黃建華，王偉，劉睿

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長沙 410008）

胸主動脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）與胸主動脈夾層（thoracic aortic dissection，TAD）是血管外科的主要疾病之一，也是致死率極高的疾病。未經(jīng)治療的Stanford A型胸主動脈夾層按照發(fā)病起每小時病死率約l%，2周后病死率達80%；急性Stanford B型夾層患者30 d病死率至少10%[1]。而胸主動脈瘤患者達到升主動脈直徑6 cm或者降主動脈7 cm時，發(fā)生破裂或夾層的危險率為31%和43%[2]。自從DeBakey于50年代成功完成第1例主動脈弓人工血管置換術(shù)后[3]，在體外循環(huán)支持下開胸進行病變段動脈人工血管置換術(shù)，仍然是累及主動脈根部或升主動脈的病變的主要治療手段，其創(chuàng)傷大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（如截癱）和病死率高[4]。隨著器材的不斷開發(fā)和改進，腔內(nèi)治療具有的微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點得到了越來越廣泛的認(rèn)可。Akin等[5]比較了胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）與開放手術(shù)治療復(fù)雜型急性夾層的療效，發(fā)現(xiàn)不管是住院期間病死率、并發(fā)癥率和1/5年存活率，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)都明顯優(yōu)于開放手術(shù)。但是，復(fù)雜性胸主動脈夾層的治療仍為當(dāng)今血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的研究課題之，在進行腔內(nèi)治療時仍會面臨巨大的挑戰(zhàn)。筆者就工作中遇到的一些實際病例對復(fù)雜型胸主動脈病變的腔內(nèi)治療策略進行簡述。

1 何謂復(fù)雜胸主動脈病變

復(fù)雜型胸主動脈病變（complex thoracic aortic diseases）的復(fù)雜之處主要包括：⑴ 部位復(fù)雜，累及主動脈弓的3大分支——頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。事實上，Akin等[6]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，將近60%的胸主動脈瘤（TAA）累及升主動脈，40%累及降主動脈，10%表現(xiàn)為胸腹主動脈聯(lián)合擴張。⑵ 形態(tài)學(xué)復(fù)雜，短瘤頸（＜15 mm）、錐形瘤頸、II/III型弓（以Myla分型為準(zhǔn)，主動脈弓頂至頭臂干開口垂直距離小于左頸總動脈直徑為I型弓，垂直距離為直徑的1～2倍為II型弓，大于2倍直徑為III型弓[7]）；病變位于主動脈弓小彎側(cè)或主動脈夾層假腔螺旋（圖1A）。⑶ 本身復(fù)雜，Eid-Lidt等[8]將復(fù)雜性胸主動脈夾層定義為合并巨大包裹性破裂、合并灌注不良綜合征（包括內(nèi)臟以及下肢缺血）、無法控制的高血壓、急性主動脈擴張等，其統(tǒng)計了63例接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的復(fù)雜胸主動脈疾病病例，結(jié)果與開放手術(shù)組相比，腔內(nèi)修復(fù)組生存時間更長、早期并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2 主動脈弓的分區(qū)

目前，對于復(fù)雜型胸主動脈病變的治療主要有拓展近端錨定區(qū)和選擇合適的支架這兩種策略。近端錨定區(qū)是指Stanford B型夾層原發(fā)破口或胸主動脈瘤體近端與左鎖骨下動脈開口間的距離，Dake等[9]和Criado等[10]都認(rèn)為理想的條件是近端瘤頸≥20 mm，若＜15 mm則支架近端錨定不確切，而且主動脈弓彎曲的解剖形態(tài)、高壓、高速血流以及病變本身引起的動脈形態(tài)、血流動力學(xué)改變都會影響腔內(nèi)修復(fù)所需的錨定區(qū)效果，甚至直接導(dǎo)致失敗。

按照頭臂血管分支與主動脈之間的關(guān)系，可將胸主動脈依次分為0、1、2、3、4區(qū)共5個區(qū)域（圖1B）。

3 拓展錨定區(qū)的主要技術(shù)

目前對需要擴展錨定區(qū)的胸主動脈病變，有煙囪技術(shù)[11]（Z2區(qū)首選）、雜交技術(shù)[12]（Z1區(qū)首選）、開窗技術(shù)這3種方法可以選擇。

3.1 煙囪技術(shù)（Chimney）

煙囪技術(shù)是指在主動脈腔內(nèi)移植物植入過程中，因手術(shù)需要必須覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和近端主動脈之間應(yīng)用裸支架或覆膜支架與主動脈移植物并排錨定，從而達到保全被覆蓋分支血供的目的，因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪而得名[11]。其優(yōu)點是使用現(xiàn)有器材就可以完成且不改變正常的解剖生理，缺點是兩個支架之間由于不是完全包繞，存在發(fā)生內(nèi)漏的可能，且煙囪支架受到大支架壓迫，遠期有閉塞風(fēng)險。Hogendoorn等[11]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接受煙囪技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者中位隨訪11個月后，所有患者的煙囪支架均保持通暢，內(nèi)漏發(fā)生率為18%，Ia型內(nèi)漏最常見，占總數(shù)的6.4%，故一般在應(yīng)急時刻或者不能耐受全身麻醉頭臂干轉(zhuǎn)流的患者備用，比如說支架有可能將頸總動脈或左椎動脈優(yōu)勢的左鎖骨下動脈覆蓋時，可以事先予以煙囪技術(shù)預(yù)備應(yīng)急。如病例1（圖2A），夾層破口累及了左鎖骨下動脈根部，錨定區(qū)需要延伸至左頸總動脈，選擇用煙囪技術(shù)進行重建分支（圖2B）。

圖1 主動脈弓分型與分區(qū) A：分型；B：分區(qū)Figure 1 Classification and zones of the aortic arch A: Classification; B: Aortic arch zones

3.2 雜交技術(shù)（Hybrid，輔助性動脈旁路手術(shù)）

輔助性動脈旁路手術(shù)適用于錨定區(qū)需擴展至Z1區(qū)[12-13]（頸總動脈至胸主動脈夾層原發(fā)破口或降主動脈瘤近端距離＜15 mm），其優(yōu)點是轉(zhuǎn)流后保留左鎖骨下動脈或左頸總動脈效果確切，技術(shù)難度相對?。活i總動脈間旁路和頸總動脈-鎖骨下動脈旁路手術(shù)5年和8年通暢率分別達92%和83%[13]，其缺點是非自然解剖生理，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者耐受開放手術(shù)能力有一定要求，并且最好有雜交手術(shù)室。病例2，錨定區(qū)需擴展至Z1區(qū)，且全身情況允許開放手術(shù)，故選擇先行頸-頸動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)（圖2C），同時行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并犧牲左鎖骨下動脈（圖2D）。

3.3 開窗技術(shù)（Fenestration）

開窗技術(shù)又分為預(yù)開窗技術(shù)和原位開窗技術(shù)。開窗技術(shù)由于在國外受到知識產(chǎn)權(quán)保護等原因限制而應(yīng)用較少，且主要應(yīng)用形式為激光原位開窗[14-15]。

3.3.1 預(yù)開窗技術(shù)（Pre-fenestration） 預(yù)開窗技術(shù)的優(yōu)點是保留了正常解剖生理，并且在體外操作相對簡單，無需特殊材料。缺點即開窗大小及對位要求高，一旦對位不準(zhǔn)容易發(fā)生內(nèi)漏或左鎖骨下動脈封閉。病例3錨定區(qū)需擴展至封閉左鎖骨下動脈，經(jīng)評估Willis血管環(huán)后認(rèn)為其為左椎動脈優(yōu)勢，需保留左鎖骨下動脈，選擇手術(shù)臺上預(yù)開窗技術(shù)保留左鎖骨下動脈（圖2E）。

3.3.2 原位開窗技術(shù)（In-situ fenestration） 原位開窗技術(shù)即在術(shù)中介入造影下使用穿刺器材在支架上打洞，并置入小支架重建分支。優(yōu)點是對位準(zhǔn)確，減少內(nèi)漏發(fā)生幾率；Crawford等[16]統(tǒng)計了46次激光原位開窗的手術(shù)嘗試，其中44次取得成功。使用手頭現(xiàn)有常規(guī)器材即可完成，無需特殊的器材；更符合解剖生理，遠期通暢率更高。難點在于準(zhǔn)確地開窗，對術(shù)者操作水平要求較高。病例4同樣需要將錨定區(qū)擴展至左鎖骨下動脈，并且需要保留左鎖骨下動脈。術(shù)中預(yù)先經(jīng)橈動脈入路在左鎖骨下動脈置管，主動脈支架釋放后，用改造的0.018導(dǎo)絲硬頭穿刺，在主動脈支架膜上開窗，經(jīng)過球囊擴張后置入Viabahn支架（圖2F），效果良好。

4 支架的選擇

臨床上經(jīng)常碰到主動脈III型弓，即弓部成角陡峭，容易使主動脈支架外鞘在跨弓時打折，從而使支架釋放時阻力增大，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致釋放支架時移位，造成想象不到的嚴(yán)重后果[17-18]。因此對支架材料提出了更高的要求。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)公司的Hercules Low Profile直管型覆膜支架系統(tǒng)比較適合主動脈弓部成角陡峭的患者。其一，它有著目前國內(nèi)最小的輸送系統(tǒng)外徑，最小能夠達到18 F（直徑20～36 mm支架）；其二，它有著覆膜套管跨弓設(shè)計，整個輸送系統(tǒng)跨弓時阻力小，柔軟不易打折，并且在支架釋放瞬間穩(wěn)定不易移位；其三，主動脈夾層由于動脈形成真腔和假腔，假腔的壓迫真腔一般會相對縮小，形成上粗下細(xì)的錐度。傳統(tǒng)的胸主動脈支架系統(tǒng)沒有錐度，容易在釋放時對相對縮小的真腔管壁造成應(yīng)力切割，留下再發(fā)破口的隱患，因此常需在后段加入限制性裸支架人為形成錐度，不僅效果得不到很好保證，而且增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。Hercules Low Profile獨有的大錐度支架規(guī)格，支架錐度范圍2～10 mm，錐度變化平緩，在釋放后能夠更貼壁并且不造成過多擴張，更適合主動脈夾層患者。病例5，患者主動脈角度陡峭，破口位置高，就需要選擇本身比較柔軟、容易過弓的支架，就能達到很好的效果（圖2G-H）。

隨著支架材料技術(shù)的發(fā)展，解決了個體化構(gòu)型、精準(zhǔn)定位、準(zhǔn)確釋放的問題之后，在未來分支支架技術(shù)將是處理復(fù)雜胸主動脈疾病重建弓上分支的最理想方法[19]。分支支架技術(shù)無需考慮非自然解剖生理、大小支架壓迫等目前的處理重建弓上分支會碰到的問題，是血管外科醫(yī)師理想的手術(shù)利器。焦元勇等[20]在2013年3月—2014年2月完成13例單分支支架聯(lián)合煙囪技術(shù)治療累及弓部的急性主動脈綜合征，手術(shù)均獲成功，無明顯遠期并發(fā)癥。晏明等[21]在犬體內(nèi)實驗性的通過釋放一體兩分支支架重建主動脈弓獲得成功。筆者曾經(jīng)使用單分支胸主動脈支架加上前端開槽，成功一次性重建左鎖骨下動脈、左頸總動脈血流（圖2I），療效滿意。

圖2 相關(guān)病例及技術(shù)圖片 A：破口累及左鎖骨下動脈；B：煙囪支架重建分支；C：人工血管轉(zhuǎn)流；D：腔內(nèi)修復(fù)覆蓋左鎖骨下動脈；E：預(yù)開窗保留左鎖骨下動脈；F：球囊擴張置入Viabahn支架；G：弓部成角嚴(yán)重；H：破口位置高；I：開槽分支支架重建左鎖骨下、左頸總動脈Figure 2 Images of relevant cases and techniques A: Entry tear involving left subclavian artery; B: Reconstruction of the arch branches with chimney stents; C: Crossover bypass surgery; D: Endovascular coverage of the left subclavian artery; E: Pre-fenestration to preserve the left subclavian artery; F: Balloon dilatation and Viabahn stent placement; G: Severe angulation of the aortic arch; H: High location of the entry tear; I: Reconstruction of the left subclavian artery and left common carotid artery with slotted and branched stents

總之，復(fù)雜主動脈疾病的種類多，處理難點主要集中在擴展錨定區(qū)、重建分支、入路及過弓難等方面；有多種技術(shù)可用來擴展錨定區(qū)，需要針對性地謹(jǐn)慎選擇；在選擇支架種類、規(guī)格時要了解支架的特性、選擇合適的支架；期待分支支架的問世造福更多的患者。

[1]Coady MA, Rizzo JA, Goldstein LJ et al. Natural history,pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections [J]. Cardiol Clin, 1999, 17(4):615–635.

[2]Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms:indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks[J].Ann Thorac Surg, 2002, 74(5):S1877–1880.

[3]Cooley DA, Debakey ME. Resection of the thoracic aorta with replacement by homograft for aneurysms and constrictive lesions [J].J Thorac Surg, 1955, 29(1):66–100.

[4]Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(16):1725–1739. doi: 10.1016/j.jacc.2014.08.025.

[5]Akin I, Kische S, Rehders TC, et al. Thoracic endovascular stentgraft therapy in aortic dissection[J]. Curr Opin Cardiol, 2010,25(6):552–559. doi: 10.1097/HCO.0b013e32833e6dd8.

[6]Akin I, Kische S, Rehders TC, et al. TEVAR: the solution to all aortic problems?[J]. Herz, 2011, 36(6):539–547. doi: 10.1007/s00059–011–3500–1.

[7]Myla S. An Algorithmic Approach to Carotid Access: A review of the techniques and possible complications associated with accessing this difficult anatomy[J]. Endovascular Today, 2009, 11:59–65.

[8]Eid-Lidt G, Gaspar Hernández J, González-Pacheco H, et al.Complicated Acute Aortic Syndromes Affecting the Descending Thoracic Aorta: Endovascular Treatment Compared With Open Repair[J]. Clin Cardiol, 2015, 38(10):585–589. doi: 10.1002/clc.22449.

[9]Dake MD, Miller DC, Mitchell RS, et al. The "first generation"of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,116(5):689–703.

[10]Criado FJ, Clark NS, Barnatan MF. Stent graft repair in the aortic arch and descending thoracic aorta: a 4-year experience[J]. J Vasc Surg, 2002, 36(6):1121–1128.

[11]Hogendoorn W, Schl?sser FJ, Moll FL, et al. Thoracic endovascular aortic repair with the chimney graft technique[J]. J Vasc Surg, 2013,58(2):502–511. doi: 10.1016/j.jvs.2013.03.043.

[12]董智慧, 符偉國, 王玉琦, 等. 動脈旁路輔助下胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)的探討[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2005, 13(5):280–283.doi:10.3969/j.issn.1004–8812.2005.05.003.Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Arterial-bypass-supported endovascular thoracic aortic repair[J]. Chinese Journal of Interventional Cardiology, 2005, 13(5):280–283. doi:10.3969/j.issn.1004–8812.2005.05.003.

[13]Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, et al. Hybrid approaches to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant trunk completion[J]. Circulation, 2005, 112(17):2619–2626.

[14]Redlinger RE Jr, Ahanchi SS, Panneton JM. In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization[J]. J Vasc Surg,2013, 58(5):1171–1177. doi: 10.1016/j.jvs.2013.04.045.

[15]Ahanchi SS, Almaroof B, Stout CL, et al. In situ laser fenestration for revascularization of the left subclavian artery during emergent thoracic endovascular aortic repair[J]. J Endovasc Ther, 2012,19(2):226–230. doi: 10.1583/11–3770MR.1.

[16]Crawford SA, Sanford RM, Forbes TL, et al. Clinical outcomes and material properties of in situ fenestration of endovascular stent grafts[J]. J Vasc Surg, 2016, 64(1):244–250. doi: 10.1016/j.jvs.2016.03.445.

[17]Canaud L, Alric P, Desgranges P, et al. Factors favoring stentgraft collapse after thoracic endovascular aortic repair[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 139(5):1153–1157. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.06.017.

[18]Hinchliffe RJ, Krasznai A, Schultzekool L, et al. Observations on the failure of stent-grafts in the aortic arch [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 34(4):451–456.

[19]黃建華, 李剛, 劉曉蕾, 等. 開槽帶分支覆膜支架在弓部胸主動脈夾層中的應(yīng)用[J]. 漢斯出版社, 2014, 3(4):17–22. doi: 10.12677/ACRS.2014.34004.Huang JH, Li G, Liu XL, et al. The Use of Branch with Slot Coated Stent in the Treatment of Complex Thoracic Aortic Dissection[J].Hans, 2014, 3(4):17–22. doi: 10.12677/ACRS.2014.34004.

[20]焦元勇, 鄒君杰, 楊宏宇, 等. 單分支支架聯(lián)合煙囪技術(shù)在累及弓部的急性主動脈綜合征中的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2015,24(12):1455–1457. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0282.2015.12.028.Jiao YY, Zou JJ, Yang HY, et al. Application of single-branched stent combined with chimney technique in treatment of acute aortic syndrome involving aortic arch[J]. Chinese Journal of Emergency Medicine, 2015, 24(12):1455–1457. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0282.2015.12.028.

[21]晏明, 郗二平, 朱水波, 等. 新型一體兩分支覆膜支架在犬胸主動脈模擬釋放系統(tǒng)內(nèi)重建主動脈弓的研究[J]. 中國循環(huán)雜志,2015, 30(1):76–79. doi:10.3969/j.issn.1000–3614.2015.01.020.Yan M, Xi EP, Zhu SB, et al. Investigation of a New Type Twobranched Stent Graft Releasing in Experimental Canine Thoracic Aorta Simulation System[J]. Chinese Circulation Journal, 2015,30(1):76–79. doi:10.3969/j.issn.1000–3614.2015.01.020.