肖亮，周樂(lè)杜，王志明

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中大量出血是增加肝切除術(shù)后患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一[1-3]。而且，出血和隨后的大量輸血還可能升高術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率，降低患者的總生存率[4-7]。術(shù)中出血主要集中在肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中，目前的血流控制方法（例如肝門部血流阻斷，術(shù)中低中心靜脈壓等）在減少出血的同時(shí)也會(huì)使肝臟受到缺血再灌注損傷[8-10]，因此，優(yōu)化肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)被認(rèn)為是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵[11-12]。

自上世紀(jì)70年代“鉗夾法”[13]問(wèn)世以來(lái)，許多高科技手術(shù)器械例如超聲刀、超聲吸引刀（CUSA）、水刀、氬氣刀等已被用于臨床。然而，它們均有各自的缺點(diǎn)。例如“鉗夾法”有一定的盲目性，可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血；超聲刀不具備分離肝內(nèi)脈管系統(tǒng)的功能；CUSA和水刀沒(méi)有電凝止血的功能，且分離速度較慢，尤其是當(dāng)患者肝硬化明顯時(shí)；氬氣刀主要用于肝創(chuàng)面的止血[14]。另外，除“鉗夾法”外，上述器械的使用收費(fèi)都比較貴，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前已有3篇Meta分析發(fā)現(xiàn)使用這些器械的術(shù)中出血量與“鉗夾法”無(wú)顯著差異[15-17]，因此，外科醫(yī)生仍根據(jù)個(gè)人喜好選擇使用各種不同的斷肝方法。在過(guò)去的外科實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)單純使用組織剪和雙極電凝就可以簡(jiǎn)便而迅速離斷肝實(shí)質(zhì)，清晰暴露肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，而術(shù)中出血量少，斷肝時(shí)間和患者住院時(shí)間均較短。筆者將上述方法稱為剪凝法（snip-electrocoagulation technique，SET），本研究的主要目的是介紹此方法在肝實(shí)質(zhì)離斷方面的技術(shù)特點(diǎn)，評(píng)估其安全性和有效性。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

分析2015年6月―2016年2月間在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科行肝切除術(shù)的30例肝腫瘤患者（表1）的臨床資料。由同一組醫(yī)生使用剪凝法完成手術(shù)。手術(shù)范圍（術(shù)式）見(jiàn)表2。

表1　30例患者的疾病類型Table 1 Types of diseases of the 30 patients

表2　肝切除的術(shù)式（切除范圍）Table 2 Procedures of liver resection (surgical scopes)

1.2　凝剪法

1.2.1手術(shù)器械 普通組織剪與雙極電凝鑷，電凝功率選擇70 W，使用時(shí)給鑷尖滴水降溫，以防結(jié)痂（圖1）。

1.2.2手術(shù)方法 根據(jù)腫塊的位置和大小選擇肋沿下反L或Y型腹部切口，分離鐮狀韌帶等肝周韌帶，充分游離腫塊；使用Pringle方法間歇性阻斷第一肝門（每阻斷15 min放開5 min）；腫塊比較大時(shí)，預(yù)置肝上、肝下下腔靜脈阻斷帶以備出血時(shí)阻斷血流用；用電刀在肝表面劃出預(yù)切線，必要時(shí)使用術(shù)中超聲定位腫塊。切線兩旁的肝實(shí)質(zhì)用7號(hào)絲線U型縫合數(shù)針以作牽引，并在整個(gè)切除過(guò)程中保持適當(dāng)張力（注意勿暴力牽拉撕裂肝實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血）。肝臟離斷時(shí)間和術(shù)中出血量從斷肝的開始計(jì)算至斷肝結(jié)束。

剪凝法手術(shù)要點(diǎn)：⑴ 剪，對(duì)距肝表面2cm以內(nèi)的肝組織用組織剪由淺入深，由前向后銳性剪開（圖2A）；⑵ 推，對(duì)較深在的肝組織則以組織剪平行推開肝實(shí)質(zhì)以顯露Glission鞘或肝靜脈（圖2B）；⑶ 凝，行程中配合雙極電凝凝固肝實(shí)質(zhì)止血（圖1B），對(duì)1 mm直徑以下的Glission系統(tǒng)和2 mm直徑以下的肝靜脈直接電凝后剪斷（圖2A）；⑷ 扎，遇直徑較大的脈管，用組織剪推開肝實(shí)質(zhì)暴露出5 mm左右行程，再予2-0/3-0絲線結(jié)扎后離斷（圖2C）。肝靜脈主干或二、三級(jí)肝蒂加用縫扎，避免絲線滑脫。對(duì)肝靜脈上的小破口，用4-0或5-0 prolene線縫合止血。如此直至肝臟腫塊切除，肝斷面用雙極電凝徹底止血，再用白紗布印壓，確證無(wú)膽汁滲漏后，結(jié)束手術(shù)，無(wú)需褥式縫合肝斷面（圖2D）。肝斷面周圍或右膈下放置28號(hào)腹腔引流管1根。術(shù)后常規(guī)抗感染，護(hù)肝等治療，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白。

圖2　剪凝法肝切除 A：剪刀剪開距肝表面2cm內(nèi)的肝實(shí)質(zhì)，直徑1 mm以下的Glission鞘，2 mm以下的肝靜脈分支直接電凝止血；B：較深的肝實(shí)質(zhì)用剪刀推開以暴露肝內(nèi)管道；C：對(duì)于直徑較大的管道結(jié)構(gòu)，暴露約5 mm的行程，2-0/3-0絲線結(jié)扎后離斷；D：肝斷面繼續(xù)雙極電凝止血，再用白紗布按壓以確認(rèn)有無(wú)出血和膽汁漏（肝斷面一般不須褥式縫合）Figure 2 Snip-electrocoagulation technique in hepatectomy A: Snipping the liver parenchyma confined within 2cm from the surface of the liver with scissors, and directly coagulating the Glission’s sheath with a diameter no more than 1 mm and hepatic vein branches with a diameter no more than 2 mm with electrocoagulation; B: Separating the deeper liver parenchyma with scissors to expose the intrahepatic ducts; C: For ducts with larger diameters, exposing approximately 5 mm of their lengths, and then dividing them after ligation with 2-0/3-0 suture; D: Coagulating the cutting surface of the liver with bipolar electrocoagulation for hemostasis, then compressing with a white gauze for confirmation of the absence of bleeding or bile leakage (mattress-type suture usually not required for the cutting surface of the liver)

圖1　剪凝法中使用的器械 A：組織剪；B：雙極電凝Figure 1 Devices for snip-electrocoagulation method A: Tissue scissors; B: Bipolar electrocoagulation scalpel

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組數(shù)據(jù)比較先采用Shapiro-Wilk法結(jié)合直方圖檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（范圍）[M（范圍）]表示。采用Levene法檢驗(yàn)方差齊性。對(duì)滿足正態(tài)分布和方差齊性的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)不滿足正態(tài)分布或方差齊性的數(shù)據(jù)采用非參檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis和Mann-Whitney法比較組間差異[18]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1　患者一般資料及分組

本組男22例，女8例；合并癥包括高血壓8例，糖尿病5例，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。因乙肝肝硬化導(dǎo)致的肝癌24例，另外，不伴有肝硬化的血管瘤4例，局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，肝囊腺瘤1例（表1）。所有患者肝功能為Child A級(jí)，ICG-R15平均為8.9%（6.3%～17.7%），殘肝體積使用XP-Liver Myrian軟件計(jì)算，平均為50.2%（40.3%～87.7%）。

按照肝切除范圍，將患者分為3組，A組：10例患者接受1個(gè)肝段切除；B組：12例患者接受2個(gè)肝段切除；C組：8例患者接受半肝切除，包括3例左半肝，2例右半肝，另外3例非解剖性半肝切除（表2）。按照是否有肝硬化，將患者分為D組（24例有肝硬化）和E組（6例無(wú)有肝硬化）。

2.2　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

患者平均年齡、斷肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間分別為49.9（31～69）歲、19.8（12～38）min、129.3（80～180）min、207.5（60～600）mL、7.1（5～14）d。A組患者的斷肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量略少于B組（P＞0.05），但明顯少于C組（P＜0.05）；A、B、C組患者的住院時(shí)間接近。另外，D組和E組的斷肝時(shí)間，手術(shù)時(shí)間差異不大，但前者的術(shù)中出血量明顯較少（P＜0.05）（表3）。所有患者均未輸血。

表3　不同肝切除范圍及有無(wú)肝硬化患者的臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the clinical variables among patients undergoing different resection scopes or between patients with and without liver cirrhosis

2.3　術(shù)后處理及并發(fā)癥

術(shù)后腹腔引流液＜100 mL/d，引流管于術(shù)后3～5 d拔除，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶1周內(nèi)基本恢復(fù)正常。術(shù)后第3天的白蛋白，總膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間分別為（36.2±2.2）g/L、（27.9±11.1）μmol/L、（261.6±127.4）U/L、（15.9±0.9）s。

4例患者發(fā)生6次并發(fā)癥：4例肝癌患者出現(xiàn)胸腹水，其住院時(shí)間7～12 d，通過(guò)補(bǔ)充白蛋白，利尿，胸腔置管引流等治愈。伴有慢性阻塞性肺病的1例患者發(fā)生肺炎，經(jīng)抗感染治療治愈。1例接受左半肝切除的肝癌患者發(fā)生膽汁漏，平均引流量約60 mL/d，通過(guò)保守治療，于術(shù)后第7天停止。術(shù)后1個(gè)月無(wú)再出血或死亡病例。

2.4　隨訪

本組患者隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，24例肝癌患者復(fù)發(fā)5例，其中2例死于腫瘤惡病質(zhì)，多器官功能衰竭，3例行復(fù)發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)，其余患者生存狀態(tài)良好。

3　討 論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，在肝內(nèi)，Glission系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)縱橫交錯(cuò)，解剖復(fù)雜，使肝切除術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)成為普外科的一個(gè)難點(diǎn)。自Langenbuch于1888年完成第1例左肝外葉切除以來(lái)，經(jīng)過(guò)幾代外科醫(yī)生的不懈努力，肝臟外科已經(jīng)取得長(zhǎng)足進(jìn)步。尤其是1940年以后，伴隨著抗生素，輸血技術(shù)，麻醉技術(shù)，和對(duì)肝臟解剖的系統(tǒng)研究，到1950年以后，外科醫(yī)生已經(jīng)能夠完成復(fù)雜的右肝切除，甚至肝移植手術(shù)。

20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的“損傷控制外科”認(rèn)為低溫，酸中毒和凝血功能障礙是嚴(yán)重威脅患者的“致死三聯(lián)癥”：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者的體溫越低，將導(dǎo)致酸中毒，影響凝血因子活性，加重出血和低體溫，從而形成惡性循環(huán)。另一方面，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中大量出血、輸血，會(huì)增加肝臟手術(shù)患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[1-6]。而肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的優(yōu)劣直接影響術(shù)中出血量和輸血量的多少[4-6,19]。21世紀(jì)出現(xiàn)的“精準(zhǔn)肝切除”[20]是一個(gè)全新的肝臟外科理論和實(shí)踐體系，強(qiáng)調(diào)通過(guò)最小的創(chuàng)傷達(dá)到切除病灶，最大程度保護(hù)肝臟的目的。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院肝臟外科在實(shí)踐中充分應(yīng)用這一先進(jìn)理念，術(shù)前通過(guò)ICG-R15檢查和三維手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)制定“個(gè)體化”手術(shù)方案，不斷改進(jìn)斷肝技術(shù)，使患者得到最大獲益[21]。

目前，斷肝技術(shù)經(jīng)過(guò)“指折法”，“鉗夾法”，“刮吸法”等階段，已經(jīng)日趨成熟。近年來(lái)，隨著一些高科技手術(shù)器械，例如超聲刀、CUSA、水射刀、氬氣刀、彭氏多功能手術(shù)分離器[14]的應(yīng)用，極大簡(jiǎn)化并促進(jìn)了肝切除術(shù)的普及。作為華中地區(qū)最大的肝臟外科中心之一，筆者感受到，由于肝內(nèi)解剖的復(fù)雜性，上述器械均各有優(yōu)缺點(diǎn)。例如：⑴ 鉗夾法具有一定的盲目性，操作時(shí)過(guò)于粗暴可能損傷肝內(nèi)血管，導(dǎo)致大出血。小的血管或膽管可能在鉗夾過(guò)程中被損傷，或在大塊結(jié)扎組織時(shí)滑脫，導(dǎo)致出血或膽汁漏。⑵ 超聲刀可凝固淺表肝實(shí)質(zhì)及小的管道，但并不具備分離肝內(nèi)管道的能力，操作過(guò)程中亦可能損傷血管導(dǎo)致出血。⑶ CUSA和水刀通過(guò)高頻超聲震蕩或高壓水流分離肝實(shí)質(zhì)，以顯露肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，使其方便結(jié)扎離斷。但是，它們均無(wú)凝固肝實(shí)質(zhì)止血的功能，并且價(jià)格昂貴。另外，CUSA和水刀分離速度較慢，尤其是當(dāng)患者的肝硬化比較明顯時(shí)。另有報(bào)道[22]其在使用時(shí)產(chǎn)生的飛沫可能傳播乙肝病毒。⑷ 氬氣刀主要用于肝斷面滲血的處理，它同樣不具備分離肝內(nèi)管道的能力。⑷ 彭淑牖教授發(fā)明的彭氏多功能手術(shù)分離器可用于肝內(nèi)管道的分離，同時(shí)吸走肝組織碎片及滲血。它集吸引，電凝，切割及分離4種功能于一體，不必頻繁更換手術(shù)器械，在縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)質(zhì)量方面具有積極作用[14,23-24]。但當(dāng)患者肝硬化比較明顯時(shí)，不易掌握刮耙力度，從而降低了手術(shù)效率。

在長(zhǎng)期的外科實(shí)踐中，隨著手術(shù)技巧的提高，筆者發(fā)現(xiàn)，使用剪刀和雙極電凝就可快速而簡(jiǎn)便地分離肝實(shí)質(zhì)，暴露肝內(nèi)管道（包括白色厚壁的Glission系統(tǒng)和藍(lán)色薄壁的肝靜脈系統(tǒng)），減少勿損傷及出血，特別是當(dāng)患者肝硬化較明顯時(shí)效果更好。不像“鉗夾法”，經(jīng)常需要對(duì)肝斷面出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎止血，經(jīng)上述方法獲得的肝斷面在肝門阻斷間隙幾乎不出血，手術(shù)視野清晰（圖2D）。由于切除范圍不同，本組接受一個(gè)肝段切除的患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著少于行半肝切除的患者，這一點(diǎn)不難理解。值得注意的是，本組有肝硬化的患者術(shù)中出血量少于無(wú)肝硬化的患者。筆者體會(huì)可能與下列因素有關(guān)：發(fā)生纖維化的肝實(shí)質(zhì)具有一定的韌性，肝門阻斷后，在手術(shù)牽拉、推剪過(guò)程中，不容易出血；一些小的血管不易發(fā)生撕脫出血，使用雙極電凝的止血效果好。而本組非肝硬化的患者絕大部分（4/6）為肝血管瘤，肝實(shí)質(zhì)質(zhì)地脆，腫瘤周圍血供豐富，分離過(guò)程中易滲血，增加了術(shù)中出血量。筆者將該斷肝方法命名為剪凝法，它符合“精準(zhǔn)肝切除”的原則。對(duì)比Chen等[12]的前瞻性研究，其接受傳統(tǒng)“鉗夾法”患者的斷肝時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間分別為（25.5±12.2）min、（175.7±62.8）min、（376.7±303.7）mL、（8.7±2.0）d；本研究顯示剪凝法在以上幾方面更有優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后僅4例（13.3%）患者發(fā)生6次并發(fā)癥（4例胸腹水，1例肺炎，1例膽汁漏），通過(guò)保守治療均治愈。術(shù)后1個(gè)月無(wú)再出血或死亡病例。說(shuō)明剪凝法應(yīng)用于肝切除是安全有效的。

總之，剪凝法具有如下優(yōu)勢(shì)：⑴ 對(duì)手術(shù)器械的要求簡(jiǎn)單（組織剪和雙極電凝）、經(jīng)濟(jì)，有利于降低患者住院費(fèi)用，適合在各級(jí)醫(yī)院推廣。⑵ 它簡(jiǎn)化了肝實(shí)質(zhì)的離斷，術(shù)野清晰，特別適合于肝硬化較明顯，或者腫塊靠近肝內(nèi)大血管，需要精細(xì)解剖的病例。⑶ 在肝實(shí)質(zhì)離斷同時(shí)，雙極電凝對(duì)肝斷面進(jìn)行止血，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。⑷ 術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短。⑸ 有利于對(duì)肝內(nèi)解剖的認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)技巧。然而，剪凝法的順利實(shí)施有賴于主刀與助手的良好配合，否則，可能加重出血，尤其當(dāng)患者沒(méi)有肝硬化時(shí)。相信隨著熟練程度的提高，上述缺點(diǎn)可以被克服。本文不足之處在于僅行隊(duì)列內(nèi)對(duì)照，未涉及與傳統(tǒng)斷肝方法的比較。還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，通過(guò)前瞻性臨床對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證剪凝法相對(duì)于其他斷肝方法的優(yōu)勢(shì)，探討其與其他外科器械聯(lián)用的價(jià)值。

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