鄭剛

·臨床報(bào)道·

利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎56例

鄭剛

目的 探究用自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 選擇2014年1月至2015年11月本院收治的112例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組患者各56例。對(duì)照組患者單純給予來氟米特片內(nèi)服，觀察組患者則給予自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸治療，15天為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療6個(gè)療程。比較兩組治療的臨床效果，評(píng)價(jià)中醫(yī)證候積分變化，檢測(cè)治療前后血清C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、白細(xì)胞介素-17(interleukin 17，IL-17)及前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平變化，評(píng)價(jià)患者機(jī)體免疫功能的改善情況。 結(jié)果 (1)觀察組的臨床治療有效率為91.1%，顯著高于對(duì)照組的有效率72%，差異性顯著(P<0.05)；(2)觀察組患者的臨床癥狀改善較對(duì)照組明顯，其中醫(yī)證候積分經(jīng)治療后較對(duì)照組患者顯著降低，差異性顯著(P<0.05)；(3)觀察組患者經(jīng)治療后的CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平顯著低于對(duì)照組患者，差異性顯著(P<0.05)；(4)觀察組患者的機(jī)體免疫功能較對(duì)照組改善明顯，其T細(xì)胞亞群及血清免疫球蛋白相關(guān)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異性顯著(P<0.05)。 結(jié)論 自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者的臨床癥狀，降低患者的血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，提高機(jī)體免疫功能，療效肯定，凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治關(guān)節(jié)病的優(yōu)勢(shì)與特色，值得臨床推廣運(yùn)用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑； 針灸； 中醫(yī)內(nèi)外合治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性關(guān)節(jié)炎癥病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊??；颊咭躁P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬為主要臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期纏綿難愈的關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療旨在阻止關(guān)節(jié)滑膜破壞，減少或延緩骨破壞，用藥以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等為主，雖然能一定程度緩解病情，但有治標(biāo)不治本之弊端，患者病情多纏綿難愈、且易于反復(fù)發(fā)作[1]。相比而言，近年來，以中藥為主的天然藥物不僅來源廣泛、種類豐富、不良反應(yīng)小，而且具有多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點(diǎn)綜合作用的特點(diǎn)，因此在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。不僅如此，針灸作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，治療類風(fēng)濕具有療效確切、無副作用的優(yōu)勢(shì)，為臨床所青睞[3]。本次研究筆者選擇“寒濕阻絡(luò)證”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，以多年來自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑內(nèi)服聯(lián)合針灸進(jìn)行辨治效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究所選擇病例均為自2014年1月至2015年11月于本院治療的并經(jīng)中醫(yī)臨床辨證確診為寒濕阻絡(luò)證類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，共計(jì)112例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組56例，男26例，女30例；年齡25～60歲，平均(40.5±3.2)歲；病程1～15年，平均病程(4.7±1.5)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例、Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ級(jí)8例；觀察組56例，男29例，女27例；年齡25～ 57歲，平均(41.3±2.9)歲；病程1～17年，平均病程(4.2±1.7)年；關(guān)節(jié)功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)5例。兩組患者經(jīng)一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《風(fēng)濕病診療指南》[4]中有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷確診；(2)患者年齡>25歲，病程>1年；(3)晨僵>1小時(shí)；(4)至少有一個(gè)關(guān)節(jié)壓痛或活動(dòng)時(shí)疼痛，且軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腫脹呈對(duì)稱性，皮下出現(xiàn)結(jié)節(jié)；(5)類風(fēng)濕因子陽性；(6)典型的放射線改變；(7)中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中痹病確診：患者肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或腫脹，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得熱痛減，舌胖，質(zhì)淡黯，苔白膩或白滑，脈弦緊或弦緩，中醫(yī)辨證為寒濕阻絡(luò)證；(8)患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除治療期間中途退出、依從性差、藥物耐受性差的患者；(2)排除合并有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者；(3)排除合并有痛風(fēng)等其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病變的患者；(4)排除合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病的患者；(5)排除近3周內(nèi)采用非甾體抗炎藥、激素等藥物治療的患者；(6)排除針灸取穴處皮膚潰爛的患者；(7)排除功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)或病變晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形的患者；(8)排除妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治療方法

對(duì)照組：口服來氟米特片(批號(hào)：H20000550，購(gòu)自蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司)建議患者開始治療的最初三天給予負(fù)荷劑量為50 mg/d，之后根據(jù)病情給予20 mg/d，15天為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

觀察組：口服自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合針灸，(1)方藥組成：制川烏9 g、制草烏9 g、路路通12 g、徐長(zhǎng)卿20 g、桂枝15 g、細(xì)辛4 g、當(dāng)歸15 g、白芍20 g、雞血藤30 g、乳香8 g、沒藥8 g、清風(fēng)藤12 g、通草15 g、吳茱萸8 g、陳皮8 g、甘草6 g。隨癥加減，關(guān)節(jié)疼痛甚者加入桃仁15 g、三棱12 g、莪術(shù)10 g；畏寒甚者加入制附子8 g；關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)甚者加入穿山甲10 g；每天1劑，水煎服，15天為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)治療6個(gè)療程；(2)針灸取穴：腎俞、足三里、命門、風(fēng)池、合谷、太沖、陽陵泉，予捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20分鐘后取針，每周2次，15天為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 證候積分 治療前、治療6個(gè)療程后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中癥狀分級(jí)量化表對(duì)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、局部畏寒、晨僵等主要癥狀進(jìn)行0分(無癥狀)、1分(病情輕微)、2分(病情稍重)、3分(病情嚴(yán)重)評(píng)價(jià)，評(píng)分降低，病情好轉(zhuǎn)。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前、治療6個(gè)療程后檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、白細(xì)胞介素-17(interleukin 17，IL-17)及前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)水平變化。

1.4.3 免疫指標(biāo) 治療前、治療6個(gè)療程后用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群的CD4+、CD8+等水平，用免疫比濁法測(cè)定患者IgG、IgA、IgM水平。

1.4.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評(píng)價(jià)。治愈：癥狀完全消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)：各方面均有所好轉(zhuǎn)；未愈：各方面未見變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床效果比較

觀察組的臨床治療有效率為91.1%，顯著高于對(duì)照組的有效率72%，差異性顯著(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候積分比較

觀察組患者的臨床癥狀改善較對(duì)照組明顯，其中醫(yī)證候積分經(jīng)治療后較對(duì)照組患者顯著降低，差異性顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

觀察組患者經(jīng)治療后的CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平顯著低于對(duì)照組患者，差異性顯著(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體免疫功能指標(biāo)比較

觀察組患者的機(jī)體免疫功能較對(duì)照組改善明顯，其T細(xì)胞亞群及血清免疫球蛋相關(guān)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，CD4+、CD4+/CD8+、IgG、IgA、IgM水平均較對(duì)照組患者顯著升高，差異性顯著(P<0.05)。見表4。

表1 兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床效果比較(%)

注： 與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分分)

注：同組對(duì)比，aP<0.05；組間對(duì)比，bP<0.05。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

注： 同組對(duì)比，aP<0.05；組間對(duì)比，bP<0.05。

表4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體免疫功能指標(biāo)變化對(duì)比

注： 同組比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕免疫科的常見病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤(rùn)，血管翳形成，軟骨及骨組織侵蝕，滑膜炎癥反復(fù)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失[6]。本次研究結(jié)果顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者CRP、ESR、RF、IL-17、PGE2水平等血清細(xì)胞因子水平明顯高于正常，參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病程進(jìn)展。如機(jī)體IL-17含量與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)破壞程度呈正相關(guān)，其能通過誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞產(chǎn)生富半胱氨酸蛋白而促進(jìn)滑膜細(xì)胞的增生，是臨床上骨關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[7-8]。PGE2由滑膜細(xì)胞釋放，介導(dǎo)了關(guān)節(jié)滑膜組織異常增生、微血管生成以及滑膜組織的血管翳形成，從而破壞關(guān)節(jié)[9]?？梢?，上述因子的水平變化與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過監(jiān)測(cè)其水平變化對(duì)于判定患者的病情預(yù)后、轉(zhuǎn)歸具有重要意義。不僅如此，近年來臨床報(bào)道指出，滑膜炎癥、機(jī)體的異常免疫反應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)有明顯相關(guān)性，可能參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者心血管疾病發(fā)病率較常人明顯升高[10]。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥防治及機(jī)體免疫力調(diào)控是臨床關(guān)注的重要靶點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證” “尪痹” “歷節(jié)風(fēng)”的范疇，寒濕阻絡(luò)證為臨床的常見證型?！端貑枴け哉摗分杏醒裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”患者多因臟腑功能虛衰，正氣不足，加之感受風(fēng)寒濕邪，或久居濕地等，導(dǎo)致風(fēng)寒濕等邪氣乘虛而入侵肌膚、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋骨，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，痹阻血脈而發(fā)病?？梢?，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑功能虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、瘀為標(biāo)[11]。臨床治療須分輕重緩急，辨證治之。筆者自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑方中制川烏、制草烏均為辛熱之品，功可祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，善治寒濕痹癥；路路通功可祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)，善舒經(jīng)絡(luò)拘攣，治周身痹痛；徐長(zhǎng)卿為辛溫之品，可祛風(fēng)，化濕，止痛；桂枝性味辛溫，重在溫陽行氣、利水消腫，可祛經(jīng)絡(luò)中之寒邪，使血行暢通；細(xì)辛辛溫，可外溫經(jīng)脈，內(nèi)溫臟腑，助桂枝祛風(fēng)散寒止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營(yíng)，其與桂枝配伍可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，配伍當(dāng)歸則可養(yǎng)血補(bǔ)血；雞血藤補(bǔ)中有行，可補(bǔ)血活血；乳香、沒藥主入血分，重在活血化瘀、通脈止痛；清風(fēng)藤主治風(fēng)，可祛風(fēng)除濕、消腫解毒，現(xiàn)代研究認(rèn)為，清風(fēng)藤的有效成分青藤堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等藥理作用，其能有效抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)局部滑膜細(xì)胞的增殖；還能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能趨于平衡；抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子，減輕局部的炎癥反應(yīng)，從而減輕軟骨損傷[12]。通草利水消脹；吳茱萸性味辛熱，可祛風(fēng)除濕、溫中散寒；陳皮健脾行氣；甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活絡(luò)消痹之功。

另外，近年來，針灸作為一種中醫(yī)外治法為臨床廣泛應(yīng)用。臨床研究認(rèn)為，針刺對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的免疫系統(tǒng)具有良性調(diào)節(jié)作用，既能夠調(diào)節(jié)免疫分子、免疫細(xì)胞的不足或過量，又可抑制免疫應(yīng)答，保護(hù)免疫器官[13]。腎俞是膀胱經(jīng)上背俞穴之一，針刺之重在補(bǔ)益腎氣，又可壯陽氣而利水，既可針對(duì)其正氣不足，肝腎虧虛，即本虛病因；又可針對(duì)骨關(guān)節(jié)疼痛、變形等癥狀，起到近治作用[14]。命門屬督脈，針刺之重在固本培元，其與腎俞配伍，可增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功；足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，針刺之可滋補(bǔ)強(qiáng)壯，溫陽補(bǔ)益、標(biāo)本兼治；風(fēng)池針刺之以祛風(fēng)為主；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，針刺之長(zhǎng)于清瀉陽明之郁熱，疏解面齒之風(fēng)邪；太沖穴為肝經(jīng)原穴，其與合谷配伍針刺可強(qiáng)化行氣散瘀止痛之功；陽陵泉為膽經(jīng)的合穴，針刺之可升發(fā)陽氣，達(dá)到活血、溫通、止痛之效；多穴配伍針刺，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。

綜上所述，自擬利濕通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)湯劑謹(jǐn)守“寒濕阻絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，其聯(lián)合針灸辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能顯著改善患者的臨床癥狀，其機(jī)制與抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制、骨保護(hù)等作用有關(guān)，凸顯出中醫(yī)內(nèi)外合治關(guān)節(jié)病的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1] 舒春,華東平,李艷.益腎清絡(luò)活血方治療痰瘀互結(jié)型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33 (1):33-36.

[2] 胡長(zhǎng)玲,林兵,鄭承劍,等.抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的天然藥物及其作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].中草藥,2011,42 (7):1435.

[3] 羊春華,武平,周玉梅,等.針灸在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用探討[J].針灸臨床雜志,2014,30 (10):80-81.

[4] 胡紹先.風(fēng)濕病診療指南[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2013:36.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第一輯[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,1993：210.

[6] 楊峰,付新利.付新利教授治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,38(6):36-38.

[7] 朱溫帥,王英振,夏長(zhǎng)所,等.血清白細(xì)胞介素-17水平對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者骨關(guān)節(jié)損害作用及機(jī)制[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(4):894-896.

[8] 翟天航,孫悅,火蓉芬,等. IL-17調(diào)控類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞SENP6表達(dá)與Cyr61關(guān)系初探[J].現(xiàn)代免疫學(xué),2015,35(1):1-5.

[9] Khondker L,Khan SI.Association of rheumatoid factor and uric acid with psoriatic arthritis:a review[J].Mymensingh Med J,2014,23(3):609-613.

[10] 霍繼煒.炎癥與異常免疫反應(yīng)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13 (1):141-167.

[11] 李明曦,侯秀娟,馬俊福,等.從脾胃虧虛論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8 (9):709-710.

[12] 蔡輝,姚茹冰.青藤堿治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,21 (24):94-96.

[13] 吳利,袁斕,蘭穎.針灸對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎免疫功能影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2015,41 (5):326-328.

[14] 陳白露,武平,彭麒,等.腎俞、足三里、陽陵泉在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中的作用探討[J].遼寧中醫(yī)雜志,2015,42 (6):1314.

(本文編輯： 韓虹娟)

113006 撫順市中心醫(yī)院風(fēng)濕科

鄭剛(1977- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕系統(tǒng)疾病。E-mail：wangcail7788@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.029

2016-03-25)