褚栩霞楊珺超

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

宋康教授治療特發(fā)性肺纖維化經(jīng)驗(yàn)探析

褚栩霞1楊珺超2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

[目的]總結(jié)全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承指導(dǎo)老師宋康教授治療特發(fā)性肺纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)師承講授和隨師侍診，收集宋康教授臨床治療特發(fā)性肺纖維化的病例，并查閱文獻(xiàn)及結(jié)合自身臨床體會(huì)，將宋康教授對(duì)本病的思想理論及方法進(jìn)行整理歸納總結(jié)。[結(jié)果]宋康教授根據(jù)絡(luò)病學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“肺絡(luò)痹阻”、“絡(luò)虛不榮”為特發(fā)性肺纖維化的基本病機(jī)，將該疾病歸于“肺痹”、“肺痿”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。治療上采用通補(bǔ)法，治以化痰祛瘀、補(bǔ)益肺脾、滋陰補(bǔ)腎等，并針對(duì)主要癥狀，合理組方；同時(shí)根據(jù)病情結(jié)合一定西藥治療，在臨床上達(dá)到比較好的治療效果。[結(jié)論]宋康教授采用中醫(yī)通補(bǔ)法結(jié)合一定西藥治療特發(fā)性肺纖維化療效顯著，其臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步深入研究及學(xué)習(xí)。

特發(fā)性肺纖維化；肺痹；肺痿；宋康；絡(luò)病學(xué)說(shuō)；通補(bǔ)法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

宋康教授，浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)碩士生導(dǎo)師、中醫(yī)學(xué)博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床和科研工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)術(shù)精湛，對(duì)中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著深入的研究，尤其擅于呼吸系統(tǒng)疾病，如咳嗽、肺間質(zhì)纖維化、哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病及肺癌等。

中醫(yī)學(xué)中并未有與特發(fā)性肺纖維化完全對(duì)應(yīng)的病名。宋康教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并依中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)研究成果，認(rèn)為其主要病機(jī)可歸納為“肺絡(luò)痹阻”、“絡(luò)虛不榮”，可將其歸于中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”論治[1]。宋康教授臨床多采用中醫(yī)通補(bǔ)法結(jié)合一定西藥治療特發(fā)性肺纖維化，取得不錯(cuò)的療效。筆者有幸侍診左右，收益良多，現(xiàn)將宋師對(duì)于本病的思想和治療經(jīng)驗(yàn)略述于下。

1 病因病機(jī)

宋師認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，根據(jù)其發(fā)病機(jī)理及病程演變可將其歸于中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”范疇。《圣濟(jì)總錄·肺痹》云：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹。其候胸背痛甚，上氣，煩滿(mǎn)，喘而嘔是也。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！碧匕l(fā)性肺纖維化雖病因不明，但從中醫(yī)辨證分析，無(wú)外乎外感及內(nèi)傷。肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，外受風(fēng)寒燥濕火熱之邪，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅則癥見(jiàn)咳喘，久則形成痰、瘀之邪，痰瘀搏結(jié)于肺絡(luò)，氣血津液運(yùn)行不暢，肺絡(luò)痹阻不通[2]。臨床可見(jiàn)咳喘、氣促、煩滿(mǎn)、胸背部痛等癥，恰如“肺痹”之候；若患病日久，肺氣不振，肺失濡潤(rùn)，絡(luò)虛不榮，肺葉攣縮，功能喪失，絡(luò)虛則痿，形成“肺痿”，臨床以咳吐濁唾涎沫為癥狀[3]。綜上，可將“肺痹”、“肺痿”理解為特發(fā)性肺纖維化在不同階段的病理表現(xiàn)，但是臨床上病情遷延者，常表現(xiàn)為表現(xiàn)為“痿中有痹”、“痹中有痿”，難以將其截然分開(kāi)，只不過(guò)痹與痿的偏重不同而已[4]。宋師結(jié)合臨床認(rèn)為其發(fā)病根本原因乃“本虛”，其中以肺虛為本?！胺蚍螢橄喔抵?，治節(jié)出焉，統(tǒng)轄一身之氣”，肺主人體呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，一身氣機(jī)的升降及津液的代謝輸布。若肺部疾病長(zhǎng)期遷延不愈，或邪氣稽留日久，則導(dǎo)致肺氣虧虛，津氣散布失調(diào)，發(fā)為痰郁[5]；又肺朝百脈，肺氣虛損則肺中之血凝而留滯，產(chǎn)生瘀血；痰飲瘀血壅于胸中而出現(xiàn)咳嗽、喘息、煩悶等癥；若日久不愈傷及肺陰，從陽(yáng)化熱，導(dǎo)致津液煎灼，亦出現(xiàn)咳、痰、喘之證。

臨床上常因外邪襲肺而誘發(fā)或致病情加重，六淫邪毒，或從口鼻，或從皮毛，入侵肺臟，郁而化熱，熱毒熾盛，使肺氣更虛，肺氣宣降失司則咳喘不已，最終形成痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物[6]，久則傷及脾腎?！捌⒄撸瑐}(cāng)稟之官”，位于中焦，主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源。若脾氣不足，則脾失健運(yùn)，氣血津液的化生無(wú)源，津液不足以上輸濡養(yǎng)肺臟，土不生金，可見(jiàn)肺燥津枯，痿而不振，肺葉萎弱不用。腎主藏精，主納氣?！胺螢闅庵?，腎為氣之根”，若久病及腎，或素體腎氣虧虛，均可導(dǎo)致腎不納氣，出現(xiàn)呼吸表淺，或動(dòng)則氣促等病理表現(xiàn)；又“腎為五臟陰陽(yáng)之本”，若腎精虧虛，腎陰不足，腎中津液不輸于肺，則肺失濡養(yǎng)亦會(huì)發(fā)病。

2 方藥治法

本病病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，病性以虛證為主，本虛而標(biāo)實(shí)，虛在肺脾腎，實(shí)在痰熱瘀毒。宋師認(rèn)為肺絡(luò)痹阻，痰瘀熱毒積聚于肺絡(luò)，絡(luò)虛不榮，肺之痿弱不用為其主要病理過(guò)程。宋師依據(jù)“絡(luò)以通為用”及“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最易”的原則，認(rèn)為無(wú)論特發(fā)性肺纖維化發(fā)展至肺痹或者肺痿，“通”“補(bǔ)”二字都是貫穿治療始終的主要治法。故臨證當(dāng)以補(bǔ)氣益陰治其本，化痰散瘀治其標(biāo)，并需得遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，以通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)為治則?！叭煌ㄖ?，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。上逆者，使之下行，中結(jié)者，使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。”

2.1 化痰祛瘀以攻實(shí)邪 “氣為血之帥，血為氣之母”，各種原因?qū)е卵哼\(yùn)行障礙，瘀滯不行，氣機(jī)不暢，升降失職，水津不布，痰液由生，痰瘀共病。癥見(jiàn)多見(jiàn)咳嗽咳痰，痰多，胸悶胸痛，或痰中帶血，舌黯苔白膩，脈弦澀；故其治療特點(diǎn)為痰瘀同治，氣血兼顧。宋師常用用二陳湯加減以化痰，其中半夏味辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)，配合陳皮理氣化痰，使氣行而痰化，熱痰加黃芩，寒痰加干姜，食痰加神曲、萊菔子，氣痰加枳實(shí)、郁金等；浙貝配甲片，浙貝有清熱化痰，散結(jié)消癰之效，甲片活血散結(jié)，兩者同用，共奏化痰散結(jié)祛瘀之功；石見(jiàn)穿配牡蠣，石見(jiàn)穿清熱利濕，活血化瘀，輔以牡蠣化痰軟堅(jiān)，使化瘀散結(jié)之效更佳；川芎配延胡索，兩者均味辛，性溫，兩者共奏活血理氣之效，氣血通暢則痰瘀自去。痰瘀甚者，可加用全蝎、僵蠶、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥以破血行氣，疏逐搜剔，化痰散結(jié)。

2.2 補(bǔ)益肺脾以扶正氣 肺氣虧虛是本病發(fā)生、發(fā)展的最根本原因，脾為后天之本，脾胃虛弱是正氣不足之根源，培土可生金，故在治療過(guò)程中需始終注意扶助正氣，顧護(hù)胃氣。若肺脾氣虛癥見(jiàn)咳嗽氣短，動(dòng)則氣喘，納差，或腹脹，便溏，神疲乏力，舌淡邊有齒痕，苔白，脈滑細(xì)。宋師常用人參、黨參、太子參、黃芪之品，其中，人參大補(bǔ)元?dú)?，安神定志；黨參補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血生津；太子參補(bǔ)氣健脾，生津潤(rùn)肺；黃芪益氣固表、健脾補(bǔ)肺、升陽(yáng)舉陷。配以白術(shù)、山藥、絞股藍(lán)等以健脾益氣，顧護(hù)脾胃，培土生金。

2.3 滋陰補(bǔ)腎以復(fù)元?dú)?本病病情遷延至后期，易耗傷腎陰，肺腎陰虛癥可見(jiàn)干咳少痰，手足心發(fā)熱，腰酸，失眠盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。宋師常用補(bǔ)陰煎加減，其中生地滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎；麥冬、北沙參養(yǎng)陰生津，滋養(yǎng)肺胃；地骨皮涼血除蒸，清肺降火；女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；配以黃芩、天花粉清熱瀉火，生津止渴；滋陰藥與清熱降火藥同用，培本清源，兩相兼顧，共奏滋腎潤(rùn)肺、清虛熱止干咳之效。

本病患者多因肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，常用杏仁、枇杷葉、蟬衣、桔梗等以宣肺化痰、止咳平喘。此外根據(jù)患者臨床伴隨癥狀的不同，可再配伍針對(duì)相應(yīng)癥狀的藥物。若患者血瘀癥狀明顯，可加用當(dāng)歸、丹參等活血化瘀藥；若患者喘甚，可加用射干、麻黃、白果等定喘藥；納差者，加生米仁、炒稻芽、麥芽等健脾和胃；夜寐欠安者，加夜交藤、百合、蓮子、琥珀等安神助眠等等。綜上，組方用藥時(shí)應(yīng)符合辨病與辨證相結(jié)合的原則，并根據(jù)病情不同隨證加減。

同時(shí)，宋師認(rèn)為本病離不開(kāi)中西醫(yī)結(jié)合治療，本病患者肺功能常提示換氣功能的減退[7]，可適當(dāng)應(yīng)用吸入類(lèi)制劑緩解病情變化，如其中出現(xiàn)阻塞性即通氣換氣均受到影響的給予沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭），而非阻塞性即單純換氣功能障礙的給予吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）。同時(shí)視病情予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，如阿奇霉素等持續(xù)服用，改善間質(zhì)性炎癥病灶，予乙酰半胱氨酸泡騰片口服抗纖維化等。

3 病案舉例

患者，朱某，男，56歲。2015年9月1日首診?；颊叻磸?fù)咳嗽咳痰伴氣急3余年，咳痰色白量多，胸悶，胃納尚可，二便可，夜寐安，舌暗紅苔薄白，脈弦滑。查體：兩肺呼吸音低，兩肺底聞及Velcro羅音。肺部CT示：兩肺彌漫間質(zhì)性病變伴多發(fā)肺大泡形成（見(jiàn)圖1-4）。肺功能：輕度限制性通氣障礙，彌散中度減退（TLCO-SB為57.8%），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。ANA、甲狀腺功能類(lèi)、類(lèi)風(fēng)濕因子均無(wú)異常。診斷為肺痹（特發(fā)性肺纖維化），痰瘀互結(jié)證。治擬化痰理氣，祛瘀散結(jié)。予處方：陳皮9g，制半夏9g，射干6g，炙麻黃9g，苦杏仁9g，枇杷葉9g，蟬衣6g，前胡9g，蘇子9g，茯苓9g，白芥子9g，桔梗6g，威靈仙9g，魚(yú)腥草30g，浙貝15g，煅龍骨30g，牡蠣30g，虎杖根15g，甲片3g，甘草6g。一劑兩煎，水煎早晚溫服。另布地奈德都保粉吸入劑（普米克），每天2次，每次2吸，并囑其忌煙熏、火烤、油炸、辛辣之品。服藥二周后，患者訴胸悶氣急較前稍好轉(zhuǎn)，加用旋復(fù)花，煅代赭石，炒萊菔子以消痰降逆和胃。又2周后，患者咳嗽氣急好轉(zhuǎn)，稍感胸部不適，予去甲片，旋復(fù)花，煅代赭石，加用僵蠶祛風(fēng)止痛，化痰散結(jié)；半邊蓮、半枝蓮以清熱解毒。后患者堅(jiān)持定期復(fù)診，宋師均隨癥加減處方，患者諸癥有所緩解。2月后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肺功能基本同前。患者癥狀明顯改善后，逐漸加用補(bǔ)益之品，如黃芪、白術(shù)、黨參等品以培土生金。

圖1

圖2

圖3

圖4

按：此患者就診時(shí)咳嗽、咳痰、氣急等癥狀明顯，根據(jù)急則治其標(biāo)的原則，治療予二陳湯以祛痰，射干、麻黃、杏仁、枇杷葉、前胡、蘇子等以降氣平喘、化痰止咳緩解癥狀，輔以魚(yú)腥草清熱解毒，浙貝母、龍骨、、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，甲片通絡(luò)逐瘀等以攻實(shí)邪。復(fù)診時(shí)患者癥狀改善，則加用黃芪、白術(shù)、黨參等補(bǔ)脾肺腎之藥以求標(biāo)本兼顧。

4 總結(jié)

宋康教授認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化可歸中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”范疇，認(rèn)為肺絡(luò)痹阻、痰瘀積聚于肺絡(luò)、絡(luò)虛不榮、肺之痿弱不用為本病主要病理過(guò)程。依據(jù)“絡(luò)以通為用”及“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最易”的原則，將“通補(bǔ)法”作為本病的治療大法，以益氣養(yǎng)陰治其本，化痰散瘀治其標(biāo)，同時(shí)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，采取辨病與辨證結(jié)合，針對(duì)本病病因病機(jī)及主要臨床癥狀，合理處方用藥，并根據(jù)具體病情，結(jié)合一定的西藥治療以延緩病情進(jìn)一步加重。在臨床應(yīng)用中取得較好的療效，明顯緩解癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。

目前對(duì)于特發(fā)性肺纖維化的西醫(yī)治療仍缺乏療效明確的藥物，從宋康教授中醫(yī)辨證中醫(yī)藥結(jié)合一定西藥治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)，患者的生存質(zhì)量改善，急性發(fā)病減少，故中醫(yī)藥治療本病的療效是值得肯定的，但仍需要大量的前瞻性臨床研究來(lái)證實(shí)，這需要我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)研究。

[1]王璐，張麗婷，徐璐，等.宋康教授治療間質(zhì)性肺疾病的經(jīng)驗(yàn)淺談[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(8):965-967.

[2]薛鴻浩，張惠勇.祛瘀通絡(luò)法防治間質(zhì)性肺病研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2005，30(8):1820-1821.

[3]崔紅生，王琦.肺間質(zhì)纖維化辨治四要素[J].新中醫(yī)，2004，36 (10):3-4.

[4]崔云，王書(shū)臣，苗青.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)思路與探討[J].北京中醫(yī)，2012，31(2):112-113.

[5]張偉，孟蕓.肺與六郁的關(guān)系[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(5):470-480.

[6]楊珺超，夏永良.從痰從瘀論治肺纖維化[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(6):1061-1062.

[7]周怡，劉宇，張金花，等.不同病因肺間質(zhì)病變肺功能變化的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2007，15(11):865-870.

Pro.SONG Kang’s Clinical Experience in Treating Idiopathic Pulmonary Fibrosis

ZHU Xuxia,YANG Junchao First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To sum up Pro.SONG Kang’s clinical experience in treating idiopathic pulmonary fibrosis.[Methods]By following the teacher, summarize the theory and method of the teacher's treatment of idiopathic pulmonary fibrosis.[Result]Pro.SONG Kang according to studying collateral disease theory,thinks that"pulmonary collateral blockage"and"deficiency of collateral"are the basic pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis,will belong to the"Feibi","Feiwei",often with purgation-tonifying to treat the idiopathic pulmonary fibrosis,specific treatment of dissipating phlegm and removing blood stasis,invigorating lung and spleen,nourishing yin and tonifying kidney,aims at the main symptoms,composing prescriptions reasonably,and combining with western medicine treatment according to the illness，and achieves great therapeutic effect in clinic.[Conclusion]Pro.SONG Kang’s treatment of idiopathic pulmonary fibrosis has significant curative effect,the clinical experience and prescription drug is worthy of further research and study.

idiopathic pulmonary fibrosis;lung Bi,lung paralysis;SONG Kang;collateral disease theory;purgation-tonifying;famous doctors'experience;medical records

R273

A

1005-5509（2017）03-0205-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.008

2016-11-22）

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（國(guó)中醫(yī)藥人教函[2012]149號(hào)）；浙江省高校重中之重（一級(jí)）學(xué)科“中西醫(yī)結(jié)合”資助

Fund projects:Special program on heritage of national TCM expert(Chinese medicine[2012]149);Program supported by preferential subject of“integrative medicine”among Zhejiang colleges and universities

楊珺超，E-mail：yangjunchaozj@163.com