章峰火 胡玉祥 張文亞 江旭 顏辰耀 劉真

多發(fā)性掌指骨骨折手術(shù)治療分析

章峰火 胡玉祥 張文亞 江旭 顏辰耀 劉真

目的 探討多發(fā)性掌指骨骨折治療的手術(shù)方法和臨床療效。方法 自2013年12月至2015年12月，對50例多發(fā)性掌指骨骨折患者采用克氏針、鋼絲、微型鋼板等內(nèi)固定治療，術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能康復(fù)鍛煉，隨訪觀察創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥發(fā)生及手外形感覺功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后10例創(chuàng)面皮膚缺損，二期植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；3例肌腱粘連，術(shù)后5個月予以手術(shù)松解，癥狀解除。50例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，手部外形感覺功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。按關(guān)節(jié)總主動活動度（TAM）法評定手功能：本組優(yōu)22例、良20例、中8例，優(yōu)良率為88%。結(jié)論 手術(shù)治療多發(fā)性掌指骨骨折，經(jīng)過徹底清創(chuàng)、合理內(nèi)固定、指導(dǎo)患者早期功能康復(fù)鍛煉，可獲得良好的手部外形、感覺和功能，安全可靠，療效確切。

掌指骨骨折 骨折固定術(shù) 手功能

多發(fā)性掌指骨骨折是臨床上比較常見且嚴(yán)重的手外傷，由于手的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，必須精確把握好治療技巧，才能較好的恢復(fù)手的外形、感覺及功能［1］。自2013年12月至2015年12月，作者對50例多發(fā)性掌指骨骨折的患者采用克氏針、鋼絲、微型鋼板等內(nèi)固定治療，術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能康復(fù)鍛煉，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男30例，女20例；年齡15～70歲，平均38歲。致傷原因：機(jī)器絞傷15例，電鋸傷10例，切割傷12例，重物壓傷13例。骨折類型：開放性骨折32例，閉合性骨折15例；陳舊性骨折3例。多發(fā)性掌骨骨折12例，多發(fā)性指骨骨折13例，多發(fā)性掌指骨骨折25例。合并血管神經(jīng)損傷8例，合并屈伸肌腱損傷10例，合并皮膚軟組織缺損15例，同時合并肌腱、血管神經(jīng)、手內(nèi)在肌損傷10例。開放創(chuàng)面均有不同程度的污染。受傷至手術(shù)時間30 min至25d，平均為3h。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展，術(shù)區(qū)皮膚清潔，常規(guī)消毒鋪巾。開放性骨折首先創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，從外到內(nèi)，清除污染組織及挫傷嚴(yán)重的皮膚軟組織，予以5%碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)面污染嚴(yán)重者，再用5%碘伏鹽水浸泡5～10min，污染物細(xì)小，在顯微鏡下清除。內(nèi)固定的選擇：手指指骨骨折及掌指骨頭頸部、基底部骨折，予以克氏針內(nèi)固定；掌指骨斜型骨折，予以克氏針、鋼絲或者螺釘內(nèi)固定；掌骨干橫斷、粉碎性骨折予以微型鋼板內(nèi)固定；掌、指骨長段縱形粉碎性劈裂骨折，選用克氏針＋鋼絲環(huán)形捆扎內(nèi)固定；橫斷性指骨骨折予以交叉克氏針或者鋼絲“十”字捆綁內(nèi)固定。修補(bǔ)屈伸肌腱、蚓狀肌、骨間肌，在顯微鏡下吻合損傷的血管神經(jīng)。皮膚缺損創(chuàng)面，無骨肌腱外露，予以植皮；骨肌腱外露，予以帶蒂或者游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；手掌部嚴(yán)重擠壓，出現(xiàn)間隔綜合征，予以切開減壓，二期關(guān)閉創(chuàng)面。放松止血帶，觀察患指血循環(huán)良好，敷料包扎，石膏托外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療。麻醉失效后，抬高患肢，開始指導(dǎo)患者肩肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。對于肌腱血管神經(jīng)無斷裂的患者，術(shù)后石膏托外固定2周，術(shù)后3d在石膏托固定范圍內(nèi)，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指主動屈伸活動鍛煉2～3次，鍛煉次數(shù)逐日增多，3周后加強(qiáng)被動屈伸功能鍛煉；對于肌腱血管神經(jīng)有斷裂的患者，術(shù)后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托，進(jìn)行手指主動屈伸功能鍛煉2～3次，鍛煉次數(shù)逐日增多，6周后加強(qiáng)被動屈伸功能鍛煉，同時結(jié)合中藥熏蒸、蠟療、電療等方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后2周拆線，石膏托拆除后，彈力綁帶（美國3M自我粘纏外科綁帶）適當(dāng)加壓包扎患肢6～8周，術(shù)后4～8周拔除克氏針，術(shù)后5～6個月拆除鋼板。

2 結(jié)果

術(shù)后10例創(chuàng)面皮膚缺損，二期植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；3例肌腱粘連，術(shù)后5個月予以手術(shù)松解，癥狀解除。50例均獲隨訪，時間3～12個月，平均6個月，手部外形感覺功能恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)創(chuàng)面感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。按關(guān)節(jié)總主動活動度（total active movement，TAM）法評定手功能［2］：本組優(yōu)22例、良20例、中8例，優(yōu)良率為88%。典型病例圖片見圖1。

圖1 典型病例1（A，B：術(shù)前手部創(chuàng)面情況，多發(fā)性掌指骨骨折伴手背部皮膚缺損；C：術(shù)前X線片示多發(fā)性掌指骨骨折；D：術(shù)中X線片示骨折端位置；E：術(shù)后手指外形；F：術(shù)后5個月X線片示骨折端愈合；G，H，I：術(shù)后5個月，患手外形功能恢復(fù)情況）

3 討論

手部損傷約占脊柱和四肢創(chuàng)傷的四分之一，掌指骨骨折臨床上比較多見，需把握好手術(shù)適應(yīng)證的選擇［3］：（1）開放性骨折、脫位或者合并血管神經(jīng)肌腱韌帶開放斷裂。（2）關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫骨折，有小骨片造成關(guān)節(jié)面不光滑，或者關(guān)節(jié)面骨折有移位、塌陷不易復(fù)位。（3）骨折移位嚴(yán)重，疑有軟組織嵌入。（4）手法復(fù)位失敗、不易復(fù)位、不穩(wěn)定性骨折。（5）同時合并關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶完全性斷裂或者撕脫骨折，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。（6）閉合性多發(fā)骨折合并手部間隔綜合征，為了防止軟組織缺血、壞死造成手內(nèi)在肌攣縮，需手術(shù)切開減壓的同時骨折內(nèi)固定。（7）不易復(fù)位、不穩(wěn)定骨骺板分離。

多發(fā)性掌指骨骨折治療目的要盡可能恢復(fù)手指原有的外觀，更重要的是獲得良好的功能。為獲得預(yù)期臨床效果，需注意以下幾點(diǎn)：（1）開放性手外傷關(guān)鍵的處理是清創(chuàng)，防止感染，清創(chuàng)的關(guān)鍵是嚴(yán)格遵守清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)、縫合三步驟［4］。按照由外及內(nèi)的順序“卷地毯式”清除受污染的組織和失去活性的組織，在顯微鏡下清除細(xì)小污物，同時用濕鹽水紗布擦拭，可以明顯降低感染率，利于骨折、創(chuàng)面的愈合，也為一期修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱、關(guān)閉傷面創(chuàng)造條件。（2）手部骨折內(nèi)固定時因遵循力求解剖復(fù)位、輕便又牢固的固定、利于早期功能鍛煉和活動的原則［5］。對于手指指骨骨折及掌指骨頭頸部、基底部骨折，予以克氏針內(nèi)固定，克氏針操作簡單方便，固定時骨膜剝離少，手術(shù)時克氏針盡量不要固定關(guān)節(jié)及肌腱，如果術(shù)中因病情需要（骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、血管神經(jīng)肌腱修復(fù)后制動）固定關(guān)節(jié)，術(shù)后應(yīng)盡早拔除（≤4周）。對于掌骨干橫斷、粉碎性骨折，予以微型鋼板內(nèi)固定。微型鋼板固定強(qiáng)度大，穩(wěn)定性高，術(shù)后3 d即可做功能鍛煉，有利于骨折的早期愈合和軟組織修復(fù)，防止肌腱粘連，促進(jìn)手功能的恢復(fù)，但是術(shù)野暴露過大，周圍組織損傷多，需二次手術(shù)取出［6］。對于掌、指骨長段縱形粉碎性劈裂骨折，選用克氏針＋鋼絲環(huán)形捆扎內(nèi)固定。對于指骨骨干的橫斷骨折，可選用鋼絲十字捆扎內(nèi)固定，鋼絲穩(wěn)定性比克氏針好，且能使骨折端緊密接觸，克服克氏針內(nèi)固定可能出現(xiàn)的斷端間隙，不足之處是內(nèi)固定時容易造成骨折端旋轉(zhuǎn)畸形、鋼絲斷裂以及需二次手術(shù)取出。對于Bennett骨折及2-5掌骨基底部閉合性骨折，可采用手法復(fù)位閉合穿針克氏針內(nèi)固定，可獲得良好的臨床效果。（3）多發(fā)性掌指骨骨折內(nèi)固定時，應(yīng)注意骨折是否正確復(fù)位，有無成角、旋轉(zhuǎn)、重疊移位。尤其是旋轉(zhuǎn)移位，檢查時2～5指指尖能否指向手舟狀骨結(jié)節(jié)，或者術(shù)中被動屈曲腕關(guān)節(jié)90°，觀察1～5指指蹼間隙是否與健側(cè)對稱，如有移位，必須立即予以糾正。（4）合并蚓狀肌及屈伸肌腱斷裂者，需重視蚓狀肌、屈伸肌腱修復(fù)的質(zhì)量。蚓狀肌的作用是屈掌指關(guān)節(jié)、伸指間關(guān)節(jié)，蚓狀肌的修復(fù)有利于手指屈伸功能的恢復(fù)。吻合屈肌腱時應(yīng)適當(dāng)調(diào)整張力，用雙改良Kessler 縫合法加連續(xù)縫合法縫合，縫合時應(yīng)避免鉗夾損傷肌腱，吻合后被動屈伸活動手指，確保肌腱在整個滑動過程無阻擋，如果有卡壓，可切除吻合口附近的部分滑車。（5）合并血管神經(jīng)損傷，需在顯微鏡下修復(fù)，動靜脈吻合有利于創(chuàng)面皮膚、骨折愈合以及肢體腫脹消退。神經(jīng)的精確吻合，可有效防止指體萎縮，恢復(fù)良好的感覺功能。（6）康復(fù)鍛煉是手功能恢復(fù)重要條件，康復(fù)鍛煉需把握時機(jī)，過早鍛煉易導(dǎo)致肌腱斷裂，太晚易導(dǎo)致肌腱粘連，不利于手指功能的恢復(fù)。患者麻醉失效后，抬高患肢，開始指導(dǎo)肩肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，有利于肢體腫脹消退及防止肌肉萎縮。對于肌腱血管神經(jīng)無斷裂的患者，術(shù)后石膏托外固定2周，有利于軟組織的修復(fù)，術(shù)后3d在石膏托固定范圍內(nèi)，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指主動屈伸活動鍛煉2～3次，鍛煉次數(shù)逐日增多，3周后加強(qiáng)被動屈伸功能鍛煉；對于肌腱血管神經(jīng)有斷裂的患者，術(shù)后石膏托外固定3周，3周后去除石膏托后，開始指導(dǎo)手指主動屈伸功能鍛煉2～3次，鍛煉次數(shù)逐日增多，6周后加強(qiáng)被動屈伸功能鍛煉，同時結(jié)合中藥熏蒸、蠟療、電療等方法，促進(jìn)軟組織軟化，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，有利于骨折的愈合。（7）術(shù)后予以彈力綁帶（美國3M自我粘纏外科綁帶）適當(dāng)加壓包扎患肢6～8周。彈力綁帶包扎可抑制膠原纖維生成，從而抑制瘢痕形成，同時還可避免患肢充血、腫脹、疼痛，有利于患肢膚色、彈性、感覺的恢復(fù)。

［1］ 張文龍,趙剛,王玉峰,等.克氏針支架固定治療第五掌骨粉碎性骨折.中華手外科雜志,2015,31(5):343-344.

［2］ 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

［3］ 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科手術(shù)學(xué).第二版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2011:413-417.

［4］ 顧玉東.從拇指開放性骨折至截指的教訓(xùn)-神經(jīng)殘端的處理原則.中華手外科雜志,2014,12(30):401-402.

［5］ 顧玉東.如何治療手部骨折-評AO微型鋼板應(yīng)用價值.中華手外科雜志,2002,18(2):65.

［6］ 劉愛波.AO微型鋼板與克氏針固定治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對比分析.中華手外科雜志,2015,31(2):145-146.

Objective To investigate the palmar surgical method and clinical efficacy of the treatment of phalangeal fractures. Methods From December December 2013 to 2015 of 50 cases of multiple metacarpal phalangeal fractures patients with grams Kirschner wire，wire，micro plate internal fixation，postoperative patients with early functional rehabilitation exercise guidance，follow-up observation were made on wound healing，complication appearance and hand feeling function recovery. Results After operation in 10 cases of skin defect，secondary skin graft or flap to repair the wound；3 cases of tendon adhesion，postoperative 5 months gives the operation release and relief of symptoms. 50 cases were followed up，3 to 12 months，with an average of 6 months，appearance of hand sensory function recovered well. There were no wound infection，osteomyelitis，nonunion of fracture. According to the total active total activity（active movement TAM）method to assess hand function：the group of excellent 22 cases，good in 20 cases，8 cases，the excellent and good rate was 88%. Conclusions Surgical treatment of metacarpal and phalangeal fractures. After thorough cleaning a，properly fixed，guiding patients with early functional rehabilitation exercise can obtain good hand shape，feel and function，safe and reliable，curative effect is exact.

Metacarpal and phalangeal fractures Fracture fixation Hand function

317500 浙江省臺州骨傷醫(yī)院手外科