高瑞 應(yīng)鳴 吳祎潔

·臨床麻醉·

DEX復(fù)合羅哌卡因TAPB用于小兒
腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床分析

高瑞 應(yīng)鳴 吳祎潔

目的 觀察右美托咪啶（DEX）復(fù)合羅哌卡因（Ropivacaine）超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）對小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的影響。方法 選擇行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患兒40例隨機(jī)分成兩組，每組各20例。觀察組在超聲引導(dǎo)下行TAPB，注射劑量為0.4ml/kg（DEX 1μg/ kg+0.3%啰哌卡因）；對照組處理同觀察組，注射劑量為0.4ml/kg（0.3%啰哌卡因）。TAPB在全身麻醉實施后手術(shù)開始前實施，記錄術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）及血流動力學(xué)指標(biāo)，拔除氣管導(dǎo)管和送病房前行改良Aldrete評分、鎮(zhèn)靜評分。記錄患者拔管時間、PACU滯留時間、術(shù)后不同時間點鎮(zhèn)痛、TAPB至疼痛開始出現(xiàn)的時間及實驗過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后拔管時間無明顯差異（P＞0.05），但觀察組PACU滯留時間顯著長于對照組（P＜0.05），Aldrete（T1）、Aldrete（T2）評分顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組在術(shù)后8.5h出現(xiàn)疼痛病例，而對照組術(shù)后6.1h出現(xiàn)疼痛病例，且觀察組疼痛程度顯著低于對照組，術(shù)后無痛時間窗顯著延長（P＜0.05）；觀察組在拔管即刻和出恢復(fù)室時Ramsay評分顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)中各時間點BIS值均顯著低于對照組（P＜0.05），而心率（HR）、平均動脈壓（MAP）（T-5時刻除外）兩組無明顯差異。結(jié)論 DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAPB用于腹腔鏡闌尾切除可顯著降低術(shù)中BIS值，但是對血流動力學(xué)（HR、MAP）無明顯影響，可為患兒提供更為有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不增加不良反應(yīng)，患者滿意度高?！?/p>

】 右美托咪啶 羅哌卡因 腹橫肌平面阻滯 闌尾切除術(shù) 腦電雙頻譜指數(shù)

安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯要求精確地將局部麻醉藥注射至目標(biāo)神經(jīng)叢周圍而不損傷神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）是在超聲實時引導(dǎo)下將局麻藥精確注射至腹內(nèi)斜機(jī)和腹橫肌之間的肌筋膜層上，從而阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)，為腹部手術(shù)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。腹壁的感覺由腹內(nèi)斜機(jī)和腹橫肌之間的混合軀體神經(jīng)支配，阻滯其可為開腹和腹腔鏡闌尾切除提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛［1-2］。右美托咪啶（DEX）是一種高選擇性中樞α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于藍(lán)斑，具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用。作者主要觀察DEX復(fù)合羅哌卡因用于TAPB在小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至10月本院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患兒40例，發(fā)育正常，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級。整個實驗實施過程采取雙盲法，且課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審核并取得支持，所有參與者家屬均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷急性或慢性闌尾炎需采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對局麻藥過敏者、注射部位感染者、凝血功能異常者、既往存在神經(jīng)或肌肉異常者、腹部手術(shù)史、患有精神疾病史者、術(shù)前因診斷不明確而采用探查切口者以及術(shù)中因闌尾位置太高而延長切口的患者。

1.2 方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將40例患兒隨機(jī)分為兩組：觀察組在超聲引導(dǎo)下行TAPB，注射劑量0.4ml/ kg（DEX 1μg/kg+0.3%啰哌卡因）；對照組處理同觀察組，注射劑量0.4ml/kg（0.3%啰哌卡因）。術(shù)前1d隨訪時對患兒及其家屬進(jìn)行術(shù)前宣教以消除其緊張情緒，并對家長知情告知，取得同意及配合。所有患兒術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食，無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道和心電監(jiān)護(hù)。TAPB在全身麻醉實施后手術(shù)開始前實施。全身麻醉方案如下：誘導(dǎo)劑量為力月西0.05mg/kg、異丙酚3mg/kg、舒芬0.3μg/kg、愛可松0.6mg/kg。氣管插管成功后吸入0.9MAC七氟烷，同時靜脈泵入異丙酚4～5mg/（kg·h），維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。闌尾拿出腹腔后，停七氟烷，關(guān)腹時停異丙酚。TAPB操作如下：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭置于右側(cè)腹壁髂脊和肋緣之間，識別超聲圖像三層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜機(jī)和腹橫肌。22G帶斜面針頭在探頭內(nèi)側(cè)與皮膚成60°刺入，在超聲實時引導(dǎo)下將針頭行進(jìn)至腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜平面。先向平面內(nèi)注射生理鹽水1～2ml觀察肌肉層分離確定針尖位置正確，回抽無血后注入預(yù)先配藥的藥物并觀察藥液擴(kuò)散情況。麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備阻滯注射藥物，由對分組不知情的另一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行阻滯操作并在術(shù)后完成隨訪和數(shù)據(jù)收集。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、16h、24h、36h疼痛評分（Flacc評分：0分為放松、舒適；1～3分為輕微不適；4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴(yán)重疼痛、不適或兩者兼有）。拔管即刻（T-extubation）、出PACU時（T-pacu）和疼痛開始出現(xiàn)時（T-pain）行鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度），并記錄每一位患兒從TAPB至術(shù)后開始出現(xiàn)疼痛的時間間隔（T-pain free）。在以下各時間點分別記錄患兒腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）：入室時、TAPB后5min（T-5）、TAP阻滯后10min、手術(shù)開始時、切除闌尾時、手術(shù)結(jié)束時、恢復(fù)自主呼吸時、拔除氣管導(dǎo)管時，并記錄術(shù)中BIS最高值和最低值。記錄拔管時間、PACU滯留時間，拔管即刻行改良Aldrete（T1）評分，出PACU時行改良Aldrete（T2）評分。隨訪患者滿意度，滿意度評分：0分：不滿，1分：輕度滿意，2分：中度滿意，3分：重度滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，術(shù)后不同時間點疼痛評分采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況及手術(shù)麻醉情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組在術(shù)后8.5h開始出現(xiàn)疼痛病例，而對照組在術(shù)后6.1h出現(xiàn)疼痛病例，且觀察組術(shù)后疼痛程度顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組在T-extubation和T-pacu兩個時間點Ramsay評分顯著高于對照組（P＜0.05），T-pain時刻Ramsay評分無顯著差異，見表2。兩組患者在拔管時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組PACU滯留時間顯著長于對照組（P＜0.05），麻醉蘇醒期間均未發(fā)生躁動現(xiàn)象，見表3。觀察組術(shù)中各時間點BIS值均顯著低于對照組（P＜0.05），且BIS最小值和最大值均顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組MAP在T-5時刻高于對照組（P＜0.05），其余時刻的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者HR在各時間點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組改良Aldrete（T1）和Aldrete（T2）評分均低于對照組（P＜0.05），T-pain free（h）顯著長于對照組（P＜0.05），患者滿意度高（P＜0.05），見表4。兩組患者在實驗過程中均未出現(xiàn)低血壓和心動過緩的病例報道，復(fù)蘇過程中均未出現(xiàn)呼吸抑制和低氧血癥，無術(shù)后頭暈、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）及其它不良反應(yīng)報道。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者各個時間點Ramsay評分比較（x±s）

表3 兩組患者拔管時間、PACU滯留時間及滿意度比較（x±s）

表4 兩組患者Aldrete（T1）、Aldrete（T2）、疼痛出現(xiàn)時間比較（x±s）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)DEX可作為輔助用藥安全的用于椎管內(nèi)麻醉和外周神經(jīng)阻滯［3-6］。另有研究發(fā)現(xiàn)，以DEX復(fù)合左旋布比卡因與等量的左旋布比卡因經(jīng)腋路或鎖骨上行臂叢神經(jīng)阻滯，DEX復(fù)合左旋布比卡因能夠縮短神經(jīng)阻滯的起效時間，并延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時間［7-8］。此外，一個納入了五個隨機(jī)對照研究的mata分析結(jié)果顯示［9］，α2受體激動劑（DEX）用于外周神經(jīng)阻滯可顯著延長鎮(zhèn)痛時間，且生存分析也認(rèn)為其可給患者帶來有效的益處。本資料結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后8.5h開始出現(xiàn)疼痛病例，而對照組在術(shù)后6.1h即已出現(xiàn)疼痛病例，且觀察組術(shù)后各時間點疼痛程度顯著低于對照組，說明DEX強(qiáng)化了羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果；而術(shù)后36h時Ramsay評分已無差異，考慮是DEX被代謝的原因。觀察組術(shù)后拔管即刻和出PACU時鎮(zhèn)靜評分高于對照組，作者認(rèn)為DEX本身能產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，同時DEX強(qiáng)化了羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果使患者趨于安靜，且不排除DEX有部分吸收入血的可能，這些因素的協(xié)同作用使觀察組鎮(zhèn)靜評分高于對照組。本資料結(jié)果表明DEX不影響拔管時間，但是復(fù)蘇室滯留時間顯著延長。作者認(rèn)為復(fù)蘇室滯留時間延長的原因主要來自患兒鎮(zhèn)靜程度加深，但是這種鎮(zhèn)靜是可喚醒的，且并未伴隨呼吸抑制，故不影響患者拔管和蘇醒，也不影響自主呼吸的恢復(fù)。此外，觀察組Aldrete（T1）評分低于對照組，進(jìn)一步說明DEX雖然使患兒鎮(zhèn)靜程度加深，但是并不影響患兒自主呼吸的恢復(fù)。觀察組Aldrete（T2）評分雖然仍低于對照組，但是均達(dá)到了出恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)，且患兒意識清醒。同時，觀察組TAPB后各時間點BIS值均顯著低于對照組。作者認(rèn)為DEX降低術(shù)中BIS值的原因可能是其在局部的高濃度分布降低交感神經(jīng)活性，更能防止應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生比單獨使用羅哌卡因更為有效的有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛作用；值得注意的是，TAPB混合DEX對HR和MAP并未產(chǎn)生顯著的影響，故不影響圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。至于觀察組MAP在T-5時刻高于對照組，考慮是否與DEX吸收入血，血藥濃度一過性增加有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

DEX增強(qiáng)并延長羅哌卡因臨床阻滯效果的機(jī)制可能如下：在外周，DEX通過減少去甲腎上腺素的釋放，以及對神經(jīng)纖維動作電位的直接抑制作用，達(dá)到臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)；在中樞，其通過減少背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放，同時激活藍(lán)斑核上的α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用，另一方面，DEX延長阻滯持續(xù)時間，可能是源于其預(yù)先鎮(zhèn)痛作用。也有學(xué)者認(rèn)為外周DEX發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制是通過增加超極化激活的陽離子通道，從而抑制神經(jīng)元從超極化狀態(tài)恢復(fù)至靜息膜電位［10］。本資料選擇DEX局部用藥可在注射區(qū)域獲得較高的藥物濃度，作者認(rèn)為發(fā)揮其外周鎮(zhèn)痛作用。已有研究證實外周神經(jīng)應(yīng)用DEX的鎮(zhèn)痛機(jī)制來自外周，而非中樞。最近的一項自愿者人體試驗也證實外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用DEX可強(qiáng)化其術(shù)后鎮(zhèn)痛效能［11］。

DEX主要激動α2受體，其主要的副作用是低血壓和心動過緩。有研究使用100μg DEX復(fù)合0.5%左旋布比卡因行外周神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致7/30患者出現(xiàn)心動過緩（HR＜50）［8］。但是本資料中觀察組并未發(fā)生心動過緩或低血壓的病例，這可能是因為作者使用1μg/ kg的DEX，如此劑量即使是靜脈使用也是安全的。另外，本資料中亦未發(fā)生頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應(yīng)。

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Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block for children undergoing laparoscopic appendectomy. Methods Fourty children undergoing scheduled laparoscopic appendectomy were randomized into experimental group or controlled group，with each group 20 patients. TAP block by using ultrasound guidance at a dose of 0.4ml/ kg with DEX 1ug/kg+0.3% ropivacaine or 0.3% ropivacaine respectively. Ultrasound-guided TAP block was practiced under general anesthesia before surgery. Bispectral index（BIS）and hemodynamic parameters were recorded intraoperatively. Modified Aldrete score and sedation（Ramsay）score were assessed at the point of extubation and before deliveried to ward respectively. Extubation time，PACU residence time，analgesia（Flacc）at different time points，time interval from TAP block to pain starts and adverse effects were assessed and recorded. Results There’s no difference in extubation time between the two groups（P＞0.05），but PACU residence time was significantly longer in experimental group（P＜0.05）. Compared with controlled group，Aldrete（T1），Aldrete（T2）scores were significantly lower in experimental group（P＜0.05）. Pain case was reported 8.5h after surgery in experimental group and pain free time was longer than controlled group（P＜0.05），while pain case was reported 6.1h after surgery in controlled group and the pain degree was much higher than experimental group（P＜0.05）. Ramsay scores at the time points of extubation and before deliveried to ward were significantly higher in experimental group（P＜0.05）. BIS values in experimental group were significantly lower than the control group at each time point（P＜0.05），but there were no significant difference in HR and MAP（except T-5）. Conclusions DEX combined with ropivacaine on ultrasound-guided transversus abdominis plane block can significantly reduce intraoperative BIS values for children undergoing laparoscopic appendectomy，provide more effective postoperative analgesia without increasing side effects，Improve patient satisfaction，but no significant effect on hemodynamics（HR，MAP）.

Dexmedetomidine Ropivacaine Transversus Abdominis Plane Block Appendectomy Bis Index

310014 杭州市兒童醫(yī)院麻醉科