張翼，羅洪亮，吳華俊，彭浪，朱培謙，梅婷

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1． 胃腸外科 2． 肝膽外科 3． 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

近20年以來，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科各個(gè)鄰域，以1987年法國醫(yī)師Mouret首先完成世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1]，到1991年由Reich等[2]等首次報(bào)道腹腔鏡下肝切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR），腹腔鏡肝切除術(shù)在臨床上逐漸擴(kuò)展。Nguyen等[3]在2009年對(duì)全球2 804例腹腔鏡肝切除的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡肝切除范圍已從局部切除、楔形切除擴(kuò)展到半肝切除。目前外科醫(yī)生可借助腹腔鏡技術(shù)幾乎可完成除肝臟移植外所有肝臟手術(shù)，Cherqui等[4]報(bào)道可在腹腔鏡下完成肝左外葉切除作為肝移植供肝。但由于肝臟解剖復(fù)雜、血供豐富、部分肝段解剖位置較深、腹腔鏡下肝門部血管阻斷困難[5]等因素，相比傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)仍被認(rèn)為難度大，更具危險(xiǎn)性[6-7]。由于肝左外葉相對(duì)游離，位置表淺，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)（laparoscopic left lateral segment liver resection，LLLR）成為近年來應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式之一，尤其近年來直線切割閉合器（ENDO-GIA）在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用，使這種手術(shù)方式逐漸為更多醫(yī)師掌握。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的難點(diǎn)在于對(duì)肝II、III段血管蒂及肝左靜脈的解剖和處理，以往傳統(tǒng)腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)對(duì)上述脈管精細(xì)解剖并依次夾閉或結(jié)扎，趙國棟等[8]提出腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)概念，而模式化腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)只需粗解剖上述脈管，繼而使用直線切割閉合器夾閉、離斷，整個(gè)手術(shù)過程簡單、快速。2003年Linden等[9]首先報(bào)道使用內(nèi)鏡切割閉合器行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，逐漸使腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)變得規(guī)范化、模式化，與腹腔鏡傳統(tǒng)肝左外葉切除相比更安全、可靠，適宜在基層醫(yī)院推廣，并有望成為肝左外葉切除的“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。目前腹腔鏡肝左外葉切除適應(yīng)證已從良性腫瘤擴(kuò)展到惡性腫瘤以及肝左外葉膽管結(jié)石等疾病[10-14]，手術(shù)適應(yīng)證的范圍大大增加。本研究回顧分析我院139例行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)患者的臨床資料。旨在探討模式化腹腔鏡下肝左外葉切除在治療肝左外葉病變的臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 無嚴(yán)重肝硬化和門脈高壓癥；⑵ 腫瘤直徑≤11cm；⑶ 腫瘤尚未侵犯肝門，且無肝靜脈、門靜脈及膽管癌栓（術(shù)前結(jié)合CT或MRI初步判斷）；⑷ 腫瘤較局限，未侵犯膈肌及鄰近臟器，尚無破裂出血，位于肝左外葉者；⑸ 肝功能Child-pugh分級(jí)B級(jí)以上，其他重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑹ 既往無上腹部手術(shù)者；⑺ 局限于肝左外葉膽管內(nèi)結(jié)石無明顯膽管擴(kuò)張者也作為納入標(biāo)準(zhǔn)。

回顧性分析2009年1月—2016年6月腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)病例資料，這些資料均可在我院病歷管理數(shù)據(jù)庫提取，共139例患者，根據(jù)其具體手術(shù)形式將其分為模式化組（n=63）與傳統(tǒng)組（n=76），所有手術(shù)操作均為同一治療小組3名外科醫(yī)生完成。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），有可比性（表1）。

表1　模式化組與傳統(tǒng)組的一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between stylized group and traditional group

1.2　方法

1.2.1模式化腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)[8]氣管插管全身麻醉。仰臥位、頭高腳低位。觀察孔選擇臍下2～3cm，氣腹針穿刺或直視下建立CO2氣腹（11～13 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 后 置 人10 mm Trocar。直視下按4孔法分別于左右鎖骨中線臍水平偏上處置入12 mm Trocar 作為主操作孔，又分別于左右腋前線肋緣下約2cm處置入5 mm Trocar作為副操作孔。⑴ 常規(guī)探查腹腔有無異常，再探查肝臟及鄰近臟器、肝門部結(jié)構(gòu)有無異常；⑵ 按序離斷肝周韌帶、小網(wǎng)膜，游離肝左葉；⑶ 超聲刀粗分離出II段及III段血管蒂；⑷ ENDO-GIA離斷II/III段血管蒂；⑸ 超聲刀粗分離出肝左靜脈，斷肝角度偏左；⑹ ENDO-GIA離斷肝左靜脈；⑺ 處理創(chuàng)面，留置引流，取出標(biāo)本。

1.2.2傳統(tǒng)腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù) 氣管插管全身麻醉。仰臥位、頭高腳低位。觀察孔選擇臍下2～3cm，氣腹針穿刺或直視下建立CO2氣腹（11～13 mmHg）后置人 10 mm Trocar。直視下按4孔法分別于左右上鎖骨中線臍水平偏上處置入12 mm Trocar作為主操作孔，又分別于左右腋前線肋緣下約2cm處置入5 mm Trocar作為副操作孔。超聲刀分離鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶，于鐮狀韌帶左側(cè)1.0cm處切開肝包膜及淺層肝實(shí)質(zhì)，離斷肝組織及其內(nèi)管道組織，并將所遇管道結(jié)構(gòu)逐一以可吸收血管夾或鈦夾夾閉，將左外葉完整切除。消除氣腹，取上腹正中切口長約6cm，行切口保護(hù)后完整取出肝臟標(biāo)本，沖洗腹腔，查腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血，于Winslow孔及左肝斷面各放置橡膠引流管1根，橡膠引流管另端經(jīng)腹壁另戳洞引出。逐層關(guān)腹。

1.3　觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院總費(fèi)用和肝癌術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。其中術(shù)后并發(fā)癥主要指術(shù)后出血、膽瘺、膈下感染或膿腫、肝功能衰竭。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，根據(jù)所評(píng)估項(xiàng)目樣本量大小采用獨(dú)立樣本u檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)評(píng)估兩樣本方差是否齊性，如方差不齊，則采用Satterthwaite法t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，部分計(jì)數(shù)資料采用Yates χ2檢驗(yàn)校準(zhǔn)公式，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

模式化組與傳統(tǒng)組均完成肝左外葉切除術(shù)，其中傳統(tǒng)組中5例因術(shù)中出血量大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；模式化組與傳統(tǒng)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。而在該樣本中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.229）。兩組住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.354）（表2）。

術(shù)后隨訪肝癌61例（模式化組27例，傳統(tǒng)組34例），隨訪期為12個(gè)月，模式化組經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11.1%（3/27）；傳統(tǒng)組有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.7%（5/34），兩組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.975）（表2）。

表2　模式化組與傳統(tǒng)組術(shù)中、術(shù)后情況及隨訪情況比較Table 2 Comparison of the intra- and postoperative and followup data between stylized group and traditional group

3　討 論

由于肝臟解剖復(fù)雜，有眾多管道結(jié)構(gòu)且血供豐富、位置較深等因素，腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展緩慢，其造成手術(shù)困難原因有腔鏡下手術(shù)視野暴露困難，術(shù)中大量出血不能控制及在腔鏡下難以實(shí)施肝門部血管阻斷等因素。而肝左外葉位置靠中，相對(duì)表淺、游離，腔鏡下肝左外葉切除術(shù)目前在腔鏡肝切除術(shù)中發(fā)展較快、較為成熟，與開腹肝左外葉切除相比微創(chuàng)優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，其安全性和可靠性也逐步得到證實(shí)[15-18]，其特別是近年來ENDO-GIA在肝臟脈管結(jié)構(gòu)處理上的應(yīng)用使腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)變得更加步驟化、模式化。趙國棟等[8]提出腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)概念，模式化也有學(xué)者稱之為程序化，指一系列、有序的、可靠的肝切除手術(shù)步驟以及相關(guān)器械在手術(shù)中的應(yīng)用。腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)逐漸成為肝左外葉疾病的“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

本次研究結(jié)果顯示腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)較腹腔鏡傳統(tǒng)肝左外葉切除術(shù)優(yōu)勢明顯，更為簡便、安全，手術(shù)時(shí)間縮短，出血量減少，而其住院總費(fèi)用及肝癌術(shù)后1年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)技術(shù)上更為簡單，利于普及，同時(shí)此種手術(shù)方式更為安全，基本無需采用肝門阻斷來減少出血，避免肝門阻斷帶來的肝臟缺血再灌注損傷和胃腸道的淤血水腫[19]，有利于術(shù)后的快速恢復(fù)。但腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)仍有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于初學(xué)者仍需注意。術(shù)中出血有效控制及保持肝臟斷面視野清晰是加快手術(shù)步伐及手術(shù)成功的重要因素，筆者團(tuán)體做法是主刀位于患者右手側(cè)，助手位于患者左手側(cè)，主刀跟助手適當(dāng)牽拉肝臟斷面兩端，暴露預(yù)切斷面，同時(shí)用LigaSure或超聲刀（美國威利Force Triad高頻電外科手術(shù)系統(tǒng)）逐層離斷肝臟，助手用吸引器保持術(shù)野清晰及進(jìn)行脈管結(jié)構(gòu)的粗分離。目前我院可利用薄層CT掃描行3D圖像重建技術(shù)，重建肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)走向，對(duì)于術(shù)前預(yù)判斷重要管道位置避免術(shù)中誤傷有較大幫助。李曉平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，肝左外葉規(guī)則切除的理想層面為經(jīng)過肝圓韌帶切跡左側(cè)處的矢狀面，該層的主要血管為肝門靜脈左外葉上段支、肝門靜脈左外葉下段支、肝左靜脈主干、肝左靜脈的左后上緣支，均分布在上2/3，且在膈面至臟面1/3～4/5的范圍。在腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)的II/III段血管蒂及肝左靜脈的粗分離過程中，需在其上方和下方離逐步離斷肝組織，使管道周圍組織減少變薄，利于在使用ENDO-GIA離斷管道時(shí)充分閉合。在粗分離肝左靜脈時(shí)，需注意肝臟斷面與下腔靜脈保持一定距離以免誤傷下腔靜脈或肝中靜脈，在用ENDO-GIA離斷肝左靜脈時(shí)應(yīng)盡量從右主操作孔進(jìn)入，且使ENDO-GIA與下腔靜脈保持一定距離，閉合前應(yīng)檢查閉合器有無夾住額外組織，尤其是下腔靜脈，檢查無誤后再行離斷。手術(shù)的關(guān)鍵在于將肝臟脈管周圍組織逐次離斷以達(dá)到粗分離，以便于內(nèi)鏡切割閉合器對(duì)肝內(nèi)剩余管道結(jié)構(gòu)的夾合切斷[21]。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，統(tǒng)計(jì)分析顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但傳統(tǒng)組膽瘺發(fā)生比例較模式組高，其原因是否為傳統(tǒng)組精細(xì)解剖膽管時(shí)部分膽管顯示不清至結(jié)扎不完全造成還有待進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)此次研究也納入較少血管瘤、FNH等良性腫瘤病例，其手術(shù)效果也有待進(jìn)一步證實(shí)。

此次研究納入病例包括肝左外葉良惡性腫瘤及膽管結(jié)石，對(duì)于左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)日益成熟，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)或聯(lián)合膽道鏡取石有望成為左肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10-14,22-23]。此次研究并未納入合并膽總管結(jié)石及左肝管主干彌漫性結(jié)石的病例，因后續(xù)操作需利用膽道鏡逆行探查膽道及取石，因而不能用ENDO-GIA直接離斷II/III段血管蒂，仍需按照傳統(tǒng)手術(shù)方式逐個(gè)解剖管道，但對(duì)于肝左靜脈的處理腹腔鏡模式化肝切除術(shù)的處理方式仍值得借鑒。術(shù)前行CT或MRCP檢查判斷膽道情況，及預(yù)判斷大致切除范圍，對(duì)于評(píng)估肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的術(shù)中膽管處理方式至關(guān)重要。在此次研究中膽管結(jié)石病例遠(yuǎn)期預(yù)后仍缺乏隨訪數(shù)據(jù)。對(duì)于肝癌患者，筆者認(rèn)為須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估肝臟預(yù)切平面及殘肝功能，保證肝斷面與腫瘤的距離，距惡性腫瘤邊緣應(yīng)＞1cm[24]，對(duì)于不能保證足夠斷面與腫瘤距離者不建議行此手術(shù)方式。由于肝癌為富血供腫瘤，供應(yīng)血管常代償性增粗，傳統(tǒng)的逐個(gè)管道解剖易導(dǎo)致出血量增多及手術(shù)時(shí)間延長，模式化肝左外葉切除無需精細(xì)解剖主要管道，出血量更少，手術(shù)時(shí)間也縮短。對(duì)于肝癌患者，此次研究仍缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)并且樣本量較小，理論上兩種手術(shù)方式肝臟切除范圍一致，在肝血管蒂解剖過程中是否誘發(fā)血性轉(zhuǎn)移目前尚無足夠證據(jù)。

此次研究也存在一些問題，樣本量仍較小，不能較好地反映總體差異，由于腹腔鏡模式化肝左外葉切除術(shù)開展較晚，且在傳統(tǒng)腹腔鏡肝左外葉切除基礎(chǔ)上發(fā)展而來，從技術(shù)上講已較前有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)成熟度的積累，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血方面不一定能反應(yīng)真實(shí)情況。由于本次研究是臨床類回顧性分析，無法將納入病例進(jìn)行隨機(jī)分配，且術(shù)者也無法對(duì)所納入病例實(shí)施盲法，但在進(jìn)行病例一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，證實(shí)兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。在數(shù)據(jù)收集和評(píng)價(jià)過程中，為盡可能減少隨訪偏倚和評(píng)價(jià)偏倚，分別由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同時(shí)本次研究盡可能避免納入在新技術(shù)開展初始需度過學(xué)習(xí)曲線期間的手術(shù)病例，但對(duì)于不同期的手術(shù)患者也不能做到隨機(jī)對(duì)照。本次研究結(jié)論仍需大宗病例及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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