許娜

循證護理在預防血液透析患者內(nèi)瘺動脈瘤形成中的應用

許娜

目的 將循證護理的方法應用于規(guī)律血液透析患者，探討選擇何種穿刺方式預防自體動靜脈內(nèi)瘺形成動脈瘤。方法 將68例維持性血液透析患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34例。對照組采用動脈端逆血流方向穿刺；觀察組通過循證護理（EBN）的方法采用動脈端順血流方向穿刺。所有患者靜脈端均為向心方向穿刺。比較兩組患者內(nèi)瘺動脈瘤的發(fā)生率及尿素氮、肌酐清除率。結(jié)果 實施EBN后，改良了原有的穿刺方式，觀察組患者內(nèi)瘺動脈瘤的發(fā)生率明顯低于觀察組患者（P＜0.05）。兩組患者的尿素氮、肌酐清除率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 循證護理的應用為護理人員提供了更為科學的方法解決工作中的問題，不僅滿足患者的治療需要更使護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進。

循證護理 穿刺 動靜脈內(nèi)瘺 動脈瘤

自20世紀90年代以來，在護理工作中，循證護理的重要作用越來越受重視。其強調(diào)了以臨床實踐中的問題作為根本出發(fā)點，將科研結(jié)果、專門知識、臨床經(jīng)驗及患者的需求相結(jié)合。促進了直接經(jīng)驗和間接知識的綜合應用，已成為護理實踐的標準［1］。自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”，但經(jīng)過長期反復的穿刺后容易形成假性動脈瘤。而過大的動脈瘤容易引起血栓、瘤體破裂出血等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，不僅影響透析治療，也加重患者的經(jīng)濟和心理負擔。本科應用循證護理的方法，對不同穿刺方式對預防動脈瘤形成的效果進行了觀察和分析，尋求到了一種既簡便又有效的穿刺方法預防動脈瘤的形成，延長了內(nèi)瘺血管的使用壽命，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年5月至2011年5月在本院透析中心應用動靜脈內(nèi)瘺進行血液透析的患者共68例。其中男39例，女29例；年齡25～70歲。其中糖尿病腎病30例，慢性腎小球腎炎25例，高血壓腎病

8例，原因不明者5例。均采用左右前臂頭靜脈與橈動脈端側(cè)吻合術(shù)。均于內(nèi)瘺成形術(shù)后6～12周開始使用，透析2～3次/周，采用16G穿刺針。

1.2 方法 （1）提出問題：針對采用何種穿刺方式預防動脈瘤形成的問題進行循證分析。（2）實證支持：經(jīng)過檢索相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)采用的預防動脈瘤形成的穿刺方式主要包括傳統(tǒng)的動脈端逆血流方向繩梯式穿刺法［2］、動脈端順血流穿刺法［3］、扣眼穿刺法［4］。（3）確定方案：因其中的扣眼穿刺法不僅需要專用的鈍針，而且對患者的血管條件有一定的限制，不適用于基層醫(yī)院開展循證研究。因此只將前兩種穿刺方式做比較，制定個體化的護理措施，設置相對固定的護士為相應的患者進行穿刺，嚴格操作流程認真執(zhí)行無菌操作及查對制度，配合相應的健康宣教以降低動脈瘤的發(fā)生率。（4）應用實施：將上述患者隨機分為對照組和觀察組，每組各34例。對照組采用傳統(tǒng)的動脈端逆血流方向繩梯式穿刺法，觀察組采用改良式動脈端順血流穿刺方式，兩組患者靜脈端均采用向心法穿刺。通過隨訪比較兩組患者在規(guī)律透析2年后假性動脈瘤的發(fā)生率，內(nèi)瘺動脈瘤表現(xiàn)為穿刺后出現(xiàn)逐漸突出皮膚包塊，觸之有與心率一致性搏動，表面可聽到血管雜音，血管壁向外膨出即為動脈瘤樣擴張［5］。監(jiān)測兩組患者透析前后尿素氮清除率及肌酐清除率的變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者兩年內(nèi)瘺假性動脈瘤的發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患者二年內(nèi)瘺假性動脈瘤的發(fā)生率比較［n（%）］

2.2 兩組患者尿素氮、肌酐清除率比較 見表2。

表2 兩組患者尿素氮、肌酐清除率比較［%，（x±s）］

3 討論

循證護理將臨床專家的研究，患者的愿望及現(xiàn)有的研究資源整合為最好的證據(jù)，提出問題，尋找實證，對患者實施最佳的護理［6］。通過詢證制定患者的護理計劃是最為科學的。也成功的改變了護士以往教條的工作方法。從原來機械被動的工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃影l(fā)現(xiàn)患者最關(guān)心的問題，并采取一系列科學的方法去解決問題，在實施循證的過程中進一步提高了專業(yè)素質(zhì)及職業(yè)成就感。

假性動脈瘤是由于血管通路局部反復穿刺引起的，規(guī)律血液透析患者自身血管發(fā)生動脈瘤的幾率為2%［7-8］。尤其是在基層醫(yī)院，經(jīng)過護理人員對2010年以前透析患者的隨訪，本院經(jīng)血液透析規(guī)律治療2年的患者，自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成的發(fā)生率為20%。因此在基層醫(yī)療條件一般和患者依從性差的制約下，如何采取一種方法預防動脈瘤的形成，保護好透析患者的“生命線”，也成為透析護士亟待解決的問題。而通過實施護理詢證，改良的動脈端順血流方向穿刺法不僅未影響患者的透析充分性，還明顯降低了內(nèi)瘺動脈瘤的發(fā)生率，是一個既簡便又有效的穿刺方式。

由于受到基層醫(yī)院環(huán)境及條件的多方面限制，較多護理人員對循證護理這一科學的方法還缺乏了解。缺少相應的科研意識和科研能力。因此如何在基層醫(yī)院開展護理人員的循證知識繼續(xù)教育培訓，不斷改變更新護理觀念，提高護理實踐能力是我們今后工作的目標。

［1］ 王慧玲.循證護理在護理教學中的應用.中華護理雜志,2004,39(3):227-228.

［2］ 林慧鳳,主編.實用血液凈化護理.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2005:10,96.

［3］ 謝葉麗,黃曉丹,洪蝶梅,等.改良穿刺法對血液透析患者動靜脈使用效果影響的研究.中國實用護理雜志,2006,22(10):211-213.

［4］ 朱東林,李洋,劉海榮,等.鈕扣穿刺法降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率.山西醫(yī)藥雜志,2010,39(8):743-744.

［5］ 楊立明,韓春暉,姚敏,等.血液透析血管通路假性動脈瘤34例臨床分析.山西醫(yī)藥雜志,2004,33(5):375-376.

［6］ Davis T,King KM.Evidence-based nursing practice.Can J Cardiovasc Nurs,1998,9(1):29-34.

［7］ 包麗媛,王榮,仲娜,等.老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理28例.實用護理雜志,2003,19(5):11.

［8］ 王質(zhì)剛.血液凈化學.第二版.北京:北京科學技術(shù)出版社,2003.

Objective To apply the method of evidence-based nursing in regular hemodialysis patients，discuss choose what kind of puncture prevention autogenous arteriovenous fi stula formation within the aneurysm. Methods 68 patients with maintenance hemodialysis were randomly divided into observation group and control group，each group（n=34）. Control group adopted the arterial blood flow to the inverse direction puncture；Observation group by using the method of evidence-based nursing（EBN）to end the artery blood fl ow after piercing. All patients with venous side direction for centripetal puncture. The two groups of patients the incidence of internal fi stula aneurysm and urea nitrogen Compare，creatinine clearance. Results After the implementation of EBN，improved the original way of puncture，the incidence of internal fi stula aneurysm patients with observation group was obviously lower observation group of patients（P＜0.05）. Two groups of urea nitrogen，creatinine clearance in patients with no statistically signifi cant difference（P＞0.005）. Conclusions The application of evidence-based nursing in nursing staff provides a more scientifi c method to solve the problems in the work，not only meeting the needs of the patient care but making nursing quality continuous improvement.

Evidence-based nursing The piercing Arteriovenous fi stula in The aneurysm

102100 北京市延慶區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科