劉 歡，曾慶樂，李新玲，肖利軍，郝珂楠，龐樺進，趙劍波，陳 勇，李彥豪，何曉峰

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

血管腔內(nèi)裸支架成形術治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層

劉 歡，曾慶樂，李新玲，肖利軍，郝珂楠，龐樺進，趙劍波，陳 勇，李彥豪，何曉峰*

(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510515)

目的 探討血管腔內(nèi)裸支架成形術治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(SIDSMA)的安全性及有效性。方法 回顧性分析經(jīng)CTA及DSA確診的15例SIDSMA患者的臨床資料。按照Yun分型將SIDSMA分為4型。所有患者均接受SMA腔內(nèi)裸支架成形術，術后予抗凝治療2天及抗血小板治療6個月。術后1、6、12個月及以后每年1次進行臨床癥狀及CTA隨訪。結果 15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例。技術成功率100%，共植入裸支架22枚，其中行單個裸支架植入8例，雙層裸支架重疊植入7例。隨訪時間5～51個月，平均(30.0±14.5)個月。隨訪期間未出現(xiàn)癥狀復發(fā)及與支架植入相關并發(fā)癥；CTA提示SMA支架通暢，夾層重塑。1例患者于術后7個月死于急性心臟疾病。結論 血管腔內(nèi)裸支架成形術治療SIDSMA是一種安全、有效的方法。

腸系膜動脈，上；動脈瘤，夾層；支架；血管成形術；療效

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery, SIDSMA)是指不伴有胸腹主動脈夾層、僅發(fā)生在腸系膜上動脈(superior mesenteric artery, SMA)的夾層。該病是臨床少見病，于1947年由Bauersfeld首次報道。由于SIDSMA起病隱匿且缺乏特征性臨床表現(xiàn)，故該病誤診漏診率較高。SIDSMA進一步發(fā)展可導致夾層動脈瘤破裂出血、SMA主干閉塞或腸道缺血壞死等，嚴重危及患者生命安全[1]。近年，隨著影像技術的發(fā)展，有關SIDSMA的報道明顯增多。目前對于SIDSMA的治療主要有內(nèi)科保守治療、腔內(nèi)支架成形術及外科開放手術，但臨床尚未達成共識[2-10]?，F(xiàn)將我科收治的15例SIDSMA患者的臨床及治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年5月—2016年3月在我科接受治療的SIDSMA患者15例，其中男14例、女1例。年齡42～87歲，中位年齡52歲。自發(fā)病至入院時間為1～30天，中位時間10天。15例患者均表現(xiàn)為腹部疼痛，且腹部平片、胃腸鏡及CTA檢查排除消化道出血、胃腸道穿孔、腸壞死等急腹癥。

1.2 方法

1.2.1 分型方法 所有患者經(jīng)CTA和DSA明確診斷，并按照Yun等[9]方法進行分型：Ⅰ型，夾層假腔內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜存在近遠2個破口；Ⅱa型，夾層假腔呈囊狀，內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜只存在1個入口，無出口；Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓形成；Ⅲ型，SMA真假腔內(nèi)完全血栓形成(圖1)。觀察夾層破口至SMA開口距離、夾層長度、SMA夾層動脈瘤最大直徑及SMA真腔受壓比例。SMA真腔受壓比例由DSA軟件計算，公式為：SMA真腔受壓比例=(夾層近端正常SMA主干直徑-真腔直徑)/夾層近端正常SMA主干直徑。

1.2.2 治療方法 術前給予抑酸護胃、解痙、鎮(zhèn)痛、控制血壓、營養(yǎng)支持、抗凝或抗血小板等治療。手術時選擇股動脈或左側橈動脈入路，經(jīng)導管鞘送入5 Fr豬尾巴導管至腹主動脈上段，正位和左前斜60°造影，了解SMA開口位置和夾層累及情況；置換5 Fr Cobra導管至SMA開口處，再次造影明確腸系膜上動脈夾層(superior mesenteric artery dissection， SMAD)病變位置、累及范圍、真腔受壓程度及遠端血流情況；以0.035 in導絲自夾層近端真腔小心探尋至遠端真腔并造影證實；將260 cm超硬導絲置于真腔盡可能遠端，退出Cobra導管后，將Cobra導管和6～8 Fr導引導管組裝成同軸導管，經(jīng)導絲引入同軸導管至SMA主干，撤除Cobra導管后經(jīng)導絲引入裸支架至夾層病變位置，釋放支架后再次造影明確夾層封堵情況(圖2)。植入支架的類型取決于SMAD的位置、夾層長度、可使用的支架及術者習慣等。對于夾層長度較長且累及遠端分支血管者行裸支架或雙層裸支架重疊植入；復查造影示SMA近遠端血流通暢且無遠端分支出血時可撤除導引導管。如為股動脈入路則以Proglide Perclose血管縫合器縫合動脈穿刺點。

1.2.3 術后處理及隨訪 術后給予低分子肝素鈣(0.4 ml，2次/日)皮下注射抗凝2天，之后以阿司匹林(100 mg， 1次/日)及氯吡格雷(75 mg，1次/日)口服替代維持治療至少6個月。觀察2～3天并給予半流質飲食，癥狀好轉后予出院。術后1、6、12個月及以后每年1次隨訪1次，隨訪內(nèi)容為有無腹痛等癥狀的復發(fā)，并常規(guī)行CTA觀察SMA支架及夾層重塑情況。

2 結果

15例患者中Ⅰ型1例，Ⅱa型11例，Ⅱb型3例，Ⅲ型0例。夾層破口至SMA開口距離為15～45 mm，中位距離20 mm；夾層長度為20～76 mm，平均(44.73±14.86)mm；SMA夾層動脈瘤最大直徑為1.16～2.10 cm，中位直徑1.34 cm；SMA真腔受壓比例為15.00%～90.40%。

15例患者中共植入裸支架22枚，其中行單個裸支架植入8例，雙層裸支架重疊植入7例。技術成功率100%。所有患者支架植入后造影見SMA主干通暢，真腔較前擴大，假腔未見顯影或少許顯影，SMA分支顯影良好。患者術后腹痛癥狀消失或緩解，進食時間2～12天，中位時間4天。住院時間6～19天，中位時間7天。隨訪時間5～51個月，平均(30.0±14.5)個月。隨訪期間未出現(xiàn)與支架植入及夾層相關的并發(fā)癥，隨訪CTA提示SMA支架通暢，夾層假腔消失或血栓形成，夾層重塑(圖3)。1例患者術后7個月死于急性心臟疾病。SIDSMA患者影像資料、支架植入情況及轉歸見表1。

表1 SIDSMA患者影像資料、支架植入情況及轉歸

注：*:為經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗轉入我科行腔內(nèi)支架植入治療的患者

3 討論

SIDSMA屬臨床少見病，因其癥狀不典型，臨床診斷存在困難。近年隨著影像學發(fā)展，特別是CTA及其重建技術的不斷改進和完善，SIDSMA的確診有明顯增多趨勢[7]。SIDSMA的病因尚不完全清晰，可能的病因包括動脈內(nèi)膜損傷、囊性中膜壞死、動脈粥樣硬化、中膜彈力纖維層病變或先天發(fā)育肌纖維結構不良[1, 11]等。研究[4, 9-10]報道SIDSMA多發(fā)生于50歲左右的男性，與本研究15例患者中男性占14例，中位年齡52歲基本相符。 SIDSMA單發(fā)于SMA的原因從解剖學角度推測可能為：SMA主干被胰頭及鉤突包繞、活動度固定；而其遠端部分隨腸道蠕動活動度明顯增大，血管內(nèi)膜的撕裂可能與血管壁外部應力及血流動力學剪切力的急劇變化有關[1]，夾層破口位置多發(fā)生在距離SMA開口處 1.5～3.0 cm[8]。本研究顯示夾層破口至SMA開口距離為15～45 mm，中位距離20 mm。

研究[1]報道，急性突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，同時伴惡心、嘔吐、腹瀉是SIDSMA的主要癥狀。但多數(shù)患者臨床僅有輕度腹痛，且腹痛可間歇性緩解，與進食有一定關系。究其原因可能是疾病發(fā)生后，SMA的灌注在血流動力學上達到一定的平衡(如側支循環(huán)的建立等)，不至發(fā)生急性腸缺血或腸壞死等。Yun等[9]發(fā)現(xiàn)SIDSMA患者腹痛和腸道缺血存在弱的正相關性。本組患者均表現(xiàn)有不同程度腹痛，2例患者早期無腹痛癥狀，僅表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱，至入院前才出現(xiàn)腹痛，經(jīng)上腹部CTA確診為SIDSMA。因此，對出現(xiàn)間歇性腹痛患者，除考慮胃腸道黏膜疾病外，亦需高度重視腸系膜根部血管的異常。排除胃腸鏡檢查的陽性結果之后，上腹部CTA應列為為檢查方法之一。

圖1 SIDSMA的Yun分型[9]模式圖 圖2 腔內(nèi)支架植入過程 A.造影顯示SMA夾層，真腔受壓； B.引入支架并定位； C.釋放支架并再次造影示SMA主干通暢，真腔較前擴大，假腔未見顯影，分支顯影良好 圖3 腔內(nèi)成形術前及術后隨訪CTA對比 A、B.術前CTA示SMA夾層，真腔受壓狹窄； C、D.術后51個月隨訪CTA示SMA支架通暢，分支血管顯影良好，夾層假腔消失，夾層重塑

Sakamoto等[10]將SIDSMA分為四種類型：Ⅰ型，夾層假腔內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜存在近遠 2個破口；Ⅱ型，夾層假腔呈囊狀，內(nèi)血流通暢，內(nèi)膜只存在 1個破口；Ⅲ型，假腔內(nèi)血栓形成，內(nèi)膜存在1個或多個潰瘍樣破口；Ⅳ型，假腔內(nèi)完全血栓形成，內(nèi)膜上無潰瘍樣破口。由于Sakamoto分型中未將SMA主干閉塞列入其中，遂本研究采用Yun分型，其優(yōu)點在于介入手術前即可據(jù)此制定治療計劃而避免動脈造影時的被動。Yun分型中I型由于對SMA血流動力學影響小，破裂風險低，可先予內(nèi)科保守治療，如腹痛等癥狀加重，提示有夾層進展可能，需轉介入治療；Ⅱa型可能因假腔的進行性擴大導致真腔受壓狹窄閉塞或假性動脈瘤形成，嚴重者出現(xiàn)失血性休克，需要介入或手術治療；Ⅱb型由于在假腔內(nèi)血栓形成過程中，真腔受壓狹窄，有腸道缺血可能，亦需要介入治療。Ⅲ型由于SMAD并主干閉塞，患者入院時已出現(xiàn)不同程度的腸壞死等，需急診外科手術治療。本研究15例患者中6例內(nèi)科保守治療失敗，后行支架成形術，其中Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，Ⅱb型1例。15例患者術后腹痛癥狀均消失或緩解。因此支架植入可有效改善真腔血流灌注不足所致的臨床癥狀。

SMA腔內(nèi)支架植入旨在防止夾層動脈瘤破裂、提高SMA血流灌注量及防止腸道缺血壞死。自膨式裸支架具有良好的徑向支撐力，可有效壓迫假腔，促進假腔內(nèi)血栓形成，恢復真腔血流灌注。SIDSMA的血管腔內(nèi)裸支架成形術是由Leung等[12]于2000年首次完成。對于夾層波及范圍廣及SMA分支受累者可考慮行雙層裸支架重疊植入。Li等[5]對23例SIDSMA患者行血管腔內(nèi)裸支架植入治療，其中單個支架植入者16例，支架重疊植入者7例，結果顯示單個支架和重疊支架植入在并發(fā)癥及夾層重塑上無顯著性差異。覆膜支架植入適用于夾層合并假性動脈瘤者，但有覆蓋SMA分支的風險。Chu等[13]分別對1例SIDSMA合并假性動脈瘤及1例夾層位于SMA主干處的患者采用覆膜支架植入，術后隨訪35個月及31個月未見癥狀復發(fā)，CTA提示假性動脈瘤完全閉塞及夾層假腔重塑。裸支架和覆膜支架植入治療SIDSMA均取得良好的效果，但目前尚缺乏就兩種類型的支架治療SIDSMA的長期對比研究，而單就支架價格來說，后者偏貴。也有學者[6]采用自膨式裸支架結合彈簧圈栓塞夾層假腔成功治療SIDSMA的報道。Sun等[6]采用微導管穿過裸支架網(wǎng)眼至SMAD假腔內(nèi)植入10枚彈簧圈對假腔行栓塞治療，目的是加速假腔內(nèi)血栓形成。但有學者[14]提出這種做法會壓迫真腔，進而影響真腔血流。本研究15例患者共植入裸支架22枚，其中單個裸支架植入者8例，雙層裸支架重疊植入者7例。所有患者支架植入后SMA造影見主干通暢，真腔較前擴大，假腔未見顯影或少許顯影，SMA分支顯影良好。隨訪過程中，1例患者于術后7個月死于急性心臟疾病，余患者未出現(xiàn)癥狀復發(fā)、支架植入及夾層相關并發(fā)癥。

SIDSMA的血管腔內(nèi)支架成形術屬于難度較高的介入手術,筆者認為需要注意以下幾點：①SMA于腹主動脈呈銳角發(fā)出，在下入路難以完成手術時可采用上入路(經(jīng)橈動脈或肱動脈)；②導絲自近端真腔成功進入遠端真腔為技術關鍵，可仔細參考CTA明確真假腔位置關系并在左前斜60°(此時接近SMA開口切線位)進行操作；良好的路徑圖也可提供清晰的導絲前進路線；③Cobra導管越過狹窄段后，應盡量向前延伸，在確保不損傷SMA分支的情況下，可將導絲更換成超硬導絲，以提供足夠支撐力保證后續(xù)的導引導管跟進，但同時需提醒助手拉直導絲以防支架前行時導絲損傷SMA末梢分支造成大出血；④放置支架時需在SMA切線位上進行，并反復“冒煙”證實，支架可突出腹主動脈內(nèi)5 mm左右；⑤術中需肝素化，防止支架內(nèi)急性血栓形成。本組患者技術成功率100%，未發(fā)生支架放置位置不良、移位、SMA主干急性閉塞和遠端血管栓塞等技術相關并發(fā)癥。

綜上所述，血管腔內(nèi)裸支架成形術治療SIDSMA是一種安全、有效的方法，支架植入后的遠期療效有待于更長期的隨訪觀察研究。

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Angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery

LIUHuan,ZENGQingle,LIXinling,XIAOLijun,HAOKenan,PANGHuajin,ZHAOJianbo,CHENYong,LIYanhao,HEXiaofeng*

(DepartmentofInterventionalRadiology,SouthernMedicalUniversityNanfangHospital,Guangzhou510515，China)

Objective To explore the safety and efficacy of angioplasty with endovascular bare stent placement in treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery (SIDSMA). Methods Clinical date of 15 patients with SIDSMA confirmed by CTA and DSA were retrospectively analyzed. SIDSMA was sorted into four types according to Yun's classification. And a 2-day anticoagulation and 6 months antiplatelet therapy were administered postoperatively. Clinical outcome and CTA findings at 1 month, 6 month, 12 month and thereafter per-year were recorded during follow-up. Results There were 1 case in typeⅠ, 11 cases in typeⅡa, 3 cases in type Ⅱb. All the patients were successfully treated with endovascular bare stent placement, with a total of 22 bare stents placement (single stent in 8 patients, double layer overlapping stents in 7 patients). The mean follow-up duration was (30.0±14.5) months (range 5—51 months) with in-stent patency and dissection remodeling on follow-up CTA and no stent placement related complications and symptom recurrence. One patient died of acute heart attack 7 months after operation. Conclusion It is safe and effective to administer angioplasty with endovascular bare stent placement for the treatment of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery.

Mesenteric artery, superior; Aneurysm, dissection; Stents; Angioplasty; Efficacy

廣州市科技計劃項目(201300000194)。

劉歡(1990—)，男，河南周口人，在讀碩士。研究方向：腫瘤及血管介入。E-mail: woniu12@126.com

何曉峰，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科，510515。E-mail： ozonetherapy@126.com

2016-11-19

2016-12-29

R543.16; R816.2

A

1672-8475(2017)03-0134-05

10.13929/j.1672-8475.201611022