張曉燕，李曉婷，史燕杰，王之龍，劉玉良，朱海濱，孫應(yīng)實(shí)

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京市腫瘤防治研究所 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

高分辨率MR T2WI聯(lián)合DWI評(píng)價(jià)直腸癌新輔助治療后病理學(xué)完全緩解

張曉燕，李曉婷，史燕杰，王之龍，劉玉良，朱海濱，孫應(yīng)實(shí)*

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京市腫瘤防治研究所 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

目的 探討高分辨率MR T2WI聯(lián)合DWI預(yù)測(cè)直腸癌新輔助治療后病理學(xué)完全緩解的效能。方法 回顧分析經(jīng)完整新輔助治療后接受根治性手術(shù)、新輔助治療前后有完整2次MR影像資料、有明確病理學(xué)評(píng)價(jià)的進(jìn)展期直腸癌患者364例，計(jì)算并比較單獨(dú)使用高分辨率T2WI、高分辨率MR T2WI聯(lián)合DWI預(yù)測(cè)直腸癌病理學(xué)完全緩解的效能。結(jié)果 最終49例患者經(jīng)病理證實(shí)為腫瘤完全緩解。單獨(dú)使用高分辨率T2WI判斷直腸癌是否病理學(xué)完全緩解的準(zhǔn)確率為82.69%(301/364)、敏感度為40.82%(20/49)、特異度89.21%(281/315)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37.04%(20/54)、陰性預(yù)測(cè)值為90.65%(281/310)；高分辨率T2WI聯(lián)合DWI預(yù)測(cè)直腸癌病理學(xué)完全緩解的準(zhǔn)確率為87.36%(318/364)、敏感度為65.31%(32/49)、特異度為90.79%(286/315)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為52.46%(32/61)、陰性預(yù)測(cè)值為94.39%(286/303)。兩種方法的敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.96，P=0.03)。結(jié)論 與單獨(dú)使用高分辨率T2WI比較，高分辨率T2WI聯(lián)合DWI評(píng)價(jià)直腸癌新輔助治療后病理學(xué)完全緩解可提高診斷效能。

擴(kuò)散磁共振成像；直腸腫瘤；病理學(xué)；完全緩解

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)指南推薦，對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療(neoadjuvant chemoradiotherapy, NCRT)可以提高直腸癌手術(shù)切除率和患者的無(wú)瘤生存率(disease free survival， DFS)；且10%～30%患者NCRT的效果極佳，術(shù)后病理顯示無(wú)任何腫瘤細(xì)胞殘余，即達(dá)到病理學(xué)完全緩解(pathological complete response, pCR)。有學(xué)者[1-7]認(rèn)為新輔助治療后達(dá)pCR的患者可免于手術(shù)治療。但目前尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)前pCR的方法。高分辨率MRI用于直腸腫瘤分期被認(rèn)為優(yōu)于臨床體檢和CT檢查，是直腸癌術(shù)前分期的主要影像學(xué)方法，并已得到廣泛認(rèn)可，但其對(duì)分期的準(zhǔn)確性仍有不足[8-9]。DWI屬功能成像范疇，研究[10-16]顯示，通過測(cè)量ADC值可區(qū)分腫瘤和非腫瘤病灶(如放療引起的纖維化和炎癥等)，提示其在評(píng)價(jià)直腸癌療效方面有一定的價(jià)值及潛力，但由于影響ADC值測(cè)量的因素較多，如磁場(chǎng)強(qiáng)度、b值選取、ROI選擇等，故DWI的單中心結(jié)果在臨床的應(yīng)用仍具有局限性。本研究通過與單獨(dú)使用高分辨T2WI對(duì)比，旨在評(píng)價(jià)高分辨率T2WI結(jié)合DWI評(píng)估直腸癌新輔助治療后腫瘤完全緩解的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2014年12月在我院接受診治的直腸癌患者364例，其中男215例，女149例，年齡21～87歲，平均(54.3±11.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理證實(shí)為直腸腺癌，MRI分期為局部進(jìn)展期直腸癌(≥T3期或N+)；②患者均接受完整NCRT后行根治性全直腸系膜切除術(shù)；且NCRT前未接受其他任何抗腫瘤治療；③NCRT前、后分別接受MR檢查(基線、術(shù)前)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未在NCRT前或手術(shù)前接受MR檢查者；②缺少DWI掃描序列；③缺少高分辨T2WI；④未接受手術(shù)治療；⑤術(shù)后病理提示黏液腺癌或NCRT前MR檢查顯示明顯黏液信號(hào)；⑥MR掃描儀為1.5T。

1.2 儀器與方法

1.2.1 新輔助放化療方案 采用適形調(diào)強(qiáng)長(zhǎng)療程放

療計(jì)劃，放射總劑量為50～55 Gy，1.8～2.0 Gy/次，每周放療5次。放療同期給予同步聯(lián)合奧沙利鉑 (50 mg/m2，每周1次)+卡培他濱(625 mg/m2，口服，每天2次，周一至周五)化療。

1.2.2 MR檢查 患者均需完成2次直腸MR檢查：NCRT前(基線)、NCRT結(jié)束后(術(shù)前)。采用GE Signa Horizon HDXT 3.0T MR掃描儀，8通道相控陣腹部線圈，線圈中心定位于恥骨上緣。檢查前無(wú)需行腸道準(zhǔn)備，患者取仰臥位。DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像(SE-EPI)序列(b值取0、20、50、100、200、400、600、800、1 000、1 200、1 400、1 600 s/mm2)，相應(yīng)的激勵(lì)次數(shù)分別為1、1、1、1、1、2、2、2、4、4、6、8。軸位采集，范圍覆蓋全部腫瘤區(qū)域，TR 3 500 ms，TE 102 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 340 mm×272 mm，層厚4 mm，間距 1 mm，總掃描時(shí)間為 4.5 min。DWI后掃描矢狀位、軸位、冠狀位T2WI序列。T2WI參數(shù)：TR 3 500 ms，TE 110 ms，F(xiàn)OV 340 mm×270 mm，回波鏈長(zhǎng)度23，矩陣288×288，層厚4 mm，層間距0.4 mm。

1.3 圖像分析 由2名分別具備6年及7年盆腔MR診斷經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師分別評(píng)價(jià)MR圖像。在不知道病理信息的條件下，僅觀察高分辨率T2WI像，評(píng)價(jià)有無(wú)腫瘤完全緩解并取得一致意見；2周后再次共同評(píng)價(jià)高分辨率T2WI和DWI圖像(b=0、1 000 s/mm2)，評(píng)價(jià)有無(wú)腫瘤完全緩解并取得一致意見。單獨(dú)使用高分辨率T2WI判斷無(wú)腫瘤殘余標(biāo)準(zhǔn)：平掃T2WI瘤床區(qū)域未見明確腫瘤信號(hào)(腫瘤常表現(xiàn)為長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào))或呈明確短T2信號(hào)；高分辨T2WI聯(lián)合DWI判斷無(wú)腫瘤殘余的標(biāo)準(zhǔn)：平掃T2WI瘤床區(qū)域未見明確腫瘤信號(hào)或呈明確短T2信號(hào)，且DWI(b= 1 000 s/mm2)對(duì)應(yīng)瘤床區(qū)域未見明確異常高信號(hào)(以鄰近正常腸壁為標(biāo)準(zhǔn)，DWI瘤床區(qū)域信號(hào)若高于正常腸壁即為異常，需仔細(xì)觀察除外磁敏感偽影、T2穿透效應(yīng)所致的假性DWI高信號(hào))，見圖1。

以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)并比較單獨(dú)使用高分辨T2WI和高分辨T2WI聯(lián)合DWI的診斷效能。

表1 兩種方法診斷完全緩解的效能比較[%(例)]

圖1 高分辨率MR T2WI聯(lián)合DWI(b=1 000 s/mm2)評(píng)估NCRT后直腸癌 A.NCRT前T2WI示腫瘤位于直腸前壁，呈稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)； B.NCRT前DWI示明確高信號(hào)； C.NCRT后T2WI示直腸前壁原瘤床區(qū)域未見明確腫瘤信號(hào)； D.NCRT后DWI對(duì)應(yīng)瘤床區(qū)域未見明確異常高信號(hào)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用McNemar檢驗(yàn)比較單獨(dú)使用高分辨T2WI及高分辨T2WI聯(lián)合DWI診斷pCR的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

364例接受NCRT后的直腸癌患者中，病理學(xué)診斷pCR 49例。與單獨(dú)使用T2WI比較，高分辨T2WI聯(lián)合DWI能夠增加直腸癌pCR診斷的敏感度(χ2=4.96，P=0.03)，準(zhǔn)確率、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均無(wú)明顯提高(P均>0.05)，見表1。病理證實(shí)未達(dá)pCR的315例患者中，有29例由于瘤床區(qū)無(wú)明確腫瘤信號(hào)(DWI無(wú)高信號(hào))，而被高分辨T2WI聯(lián)合DWI誤診為pCR(圖2)；17例病理證實(shí)的pCR，由于瘤床區(qū)顯示明確高信號(hào)，而被誤診為非pCR。

3 討論

傳統(tǒng)MR判斷pCR的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤信號(hào)缺失，但NCRT后，由于腫瘤細(xì)胞可以散在分布于纖維化區(qū)域，因此如果僅納入腫瘤信號(hào)缺失這一標(biāo)準(zhǔn)，MR診斷pCR的特異度相對(duì)高，但敏感度勢(shì)必減低。本研究結(jié)果顯示僅利用高分辨率T2WI診斷pCR的敏感度僅為40.82%。Kim等[12]發(fā)現(xiàn)11例病理分期為T0的患者中，NCRT后T2WI判斷pCR的敏感度為45%～55%。

當(dāng)引入DWI的信號(hào)評(píng)價(jià)后，本研究結(jié)果顯示，診斷直腸癌pCR的敏感度有一定程度提高。考慮可能的原因?yàn)镹CRT后瘤床區(qū)域存在放療后水腫及不同程度炎癥反應(yīng)，而這些病理學(xué)改變常會(huì)導(dǎo)致T2WI不同程度信號(hào)增高，若僅根據(jù)瘤床區(qū)域呈明確T2低信號(hào)或無(wú)腫瘤信號(hào)(稍長(zhǎng)T2信號(hào))判斷，常會(huì)導(dǎo)致再分期評(píng)價(jià)過度，即錯(cuò)誤地評(píng)價(jià)為腫瘤殘余；當(dāng)引入DWI的信號(hào)評(píng)價(jià)后，由于DWI能夠一定程度鑒別腫瘤與非腫瘤病變，因而能夠一定程度避免再分期過度，從而提高其檢出pCR的敏感度。但本研究發(fā)現(xiàn)高分辨T2WI聯(lián)合DWI的評(píng)價(jià)結(jié)果仍不理想，可能的原因是簡(jiǎn)單的DWI信號(hào)觀察尚不能準(zhǔn)確區(qū)分殘余腫瘤細(xì)胞與處于不同炎性時(shí)期的瘤床信號(hào)。NCRT后，放療野內(nèi)存在不同程度水腫、急慢性炎性反應(yīng)，其導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)水腫常導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，DWI呈現(xiàn)不同程度高信號(hào)[17]。因此，對(duì)于這部分患者，僅簡(jiǎn)單觀察DWI有無(wú)高信號(hào)，或許并不能有效區(qū)分pCR與非pCR；研究[18-19]顯示，ADC值有可能提高鑒別效能。

圖2 患者女，52歲，NCRT后由于瘤床區(qū)未見明確腫瘤信號(hào)(短T2信號(hào)、DWI未見高信號(hào))，而被誤判為腫瘤完全緩解 A. NCRT前T2WI; B.NCRT前DWI(b=1 000 s/mm2)； C.NCRT前ADC圖； D.NCRT后T2WI; E.NCRT后DWI； F.NCRT后ADC圖

此外，將NCRT后MR檢查的時(shí)間延后，是否能減少由于炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的DWI信號(hào)假性增高；NCRT后確有腫瘤殘余者，延長(zhǎng)MR再分期評(píng)價(jià)時(shí)間，是否會(huì)拖延患者的最佳治療時(shí)機(jī)等問題還需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是單獨(dú)使用高分辨T2WI還是聯(lián)合使用DWI，其評(píng)價(jià)腫瘤pCR的陰性預(yù)測(cè)值均較高(90.65% vs 94.39%)，意味著這兩種評(píng)價(jià)方法均能夠較好地檢出有腫瘤殘余的患者，對(duì)于這部分患者行臨床根治性手術(shù)是必要的，一定程度上避免了由于錯(cuò)判為pCR而導(dǎo)致的治療時(shí)機(jī)延誤。

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High resolution MR T2WI combined with DWI in evaluation of pathological complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer

ZHANGXiaoyan,LIXiaoting,SHIYanjie,WANGZhilong,LIUYuliang,ZHUHaibin,SUNYingshi*

(DepartmentofRadiology,PekingUniversityCancerHospital&Institute,KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],Beijing100142,China)

Objective To evaluate the efficacy of high resolution MR T2WI combined with DWI in evaluation of pathological complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer. Methods Totally 364 patients with locally advanced rectal cancer who recieved neoadjuvant therapy and radical surgery, underwent MR scanning before and after neoadjuvant therapy, were enrolled in this study. The diagnostic efficacy of high resolution MR T2WI and high resolution MR T2WI combined with DWI in evaluation on pathological complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer were compared. Results Finally 49 cases were demonstrated pathologic complete response. Accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of high resolution MR T2WI and high resolution MR T2WI combined with DWI in predicting on pathological complete response after neoadjuvant therapy were 82.69% (301/364), 40.82% (20/49), 89.21% (281/315), 37.04% (20/54), 90.65% (281/310)and 87.36% (318/364), 65.31% (32/49), 90.79% (286/315), 52.46% (32/61), 94.39% (286/303), respectively. Sensitivity had statiatical significant difference between two methods (χ2=4.96,P=0.03). Conclusion Compared with high-resolution T2WI, the combination of DWI and high-resolution T2WI can improve the diagnostic efficacy in evaluation of pathologic complete response of locally advanced rectal cancer.

Diffusion magnetic resonance imaging; Rectal neoplasms; Pathology; Complete response

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81501621)。

張曉燕(1980—)，女，山西臨汾人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：消化道腫瘤影像。E-mail: sunnyrose.zhang@gmail.com

孫應(yīng)實(shí)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京市腫瘤防治研究所惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100142。

E-mail: sys27@163.com

2016-12-19

2017-01-13

R735.37; R445.2

A

1672-8475(2017)03-0164-05

10.13929/j.1672-8475.201612020