馬麗萍 唐慧

根本原因分析法在護理不良事件分析中的應(yīng)用

馬麗萍 唐慧

目的 探討根本原因分析法（RCA）在護理不良事件中的應(yīng)用及效果。方法 對護理人員進行培訓(xùn)，成立根本原因分析小組；重新設(shè)計上報表格；收集事件相關(guān)資料；找出近端原因；確認根本原因；制訂和執(zhí)行整改措施；撰寫分析報告。結(jié)果 2015年1至12月較2014年1至12月護理不良事件上報率增加23.25%，發(fā)生率下降50.38%。結(jié)論 運用RCA可以有效發(fā)現(xiàn)護理不良事件發(fā)生的根本原因，并及時改進，能提高護理質(zhì)量，保證護理安全。

根本原因分析法 護理不良事件 應(yīng)用

護理不良事件是指與護理相關(guān)的傷害，如在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔、延長治療并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件［1］。根本原因分析法（RCA）作為一種回溯性不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善安全護理管理方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討［2］，是杜絕類似不良事件的再次發(fā)生和提升患者安全的重要方法之一。此法目前在國際上應(yīng)用廣泛，但在我國尚處于初級階段。本院自2014年12月起應(yīng)用RCA進行分析與干預(yù)，護理不良事件實行獎勵性呈報制度，獲得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院為三級乙等綜合醫(yī)院，床位797張，護理人員495名。2014年1～12月共上報94例護理不良事件，護士因素40例，系統(tǒng)因素54例，存在人力資源不足、護理隊伍結(jié)構(gòu)不合理、后勤服務(wù)跟進不及時、醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量有瑕疵、醫(yī)療設(shè)施有缺陷等問題。見表1。

表1 2014年1～12月上報護理不良事件類別統(tǒng)計（n）

1.2 方法 （1）培訓(xùn)：組織全員護士、后勤人員學(xué)習相關(guān)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法規(guī)，結(jié)合實際分析護理不良事件發(fā)生的原因，并進行RCA理論培訓(xùn)，使大家理解RCA核心理念和基本運作步驟。（2）成立RCA小組：成員由院、科兩級各質(zhì)控組組長擔任，組員包括事件發(fā)生流程中的一線負責人。根據(jù)不良事件的傷害程度由護理部調(diào)配參與。（3）收集不良事件相關(guān)資料：收集的信息包括與事件當事人的談話記錄、病歷記錄、檢驗報告、與患者護理及病情相關(guān)的文件等。此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證也應(yīng)一并收集。①患者信息：記錄患者身份信息，簡要病情及相關(guān)治療情況，相關(guān)護理風險評估分值等。②護士信息：主要記錄執(zhí)行力情況。③不良事件過程描述：采用特性要因圖形式，引導(dǎo)護士采用RCA理念對不良事件展開分析。④提出整改意見并實施及跟蹤評價。（4）找出近端原因：從“人（人員）”“機（設(shè)備）”“物（材質(zhì)）”“環(huán)（環(huán)境）”“法（方法）”5個方面尋找，并以更具體方式敘述事件的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），畫出時間線及流程圖，確認事件發(fā)生的先后順序。針對近端原因及時采取干預(yù)措施，并快速作出一些處理，以減少事件造成的進一步影響。（5）確定根本原因：此步驟在于更深層次的分析確定根本原因是系統(tǒng)原因還是護士客觀原因。判斷標準：（1）當根本原因不存在時，問題還會出現(xiàn)嗎？（2）原因被矯正或排除后，此問題還會因相同因素而再發(fā)生嗎？（3）原因被矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？（6）制定改善計劃和措施：制訂計劃要考慮到以下幾個方面：方案的可行性；風險；是否衍生其他問題；護士的接受程度；執(zhí)行中的障礙；成本；整改后的效果如何［3］。并認真執(zhí)行改善措施，防止下一次事件的再次發(fā)生。（7）撰寫分析報告：總結(jié)整個事件的情況，制訂或完善工作流程，并做出跟蹤評價。（8）反饋：采用不良事件質(zhì)量分析以月、季的形式向全院或部分相關(guān)科室授課、交流。

2 結(jié)果

2.1 2015年1～12月護理不良事件統(tǒng)計 見表2。

表2 2015年1～12月護理不良事件類別統(tǒng)計（n）

2.2 實施RCA前后護理不良事件上報率比較 見表3。

表3 實施RCA前后護理不良事件上報率比較

3 討論

本資料結(jié)果顯示，運用RCA分析護理不良事件并實行獎勵性呈報制度，使護理不良事件上報率提高了23.25%。長期以來，護理人員因擔心護理不良事件會影響到個人和科室而選擇不上報，進行科內(nèi)秘密補救，實施的效果有限。而RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統(tǒng)原因的改進，而非個人的咎責，利于事件當事人自覺地上報不良事件。應(yīng)用RCA發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，使護理人員樂于查找錯誤，愿意從教訓(xùn)中學(xué)習、改進。

實施RCA后護理不良事件發(fā)生率下降了50.38%。這種分析法能從根源上解決問題，改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決、治標不治本的缺點，有效地減少類似不良事件再次發(fā)生。一般不良事件發(fā)生后要求24h內(nèi)報告；重大不良事件，情況緊急者應(yīng)在處理的同時立即報告護理部及醫(yī)務(wù)處。對發(fā)生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

傳統(tǒng)的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護士個人行為錯誤，既增加了管理者和被管理者的心理壓力，又不利于醫(yī)、護、患者之間的溝通合作。況且絕大多數(shù)護理缺陷不是孤立的，而是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個關(guān)鍵點疏忽所致，既有個人原因，又有系統(tǒng)原因。RCA著眼于改進系統(tǒng)，而不是懲罰個人，從而也使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^錯在系統(tǒng)”；由“人出錯”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭绾渭m正出錯”。

國內(nèi)研究報道，系統(tǒng)缺陷占護理缺陷的比重高達81.5%［4］。任何完整的系統(tǒng)均存在缺陷，問題的關(guān)鍵是分析組織的防御系統(tǒng)如何會失靈，以及為何會失靈，而不僅是追究誰犯的錯誤。2015年1～12月護理不良事件的發(fā)生類別上得出種類的多樣性，以這些事例做好分析總結(jié)，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，為護理人員的培訓(xùn)提供參考，增強防范意識，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。最重要的是，持續(xù)將此不良事件改善方式帶入院內(nèi)醫(yī)療文化中，以系統(tǒng)概念面對問題，著手進行品質(zhì)改善工作，可以營造一種永續(xù)的患者安全環(huán)境［5］。護理不良事件的防范是一個比較復(fù)雜的過程，其與人為因素、設(shè)備因素、可控制度及不可控制度的外在環(huán)境因素等密切相關(guān)。根本原因分析法可對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結(jié)于個人行為，使護理人員能更加深入的了解造成失誤的過程和原因，從而改進工作程序和減少失誤的發(fā)生。

［1］ 喬艷,紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應(yīng)用.護理管理雜志,2010,10(10):747-748.

［2］ 徐玉云,黃燕梅.根本原因分析法在降低手術(shù)室護理不良事件中的應(yīng)用.現(xiàn)代臨床護理,2012,11(7):76-77.

［3］ 吳惠平,宋晨.臨床異常事件案例分析與預(yù)防.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:19.

［4］ 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展.護理研究,2014,28(7):2433-2435.

［5］ 劉紅玲,馬秀敏,趙潤平,等.基于根本原因分析法的護理不良事件分析表的設(shè)計與應(yīng)用.護理實踐與研究,2015,12(1):92-93.

Objective To investigate the root cause analysis（RCA）in nursing adverse events in the application and effect. Methods The nursing staff were trained，a root cause analysis group was establishmed；reporting forms was redesigned；event related data was collected；The cause of the proximal end was found out；the root cause was identified；the corrective actions were formulated and implemented；analysis report was written. Results Compared 2015 1-12 with 2014 1-12，the reported rate of nursing adverse events was increased by 23.25%，the incidence rate was decreased by 50.38%. Conclusion The use of RCA can effectively find out the root cause of nursing adverse events，and timely improvement，improving the quality of caring，and ensuring the safety of nursing.

Root cause analysis Nursing adverse events Application

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