袁俊波 姜慧芳 連燕虹 方軍?

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡下宮頸癌術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

袁俊波 姜慧芳 連燕虹 方軍?

目的 探討超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯對(duì)腹腔鏡下宮頸癌術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 擇期行腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)的患者50 例，隨機(jī)分為S組（TAP阻滯+PCIA）和C組（單純PCIA）。麻醉誘導(dǎo)后S組行超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAP阻滯，各注入0.375%羅哌卡因20ml，C組不實(shí)施TAP阻滯。兩組術(shù)后均行PCIA。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前及清醒拔管時(shí)的血壓變化。記錄術(shù)中舒芬太尼的用量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。記錄術(shù)后2、4、6、12、24h的疼痛評(píng)分。結(jié)果 S組患者誘導(dǎo)前和拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓無明顯波動(dòng)；S組術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均較C組明顯減少（P＜0.05）；S組術(shù)后2、4、6、12h的VAS 評(píng)分顯著低于C組（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)TAP阻滯減少了腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?！?/p>

】 超聲引導(dǎo) 腹橫肌平面阻滯 腹腔鏡手術(shù) 宮頸癌 鎮(zhèn)痛

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，近年來其在婦科惡性腫瘤的治療上也得到了逐步應(yīng)用。腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯不是一項(xiàng)新的鎮(zhèn)痛技術(shù)，但是隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯實(shí)現(xiàn)了臨床麻醉的可視化操作。本資料擬探討TAP阻滯對(duì)腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院自2014年1月至2016年4月?lián)衿谛懈骨荤R下宮頸癌手術(shù)的患者50 例。年齡30～69歲，體重44～70kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA分級(jí)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前檢查無心肺基礎(chǔ)疾病，無羅哌卡因過敏史。完全隨機(jī)分S組［TAP+自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）］和C組（單純PICA），每組各25例?；颊呔橥獠⒑炇鹜鈺?。

1.2 麻醉 術(shù)前常規(guī)禁食8～12h。入室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)心率、指脈氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、腦電雙頻指數(shù)及鼻咽溫度。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06mg/ kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg、羅庫溴銨 0.6mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。麻醉維持以丙泊酚（3～5mg/kg/h）、瑞芬太尼（8～12μg/kg/h）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中控制CO2氣腹腹內(nèi)壓＜15cmH2O，維持PETCO2在35～45mmHg。關(guān)腹前給阿扎司瓊10mg預(yù)防惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束以新斯的明和阿托品拮抗肌松藥的殘余作用。術(shù)畢清醒拔管后接入PCIA，轉(zhuǎn)送至PACU觀察0.5h后轉(zhuǎn)送至監(jiān)護(hù)室。PCIA配方：舒芬太尼150μg+147ml生理鹽水，總量150ml，參數(shù)設(shè)置為無背景輸注，單次PCA劑量2ml，鎖定時(shí)間為15min，最大劑量24ml。

1.3 TAP阻滯 S組于麻醉誘導(dǎo)氣管插管機(jī)械通氣后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯。方法：皮膚常規(guī)消毒鋪巾后，將超聲探頭（50mz、頻率7～10MHz）橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋中線附近，清晰顯示出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和TAP后，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽未見回血后注入0.375%羅哌卡因20ml。C組不實(shí)施TAP阻滯。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前及清醒拔管時(shí)的血壓變化。記錄術(shù)中舒芬太尼的用量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。記錄術(shù)后2、4、6、12、24h的疼痛評(píng)分，采用VAS評(píng)分法：無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 與C組比較，S組術(shù)后2、4、6、12h的VAS 評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后24h的VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者誘導(dǎo)前和拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)比較 S組患者誘導(dǎo)前和拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓波動(dòng)無明顯差異，而C組的平均動(dòng)脈壓波動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 誘導(dǎo)前和拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)比較（x±s）

2.4 術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較 S組術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均較C組相比減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術(shù)中舒芬太尼用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)比較（x±s）

3 討論

近年來，超聲技術(shù)在區(qū)域麻醉尤其是神經(jīng)阻滯方面得到了廣泛應(yīng)用。與以往盲穿的操作方法比較，超聲引導(dǎo)下直接顯示了需要阻滯的神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，減少了因操作技術(shù)引起的并發(fā)癥，提高了阻滯技術(shù)的成功率［1］。腹橫肌平面位于腹內(nèi)斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，將局麻藥注入腹橫肌平面，可以阻滯前腹壁神經(jīng)，產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛［2］。腹部手術(shù)的疼痛主要來自腹壁切口，腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但放置腔鏡器械的切口也會(huì)使女性患者在蘇醒后感到疼痛。本資料中，接受TAP阻滯的患者術(shù)后2～12h內(nèi)VAS評(píng)分降低，術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)減少，說明TAP阻滯增強(qiáng)了術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果。這與De Oliveira等［3］對(duì)TAP 阻滯用于腹腔鏡手術(shù)的效果進(jìn)行薈萃分析的結(jié)論一致。同時(shí)本資料結(jié)果表明，TAP阻滯減少了術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時(shí)使拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［4-5］的研究結(jié)論一致，說明 TAP 阻滯能夠有效阻斷前腹壁神經(jīng)從而達(dá)到區(qū)域鎮(zhèn)痛的效果。但本資料顯示，無論是否曾接受TAP阻滯，術(shù)后24h時(shí)患者的VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因有：（1）本資料中采用的是超聲引導(dǎo)TAP單點(diǎn)阻滯，阻滯范圍不夠廣泛。Barrington 等［6］通過比較單點(diǎn)和多點(diǎn)注射，表明肋緣下多點(diǎn)注射藥物，可以使局麻藥的擴(kuò)散范圍更廣，阻滯神經(jīng)更多。國(guó)內(nèi)韓磊等［7］報(bào)道兩點(diǎn)法TAP阻滯在術(shù)后24h甚至48h仍可有良好的上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。（2）本資料中在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前行超聲引導(dǎo)TAP阻滯，手術(shù)結(jié)束患者蘇醒時(shí)TAP阻滯時(shí)間已＞3h，可能因此縮短了區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)效果的時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAP阻滯減少了腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)患者術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛模式。今后需要進(jìn)一步大樣本的臨床研究來探討使超聲引導(dǎo)TAP阻滯發(fā)揮最大鎮(zhèn)痛效果的阻滯技術(shù)和阻滯時(shí)機(jī)。

［1］ 李挺,許愛軍,徐旭仲,等.超聲引導(dǎo)技術(shù)與神經(jīng)阻滯.國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇學(xué)分冊(cè),2004, 25(6):372-374.

［2］ 張文娟,朱濤,李崎.腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述.四川醫(yī)學(xué),2015,36(9):1223-1227.

［3］ De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Nader A, et al. Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials.Anesth Analg,2014,118(2):454-463.

［4］ 王以亮,吳濱陽,曹學(xué)照,等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)于肝腫瘤患者術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(11):1032-1035.

［5］ Abdallah FW,Laffey JG,Halpern SH,et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis.Br J A naesth,2013,111(5):721-735.

［6］ Barrington MJ,Ivanusic JJ,Rozen WM,et al.Spread of injectate after ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block: acadaveric study.Anaesthesia,2009,64(7): 745-750.

［7］ 韓磊,陳建平,鄧亞南,等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng).山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(2):185-189.

Objective To observe the effects of ultrasound-guided transverse abdominis plane（TAP）block on intraoperative and postoperative analgesic efficacy in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer. Methods Fifty patients scheduled for laparoscopic radical surgery of cervical cancer under general anesthesia were randomly divided into 2 groups（n=25each）：group S（TAP+PCIA）and group C（PCI）. After induction of anesthesia，ultrasound-guided bilateral TAP block was performed and 0.375% ropivacaine was injected in group S，while nothing was done ingroup C. The hemodynamic parameters during induction of anesthesia and extubation were recorded. The consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were recored. And VAS score at 2，4，6，12 and 24 h after operation were recorded. Results The haemodynamic parameters in group S maintain even stable during induction of anesthesia and extubation；Compared with group C，the consumption of sufentanil during operation and compressin numbers of PCIA were less in group S；VAS at 2，4，6 and 12h after operation were significantly lower（P＜0.05）in group S. Conclusion Ultrasound-guided TAP block reduce the postoperative sufentanil consumption and enhances the eddicacy of postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic radical surgery of cervical cancer.

Ultrasound-guided TAP block Laparoscopic surgery Cervical Cancer Analgesis

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科

*通信作者