analysis of key elements of medical command in public health emergency

SUN Xun, ZHANG Yi, CHENG Bin, FENG Yi-fei, XU Shuo-gui, JU Jin-tao, ZHANG Cong-xin*
Department of Scientific Research, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
*Corresponding author, E-mail: 457133748@qq.com

ObjectiveTo explore the key coordination elements of medical command in public health emergencies.MethodsIntegrated with the theory of "target-related dimension" of social synergetics, six-sigma method was used as the main analysis tool to study the key factors to influence the cooperation during medical command in public health emergency. The study started from 4 dimensions, including time dimension, spatial dimension, basic dimension and security dimension.ResultsA total of 12 key coordination elements of health service were screened out. Among them, 3 from basic dimension, 5 from security dimension, 3 from time dimension and 1 from spatial dimension.ConclusionsThis study can provide theoretical and methodological support for medical command in public health emergency by identifying the key elements of coordination.

public health emergencies; emergency disposal; medical command and synergy

R129；R197.1

A

1007-8134(2017)01-0022-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.01.008

原總后勤部衛(wèi)生部部隊(duì)衛(wèi)生與疾病防控應(yīng)用性研究課題（13BJYZ49）

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)科研部（孫遜、程濱），衛(wèi)勤系衛(wèi)勤教研室（張義、馮逸飛），海醫(yī)系（鞠金濤），第一附屬醫(yī)院（張從昕），急診科（許碩貴）

張從昕，E-mail: 457133748@qq.com