劉 鵬，朱 旭，徐海峰，王曉東，曹 廣，郭建海，高 嵩，朱林忠，陳 輝

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

腹部腫瘤術(shù)后出血的血管造影表現(xiàn)及栓塞治療

劉 鵬，朱 旭，徐海峰，王曉東，曹 廣，郭建海，高 嵩，朱林忠，陳 輝*

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

目的 探討腹部腫瘤外科術(shù)后出血的血管造影表現(xiàn)，評(píng)價(jià)介入栓塞治療的安全性和有效性。方法 回顧分析腹部腫瘤外科術(shù)后出血69例患者的臨床資料、血管造影表現(xiàn)和栓塞治療情況，評(píng)價(jià)栓塞治療效果、休克指數(shù)<1.0、1.0～1.5、>1.5時(shí)血管造影和栓塞止血情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果 對(duì)69例共進(jìn)行88例次血管造影，血管造影陽性率75.00%(66/88)，行介入栓塞治療67例次，止血成功49例次(49/67，73.13%)；休克指數(shù)1.0～1.5時(shí)，血管造影陽性率達(dá)89.19%(33/37)，栓塞止血成功率77.42%(24/31)。8例患者介入止血術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡。結(jié)論 介入栓塞止血治療安全、有效，可作為腹部腫瘤術(shù)后出血的首選治療方法。止血時(shí)應(yīng)關(guān)注休克指數(shù)，盡早選擇血管造影和栓塞治療；在血管造影為陰性結(jié)果時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性栓塞治療并不能為患者帶來更大的獲益。

腹部；腫瘤；外科手術(shù)；出血；血管造影術(shù)；介入治療

圖1 患者男，64歲，膽管癌術(shù)后出血 A.術(shù)前造影示胃十二指腸動(dòng)脈出血，對(duì)比劑外溢; B.栓塞后造影表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢消失，胃十二指腸動(dòng)脈主干栓塞

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和相關(guān)輔助治療手段的發(fā)展，腹部腫瘤(主要包括胃、十二指腸、肝膽、胰腺、結(jié)直腸腫瘤等)的外科切除適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，圍手術(shù)期死亡率明顯降低。但出血作為外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥其發(fā)生率仍處于較高水平[1]。腫瘤患者術(shù)后出血一旦發(fā)生常進(jìn)展迅速，嚴(yán)重危及患者生命，如上腹部腫瘤的經(jīng)典術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后出血的發(fā)生率為4%～16%，死亡率高達(dá)11%～54%[2]。采用血管內(nèi)介入技術(shù)即血管造影及栓塞術(shù)，既可準(zhǔn)確尋找出血血管、直接栓塞止血，又可為再次手術(shù)提供相關(guān)依據(jù)[3]。本研究回顧性分析腹部腫瘤患者外科術(shù)后出血的臨床資料、血管造影及介入栓塞止血情況，探討介入止血治療的有效性、安全性和治療的最佳時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月—2015年12月間我院因腹部腫瘤術(shù)后出血而行介入治療的患者69例，男48例，女21例，年齡26～83歲，中位年齡62歲，其中胰腺腫瘤27例，胃癌20例，膽系腫瘤11例，小腸腫瘤7例，肝癌2例，結(jié)腸癌2例。

1.2 方法 采用GE Inova4100血管造影機(jī)，導(dǎo)管和相應(yīng)導(dǎo)絲，非離子型對(duì)比劑，微彈簧圈(Cook，型號(hào)18-6-5、18-6-2、18-5-2、18-3-3)，PVA顆粒(直徑100、300、500 μm)，明膠海綿顆粒(直徑150～350、350～560、560～710、710～1000 μm)等。

對(duì)所有患者均完善術(shù)前檢查，建立靜脈通路，必要時(shí)吸氧、輸血、給予止血藥物及支持治療，心電、血壓、血氧等監(jiān)測。患者取平臥位，常規(guī)消毒、局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上/下動(dòng)脈等造影(幀頻3～6幀/秒，當(dāng)呼吸不能配合時(shí)增至 7.5幀/秒)，確定出血相關(guān)責(zé)任血管，選用適當(dāng)規(guī)格微彈簧圈栓塞止血，必要時(shí)結(jié)合PVA或明膠海綿顆粒補(bǔ)充栓塞，栓塞后再次造影確認(rèn)止血效果。術(shù)后繼續(xù)治療相關(guān)出血因素，持續(xù)生命體征監(jiān)測至術(shù)后72 h，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.3 效果判定 術(shù)后第1、2、3和7天復(fù)查血常規(guī)、血生化等，1個(gè)月復(fù)查腹部CT/MRI。術(shù)后72 h內(nèi)無再次出血為止血成功；72 h內(nèi)再次出血患者，如血管造影或手術(shù)確認(rèn)原部位再次出血，則認(rèn)為本次介入止血失敗，如確認(rèn)其他部位出血而原部位無出血，則認(rèn)為止血成功。分析患者在休克指數(shù)<1.0、1.0～1.5、>1.5時(shí)血管造影、栓塞止血情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)未見明顯出血征象患者接受經(jīng)驗(yàn)性栓塞和未接受經(jīng)驗(yàn)性栓塞的再出血率行列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)69例患者共行88例次血管造影，造影后進(jìn)行栓塞治療67例次，11例患者進(jìn)行2次以上血管造影，栓塞止血成功49例次(49/67，73.13%)。早期出血(≤5天)6例，遲發(fā)出血(>5天)63例。

患者血管造影直接征象表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢，共52例次，其中48例次行栓塞治療(圖1)，栓塞止血成功率77.08%(37/48)，其中18例次同時(shí)伴隨間接征象。14例次僅見間接征象，表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)脈管壁不光滑、局限性擴(kuò)張、交通支形成等；22例次血管造影未見明確出血征象，其中9例次依據(jù)手術(shù)情況推測責(zé)任血管，行經(jīng)驗(yàn)性栓塞，止血成功率55.56%(5/9)。血管造影征象與栓塞止血效果見表1。

表1 血管造影征象與栓塞止血效果

88例次血管造影中，腹腔出血52例次，消化道出血19例次，混合型出血17例次(同時(shí)腹腔及消化道出血)，其中混合性出血血管造影陽性率94.12%(16/17)，栓塞成功率81.25%(13/16)。

血管造影陽性共66例次(66/88，75.00%)，相關(guān)責(zé)任血管中胃十二指腸動(dòng)脈出血22例次(22/66，33.33%)，其余出血責(zé)任血管依次為肝總動(dòng)脈主干9例次，肝固有動(dòng)脈主干8例次，脾動(dòng)脈7例次，腸系膜上動(dòng)脈4例次，胃左動(dòng)脈4例次，腹腔動(dòng)脈主干3例次，肝左動(dòng)脈3例次，膈下動(dòng)脈3例次，胰十二指腸動(dòng)脈2例次，肝右動(dòng)脈1例次。

22例次未見明確出血征象的患者中9例次進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性栓塞，其中再出血4例次，無再出血5例次；未行經(jīng)驗(yàn)性栓塞的13例次中，再出血6例次，無再出血7例次；行經(jīng)驗(yàn)性栓塞與未行經(jīng)驗(yàn)性栓塞患者再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=1.00)。

不同休克指數(shù)時(shí)血管造影陽性率、進(jìn)行栓塞治療的成功率(包括血管造影陰性栓塞止血成功病例)見表2。

表2 不同休克指數(shù)時(shí)血管造影陽性率和

52例患者未見明顯并發(fā)癥，行肝動(dòng)脈栓塞患者可出現(xiàn)肝功能一過性損傷，多于5～7天后恢復(fù)。7例行肝動(dòng)脈栓塞患者于CT復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)域性灌注減低，考慮為栓塞后肝梗死，于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。1例出現(xiàn)過敏性皮疹。1例出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。8例介入術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，其中1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)急性嚴(yán)重溶血，第3天繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡；4例因無法止血死亡，其中2例為腹腔動(dòng)脈出血，1例為胃左動(dòng)脈出血，1例為腸系膜上動(dòng)脈出血；另3例合并腹腔感染，成功止血后10～21天死于再出血、感染或多臟器功能衰竭。

3 討論

手術(shù)是惡性腫瘤的根治性治療手段之一，而出血是常見的并發(fā)癥，按出血時(shí)間分可分為早期出血(≤5天)和延遲出血(>5天)[4]。早期出血主要與外科技術(shù)有關(guān)，如動(dòng)脈結(jié)扎不徹底、病灶殘端處理不當(dāng)?shù)龋喟l(fā)生于術(shù)后24～48 h。而遲發(fā)出血多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，出血原因較多，如腹腔感染、胰瘺、腸瘺、凝血功能障礙等。本組早期出血6例，3例血管造影陽性，其中2例因出血血管為動(dòng)脈主干而需手術(shù)止血，經(jīng)手術(shù)確認(rèn)為結(jié)扎縫線脫落。有研究[4-5]報(bào)道，盡快確定早期出血血管有助于盡早進(jìn)行介入治療；遲發(fā)出血(>5天)63例，主要由于術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺、腸瘺等導(dǎo)致腹腔感染，感染侵蝕相鄰動(dòng)脈進(jìn)而導(dǎo)致出血。

有學(xué)者[6]認(rèn)為消化系統(tǒng)出血的首選診治方法為內(nèi)鏡，但對(duì)于外科手術(shù)后的出血，原因多是相關(guān)動(dòng)脈的損傷，往往不能通過內(nèi)鏡止血。本組腹腔出血(52例次)及混合出血(17例次)占所有術(shù)后出血患者的78.41%(69/88)。通過血管造影可明確大部分患者的出血原因和部位。有報(bào)道[7]血管造影診斷出血的陽性率高達(dá)82%～95%，本組造影陽性率略低(66/88，75.00%)，可能與本組對(duì)可疑出血患者進(jìn)行介入診治較積極有關(guān)。

血管造影和栓塞被推薦為非靜脈曲張性消化道出血的一線診斷和治療方案[8]，其有創(chuàng)傷小、安全、療效確切的特點(diǎn)，應(yīng)成為外科術(shù)后出血的首選治療方法，尤其對(duì)于無腹腔感染的患者。對(duì)于合并腹腔感染的患者，輕度感染，可選擇介入止血+抗感染治療；對(duì)于重度腹腔感染患者，建議先介入止血，為外科清創(chuàng)贏得時(shí)間。

由于術(shù)后血管解剖位置改變，血管造影確定出血相關(guān)血管有時(shí)較困難，但依據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行初步判斷，只要插管到位，并通過增加攝影幀數(shù)、術(shù)中經(jīng)引流管沖洗等手段，判斷出血位置及主要相關(guān)動(dòng)脈的來源并不難[9]。其中假性動(dòng)脈瘤的正確辨識(shí)較重要，表現(xiàn)為對(duì)比劑自載瘤動(dòng)脈進(jìn)入假性瘤體內(nèi)、呈噴射狀或?qū)Ρ葎魰r(shí)間較長，靜脈期不消退，最常發(fā)生于胃十二指腸動(dòng)脈[10]。有學(xué)者[11]認(rèn)為在不影響臟器主要功能的情況下，對(duì)可疑靶血管進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性栓塞可以起到止血目的。

本研究未見明確出血征象的患者中，行經(jīng)驗(yàn)性栓塞和未行經(jīng)驗(yàn)性栓塞再出血率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)驗(yàn)性栓塞無太大臨床價(jià)值，但由于病例數(shù)較少，還需更多病例進(jìn)一步檢驗(yàn)。

血管造影診斷出血的條件是持續(xù)出血大于0.5 ml/min。單純以血管造影診斷，出血量越多，造影陽性的可能越大，但此時(shí)患者的生命體征較差。休克指數(shù)[12]是臨床判斷出血情況的常用指標(biāo)，休克指數(shù)=心率/收縮壓，0.5為正常，1.0為輕度休克，失血約20%～30%，>1.5為嚴(yán)重休克，失血約30%～50%。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者處于嚴(yán)重休克時(shí)(休克指數(shù)>1.5)，血管造影的陽性率固然可以達(dá)到100%(7/7)，但有2例患者因嚴(yán)重休克反而不能進(jìn)行栓塞治療，而患者生命體征平穩(wěn)時(shí)(休克指數(shù)<1)，血管造影陽性率和止血成功率略低，但對(duì)出血患者的診治應(yīng)更加積極，不宜過于考慮血管造影的陽性結(jié)果而延誤時(shí)機(jī)，尤其當(dāng)休克指數(shù)接近1.0時(shí)。

動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重并發(fā)癥是腸管缺血梗死，發(fā)生率為3%～8%[13]，本研究未見該類患者。肝梗死是常見的缺血性肝損傷，尤其是存在門靜脈狹窄或缺乏代償?shù)母蝿?dòng)脈時(shí)[14]。本組7例患者于介入術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)肝臟區(qū)域性灌注減低，考慮為栓塞后出現(xiàn)的肝段梗死，為完全栓塞肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈后出現(xiàn)，但于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，提示只要門靜脈通暢，該并發(fā)癥不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重事件。1例出現(xiàn)術(shù)后皮疹，可能與對(duì)比劑過敏有關(guān)。1例死于術(shù)后急性溶血，考慮可能與介入栓塞應(yīng)用的鉑金微彈簧圈過敏有關(guān)[15]，但有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，血管內(nèi)介入技術(shù)在上腹部腫瘤手術(shù)后近期出血性疾病的應(yīng)用中定位準(zhǔn)確、方法簡單、療效確切、并發(fā)癥少，是一種安全、有效的治療手段。筆者認(rèn)為在介入止血治療中，治療的時(shí)機(jī)選擇十分重要，應(yīng)在患者一般情況尚穩(wěn)定的情況下盡早積極介入治療，在血管造影為陰性結(jié)果時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性栓塞并不能為患者帶來更大的獲益。

[1] Dagi TF. The management of postoperative bleeding. Surg Clin North Am, 2005,85(6):1191-1213.

[2] Beyer L, Bonmardion R, Marciano S, et al. Results of non-operative therapy for delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg, 2009,13(5):922-928.

[3] 徐海峰，朱旭，陳輝,等.胰十二指腸術(shù)后出血的血管造影表現(xiàn)和介入治療.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(1)：55-57.

[4] Fujii Y, Shimada H, Endo I, et al. Management of massive arterial hemorrhage after pancreatobiliary surgery: Does embolotherapy contribute to successful outcom? J Gastrointest Surg, 2007,11(4):432-438.

[5] Eckardt AJ, Klein F, Adler A, et al. Management and outcomes of haemorrhage after pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy. Br J Surg, 2011,98(11):1599-1607.

[6] 馮春，周平紅.內(nèi)鏡止血治療在消化道出血中的臨床應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2014，17(8)：839-840.

[7] Zhou CG, Shi HB, Liu S, et al. Transarterial embolization for massive gastrointestinal hemorrhage following abdominal surgery. World J Gastroenterol, 2013,19(40):6869-6875.

[8] Zhang J, Zhu X, Chen H, et al. Management of delayed post-pancreaticoduodenectomy arterial bleeding: Interventional radiological treatment first. Pancreatology, 2011,11(5):455-463.

[9] 彭志康，劉亞洪，盧蔚芳,等.消化道出血的血管造影診斷與介入治療的相關(guān)問題探討.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9(2)：110-113.

[10] Lee JH, Hwang DW, Lee SY, et al. Clinical features and management of pseudoaneurysmal bleeding after pancreatoduodenectomy. Am Surg, 2012,78(3):309-317.

[11] Ripoll C, Baares R, Beceiro I, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol, 2004,15(5):447-450.

[12] Rady MY, Smithline HA, Blake H, et al. A comparison of the shock index and conventional vital signs to identify acute, critical illness in the emergency department. Ann Emerg Med, 1994,24(4):685-690.

[13] Ramaswamy RS, Choi HW, Mouser HC, et al. Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding. World J Radiol, 2014,6(4):82-92.

[14] Cho SK, Kim SS, Do YS, et al. Ischemic liver injuries after hepatic artery embolization in patients with delayed postoperative hemorrhage following hepatobiliary pancreatic surgery. Acta Radiol, 2011,52(4):393-400.

[15] Clague GA, Mcgann G, Gilbert H. An unusual allergy to platinum embolization coils. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012,35(1):215-216.

Angiographic manifestations and embolization for post-operative hemorrhage in abdominal tumors

LIUPeng,ZHUXu,XUHaifeng,WANGXiaodong,CAOGuang,GUOJianhai,GAOSong,ZHULinzhong,CHENHui*

(DepartmentofInterventionalTherapy,PekingUniversityCancerHospital&Institute,KeyLaboratoryofCarcinogenesisandTranslationalResearch[MinistryofEducation],Beijing100142,China)

Objective To discuss the angiographic manifestations of hemorrhage after surgical resection of abdominal tumors, and to evaluate the safety and efficacy of interventional embolization therapy. Methods For 69 patients with postoperative hemorrhage, the clinical data, angiographic manifestations and embolization procedures were retrospective analyzed. The effect of embolization, angiography and embolization in different shock index and the complications were evaluated. Results A total of 69 patients underwent angiography 88 times, the positive rate was 75.00% (66/88). All of 67 cases underwent embolization, hemostasis was successful in 49 cases (49/67, 73.13%). When the shock index between 1.0 and 1.5, the angiographic positive rate reached 89.19% (33/37), and the success rate of hemostasis was 77.42% (24/31). A total of 8 patients died within one month after the intervention therapy. Conclusion Interventional embolization is a safe and effective technique for the treatment of hemorrhage after abdominal surgery. Angiography and embolization treatment should be as early as possible, and pay attention to the shock index. When the results of angiography is negative, embolization without purpose dose not lead to greater benefits for patients.

Abdomen; Neoplasms; Surgical procedures, operative; Hemorrhage; Angiography; Interventional therapy

劉鵬(1978—)，男，河北廊坊人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：惡性腫瘤及并發(fā)癥的介入治療。E-mail: dr.liu@163.com

陳輝，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所介入治療科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100142。

E-mail: chh2321@126.com

2016-10-11

2016-12-11

R735; R816

A

1672-8475(2017)03-0143-04

10.13929/j.1672-8475.201610008