童 玲，胡蓉菲，李盛妍，朱 婷，張海春

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院超聲科，上海 200431)

乳腺髓樣癌的超聲造影特征與病理對照

童 玲，胡蓉菲*，李盛妍，朱 婷，張海春

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院超聲科，上海 200431)

目的 分析乳腺髓樣癌的超聲造影特征，并與病理學(xué)對照。方法 回顧性分析13例乳腺髓樣癌患者的超聲造影形態(tài)學(xué)特征，比較造影前后腫塊橫徑、腫塊與周圍乳腺正常組織的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將超聲造影表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相對照。結(jié)果 乳腺髓樣癌超聲造影顯示腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部均勻增強(qiáng)分別為10、11、11例，與病理形態(tài)學(xué)特征相符合。造影前后腫塊橫徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)，與病理學(xué)膨脹性生長方式相符合。與周圍乳腺正常組織相比，髓樣癌造影劑到達(dá)時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間顯著提前(P=0.034、0.021)，峰值強(qiáng)度顯著提高(P=0.005)，與病理學(xué)上病灶內(nèi)血管密度增高且分布均勻、病灶周邊有較大管徑血管的特征相符合。結(jié)論 乳腺髓樣癌特征性的超聲造影表現(xiàn)有其病理學(xué)依據(jù)，可作為臨床超聲診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

乳腺腫瘤；癌，髓樣；超聲檢查；造影劑

圖1 患者女，52歲，左側(cè)乳腺髓樣癌 A.灰階超聲示腫塊橫徑26.1 mm; B.造影后示腫塊橫徑26.2 mm，且形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部呈均勻高增強(qiáng)，周邊顯示粗大紆曲的動脈血管(箭) 圖2 乳腺髓樣癌病理圖 A.病灶邊界清晰，左側(cè)為病灶，右側(cè)為正常的乳腺組織(HE，×400)； B.可見棕色的血管斷面，較密集，分布較均勻(CD31染色，×400)

乳腺癌發(fā)病率逐年上升，并且我國乳腺癌患者發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢。乳腺髓樣癌是乳腺癌中的少見類型，占所有乳腺癌的5%[1-2]，其臨床及二維超聲表現(xiàn)與乳腺纖維瘤相似，易誤診。本研究分析乳腺髓樣癌的CEUS特征，并與病理學(xué)特征進(jìn)行對照分析，旨在為臨床提供乳腺髓樣癌的超聲診斷及鑒別診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年9月—2015年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院確診為乳腺髓樣癌的患者13例，均為女性，年齡31～65歲，中位年齡46歲。所有病例均為單發(fā)病灶，位于右乳5例，左乳8例，病灶大小14.7～33.1 mm，平均(21.3±5.5)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行乳腺腫塊CEUS檢查并有影像資料，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺髓樣癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：CEUS影像資料不完整，病理資料不完整。

1.2儀器與方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，灰階模式下探頭頻率10 MHz；造影模式下探頭頻率7 MHz，機(jī)械指數(shù)小于0.2。造影劑采用聲諾維，加入5 ml生理鹽水充分振蕩后，制備六氟化硫微泡混懸液。囑患者取仰臥位、平靜呼吸，于灰階超聲模式下選取腫塊最大切面，保持探頭穩(wěn)定，避免加壓；切換至造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注造影劑2.4 ml，后跟注5 ml生理鹽水，持續(xù)觀察90～120 s，記錄并存儲整個(gè)造影過程的動態(tài)圖像。

1.3 圖像分析 測量造影前后腫塊的橫徑。觀察CEUS動態(tài)圖像，包括造影增強(qiáng)后腫塊形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則)、邊界(清晰或不清晰)、周圍紆曲或穿入血管(有或無)、造影劑分布(均勻或不均勻)、病灶內(nèi)充盈缺損區(qū)(有或無)。以整個(gè)病灶作為ROI，并在病灶周圍乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)劃定與病灶類似形態(tài)大小的ROI，通過隨機(jī)軟件自動分析生成造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線及定量參數(shù)，包括造影劑到達(dá)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度。

1.4病理學(xué)觀察 HE染色切片觀察病灶內(nèi)部成分(細(xì)胞為主或基質(zhì)為主)及核異形性；血管特異性標(biāo)記染色切片觀察病灶內(nèi)部及周邊的血管管徑和分布，并與周圍乳腺組織比較。

2 結(jié)果

2.1乳腺髓樣癌的CEUS表現(xiàn) 乳腺腫塊形態(tài)規(guī)則3例(3/13，23.08%)，不規(guī)則10例(10/13，76.92%)。腫塊邊界清晰11例(11/13，84.62%)，邊界不清晰2例(2/13，15.38%)。腫塊周邊均有穿入或紆曲血管13例(13/13，100%)。腫塊內(nèi)均勻增強(qiáng)11例(11/13，84.61%)，不均勻增強(qiáng)2例(2/13，15.38%)。所有腫塊內(nèi)部均出現(xiàn)局部充盈缺損(圖1)。

造影前、后腫塊橫徑分別為(23.3±5.6)mm、(19.7±5.8)mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.61)。

造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)：乳腺腫塊和正常組織到達(dá)時(shí)間分別為為(10.2±2.1)s、(14.3±6.2)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；達(dá)峰時(shí)間分別為 (17.6±0.7)s、(23.1±5.3)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.021)；平均峰值強(qiáng)度分別為(9.8±3.6)dB、 (3.9±2.6)dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

2.2病理特征 病灶形態(tài)10例不規(guī)則，邊界清晰，呈膨脹性生長。病灶內(nèi)部質(zhì)地均勻11例，2例局部有少量壞死。病灶由大腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，有絲分裂象多見，間質(zhì)有大量淋巴細(xì)胞浸潤。與周圍乳腺組織相比，血管染色顯示病灶內(nèi)部血管明顯增多且分布均勻，病灶周邊存在較大管徑血管(圖2)。

2.3CEUS與病理特征的聯(lián)系 CEUS示腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、腫塊內(nèi)部均勻增強(qiáng)，與病理所見形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、腫塊內(nèi)部均勻的特征相符合。造影前后腫塊大小無明顯增大與病理學(xué)膨脹性生長方式相符合。與周圍乳腺組織相比，腫塊造影劑到達(dá)時(shí)間顯著提前，達(dá)峰時(shí)間顯著提前及峰值強(qiáng)度顯著增強(qiáng)且均勻，與病理學(xué)上病灶內(nèi)血管密度增高且分布均勻、病灶周邊有較大管徑血管的特征相符合。

3 討論

乳腺髓樣癌好發(fā)年齡為45～54歲，約10%的患者年齡低于35歲[3-4]。髓樣癌的組織病理學(xué)級別較高，但預(yù)后良好，5年生存率約78%[5]，術(shù)前準(zhǔn)確診斷該病有助于手術(shù)方式和術(shù)后治療手段的選擇[6]。本研究通過與病理對照，分析乳腺髓樣癌的CEUS特征，為術(shù)前影像學(xué)診斷提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，乳腺髓樣癌的CEUS特征為：形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、腫塊內(nèi)部呈均勻高增強(qiáng)、腫塊周邊可顯示粗大紆曲的動脈血管；與周圍乳腺組織相比，腫塊快速顯影并達(dá)高峰，且顯著增強(qiáng)；以上與常規(guī)超聲顯示的邊界清晰、形態(tài)多呈分葉狀、病灶內(nèi)部回聲均勻、病灶內(nèi)部血供豐富，且顯示為高阻動脈頻譜(阻力指數(shù)>0.70)等特征[7-9]相符合。本研究病理結(jié)果顯示的病灶形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、病灶內(nèi)部質(zhì)地均勻等特點(diǎn)與既往乳腺髓樣癌的病理分析一致[6,10]。本研究結(jié)果顯示造影前后腫塊橫徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腫塊生長方式為非浸潤性生長，與髓樣癌膨脹性生長的病理特點(diǎn)相符合[2]。

從時(shí)間-強(qiáng)度曲線的數(shù)據(jù)看，乳腺髓樣癌提前顯影，快速達(dá)峰且達(dá)峰時(shí)間呈高增強(qiáng)，與病理學(xué)上腫塊周邊增多的粗大血管、腫塊內(nèi)部血管密度增高等導(dǎo)致的腫塊優(yōu)先獲得血流供應(yīng)有關(guān)。汪曉虹等[11]以達(dá)峰時(shí)間<15.8 s、峰值強(qiáng)度>7.24 dB為診斷乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)。本研究峰值強(qiáng)度為(9.8±3.6)dB，與此診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致；而達(dá)峰時(shí)間為(17.6±0.7)s，與此診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，可能與髓樣癌為特殊類型的乳腺癌有關(guān)，均勻增多的血管保持了腫塊的持續(xù)供血。

CEUS診斷乳腺髓樣癌需與纖維腺瘤和浸潤性導(dǎo)管癌相鑒別。由于乳腺髓樣癌邊界清晰、內(nèi)部均勻的特點(diǎn)，易誤診為常見良性腫瘤纖維腺瘤。相對于髓樣癌，纖維腺瘤的CEUS表現(xiàn)為腫塊邊界常呈環(huán)狀增強(qiáng)或半環(huán)狀增強(qiáng)，供血血管顯影強(qiáng)度低于腫塊內(nèi)部顯影強(qiáng)度[12-13]。纖維腺瘤邊界環(huán)狀或半環(huán)狀增強(qiáng)可能與纖維腺瘤有包膜的病理特點(diǎn)有關(guān)。有無包膜有助于乳腺髓樣癌與纖維腺瘤的鑒別[8]。此外，由于乳腺髓樣癌可表現(xiàn)為雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶[14]，需與多發(fā)纖維腺瘤相鑒別。浸潤性導(dǎo)管癌是乳腺癌最常見的病理類型，約占65%～80%[15]。相對于髓樣癌，浸潤性導(dǎo)管癌的CEUS特征為造影后腫塊顯影體積大于二維超聲所測大小，腫塊呈毛刺或蟹足樣，內(nèi)部呈不均勻增強(qiáng)，時(shí)間-強(qiáng)度曲線上達(dá)峰時(shí)間較周圍組織早[16-17]。浸潤性導(dǎo)管癌的浸潤性生長表現(xiàn)為造影后顯影體積增大，與膨脹性生長的髓樣癌造影后體積無顯著變化是鑒別診斷的關(guān)鍵。

本研究的不足：未對典型髓樣癌和非典型髓樣癌進(jìn)行區(qū)分分析，將在收集到更大樣本量后進(jìn)行探討。

綜上所述，乳腺髓樣癌具有特征性的表現(xiàn)，即形態(tài)不規(guī)則、邊界清晰、呈快速均勻高增強(qiáng)、腫塊周邊可有粗大供血動脈、造影前后腫塊大小無顯著變化，以上特征有其病理學(xué)基礎(chǔ)，可作為臨床超聲診斷和鑒別診斷的依據(jù)。

[1] Rosen PP. Rosen's breast pathology. Philadelphia: Lipincott-Raven, 1997:355-374.

[2] Linda A, Zuiani C, Girometti R, et al. Unusual malignant tumors of the breast: MRI features and pathologic correlation. Eur J Radiol, 2010,75(2):178-184.

[3] Huober J, Gelber S, Goldhirsch A, et al. Prognosis of medullary breast cancer: Analysis of 13 International Breast Cancer Study Group (IBCSG) trials. Ann Oncol, 2012,23(11):2843-2851.

[4] Romaniuk A, Lyndin M, Sikora V, et al. Histological and immunohistochemical features of medullary breast cancer. Folia Med Cracov, 2015,55(2):41-48.

[5] Reinfuss M, Stelmach A, Mitus J, et al. Typical medullary carcinoma of the breast: A clinical and pathological analysis of 52 cases. J Surg Oncol, 1995,60(2):89-94.

[6] 楊猛,李忻,龐春紅,等.乳腺髓樣癌的臨床病理特點(diǎn)及治療.中國普通外科雜志,2011,20(5):471-473.

[7] 張文岳,羅葆明.超聲造影診斷乳腺癌的研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(9):1449-1451.

[8] 吳麗足,林禮務(wù),數(shù)敉,等.高頻彩色多普勒超聲在乳腺髓樣癌與腺纖維瘤鑒別診斷中的價(jià)值.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(8):738-741.

[9] 張秀娟,林禮務(wù),陳志奎,等.乳腺典型髓樣癌與非典型髓樣癌的超聲診斷分析.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2012,16(1):50-53.

[10] 初釗輝,梁曉華,林浩,等.乳腺典型髓樣癌影像學(xué)特征和術(shù)后病理對照分析.腫瘤影像學(xué),2015,24(3):207-211.

[11] 汪曉虹，王怡，許萍，等.乳腺良惡性病灶的實(shí)時(shí)灰階超聲造影征象研究.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2010,16(3):246-249.

[12] 王小燕,藍(lán)春勇,韋海明,等.乳腺纖維腺瘤超聲造影特征表現(xiàn)及診斷.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(4):316-320.

[13] 李利,劉淑萍,汪娜,等.實(shí)時(shí)超聲造影在乳腺病灶診斷中的應(yīng)用.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(10):1231-1233.

[14] Abdul Rashid S, Rahmat K, Jayaprasagam K, et al. Medullary carcinoma of the breast: Role of contrast-enhanced MRI in the diagnosis of multiple breast lesions. Biomed Imaging Interv J, 2009,5(4):e27.

[15] Li CI, Uribe DJ, Daling JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer, 2005,93(9):1046-1052.

[16] 胡蓉菲,許萍,汪曉虹,等.浸潤性導(dǎo)管癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影研究.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17(4):365-368.

[17] 許萍,王怡,汪曉虹,等.不同病理類型乳腺癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影研究.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志.2013,29(3):238-242.

Characteristics of breast medullary carcinoma in contrast-enhanced ultrasound and comparison with pathology

TONGLing,HURongfei*,LIShengyan,ZHUTing,ZHANGHaichun

(DepartmentofUltrasound,HuashanHospitalBaoshanBranch,FudanUniversity,Shanghai200431,China)

Objective To analyze the characteristics of breast medullary carcinoma in CEUS and to compare with pathologic features. Methods Morphologic characteristics of 13 breast medullary carcinomas in CEUS were analyzed. The diameter of mass before and after CEUS were compared. Parameters from time-intensity curves of masses were analyzed in contrast with peripheral breast parenchyma. All the results from CEUS analysis were compared with pathological manifestations. Results Breast medullary carcinoma was characterized as irregular shape (n=10), clear margins (n=11) and uniform enhancement (n=11) in CEUS. These characteristics were in accordance with their morphologic characters in pathology. The diameter of mass before and after CEUS had no significant defference (P=0.61), which was in accordance with expansive growth in pathology. In contrast with peripheral breast parenchyma, the arrival time and time to peak of breast medullary carcinoma were significantly shorter (P=0.034, 0.021), and peak enhancement intensity was significantly stronger (P=0.005), which were in accordance with the increased vascular density and their uniform distribution, big arteries at the margin of masses in pathology. Conclusion Breast medullary carcinoma has distinguished characteristics in CEUS, which are in accordance with characters in pathology, and can be used as the basis in clinical diagnosis and differential diagnosis of breast medullary carcinoma.

Breast neoplasms; Carcinoma, medullary; Ultrasonography; Contrast media

童玲(1984—)，女，上海人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：淺表器官超聲診斷。E-mail： 359972194@qq.com

胡蓉菲，復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院超聲科，200431。E-mail： 13621942605@163.com

2016-08-03

2017-01-09

R737.9; R445.1

A

1672-8475(2017)03-0151-04

10.13929/j.1672-8475.201608007