毛連梅 魏麗美 唐小鴛 林海棠 黃亮

宮頸癌經(jīng)新輔助化療后的超聲造影療效分析

毛連梅 魏麗美 唐小鴛 林海棠 黃亮

目的 探討宮頸癌經(jīng)新輔助化療后的超聲造影參數(shù)變化特點(diǎn)，及其臨床應(yīng)用價值。方法 選取2015年1月至2016年3月期間，因臨床確診為宮頸癌而接受新輔助化療的45例患者進(jìn)行分析研究，并根據(jù)宮頸癌經(jīng)新輔助化療后效果的不同，分為新輔助化療有效組（A組，35例）和新輔助化療無效組（B組，10例）。兩組患者化療前后均進(jìn)行超聲造影，測量并記錄化療前后的超聲造影參數(shù)并作比較分析。結(jié)果 與化療前比較，A組宮頸癌病灶經(jīng)化療后最大徑線明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與化療前比較，A組宮頸癌病灶經(jīng)化療后病變造影劑的到達(dá)時間（AT）、達(dá)峰時間（TTP）明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與化療前比較，A組宮頸癌病灶經(jīng)化療后峰值強(qiáng)度（PI）明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與化療前比較，B組宮頸癌病灶經(jīng)化療后最大徑線、PI略有增大，而AT、TTP略有減小，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 宮頸癌病灶經(jīng)新輔助化療后形態(tài)大小以及血流灌注狀態(tài)可發(fā)生改變，而超聲造影可準(zhǔn)確定量地監(jiān)測其改變，為宮頸癌的臨床治療提供參考。

超聲造影 宮頸癌 新輔助化療 療效

宮頸癌屬于惡性程度較高的常見婦科腫瘤，近年來，不僅其發(fā)病率不斷上升，而且其發(fā)病年齡正趨于年輕化。目前，新輔助化療對宮頸癌所獲得的治療效果越來越受到臨床的重視，而如何準(zhǔn)確客觀地早期評估其治療效果成為了臨床研究的熱點(diǎn)［1］。本資料旨在通過觀察分析宮頸癌病灶經(jīng)新輔助化療后在超聲造影中的形態(tài)大小以及灌注參數(shù)變化情況，希望能為新輔助化療尋求一種切實(shí)有效的療效評估手段，為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月期間，因臨床確診（均經(jīng)病理證實(shí)）為宮頸癌而在本院接受新輔助化療治療的45例患者進(jìn)行分析研究，年齡29～68歲，平均（42.86±8.54）歲；病程20d至3個月，腫瘤最大徑范圍20～52mm，平均（39.77±8.63）mm。根據(jù)宮頸癌經(jīng)新輔助化療治療后效果的不同，分為新輔助化療有效組（A組，35例）和新輔助化療無效組（B組，10例）。臨床癥狀主要表現(xiàn)：陰道接觸性出血、分泌物增多、膿性分泌物、血性分泌物、不規(guī)則性出血。病理類型主要包括：腺癌患者6例，鱗癌患者39例。FIGO 分期主要包括：Ⅰb1 期患者5例，Ⅰb2期患者9例，Ⅱa1期患者12例，Ⅱa2期患者15例，Ⅱb 期患者4例。所有患者均在接受新輔助化療前和新輔助化療2個療程后2周，進(jìn)行超聲造影。

1.2 新輔助化療方法 以21d作為兩個新輔助化療療程的時間間隔，以靜脈滴注的用藥方式，使用紫杉醇（以135～175mg/m2作為藥物劑量）以及奈達(dá)鉑（以75～80mg/m2作為化療藥物劑量）進(jìn)行化療。在紫杉醇進(jìn)行靜脈滴注前的12h（地塞米松0.75mg口服）、6h（地塞米松口服）以及30min（苯海拉明50mg口服地塞米松10mg肌肉注射）的三個時間點(diǎn)均作預(yù)處理，并在用藥化療第1天先進(jìn)行過敏試驗(yàn)（在100ml的0.9% NaCl液中溶入藥量為30mg的紫杉醇進(jìn)行時程靜脈滴注0.5h），確保無藥物過敏后，再進(jìn)行后續(xù)紫杉醇藥量的滴注（在500ml的0.9% NaCl液中溶入余下藥量的紫杉醇進(jìn)行靜脈滴注2.5h）并密切注意生命體征和藥物反應(yīng)的變化。將奈達(dá)鉑溶入1000ml的0.9% NaCl液中在化療的第2天進(jìn)行滴注。

1.3 超聲造影 使用PHILIPS 公司生產(chǎn)并配有超聲造影工作站的IU ELITE型號彩色多普勒超聲診斷儀，以C5-1型號的凸陣探頭（頻率2.5～7.5MHz）進(jìn)行超聲造影。采用Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維作為超聲造影時的聲學(xué)造影劑。膀胱適度充盈后，首先囑咐所有患者平靜呼吸，取仰臥位，安靜平躺在超聲造影操作床上，并作常規(guī)二維超聲檢查，主要檢查內(nèi)容：宮頸癌的位置、形態(tài)大小、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)，包膜邊界情況，周圍組織結(jié)構(gòu)的浸潤轉(zhuǎn)移情況，內(nèi)部及周邊的血供情況等；確定最佳的超聲造影切面（病灶徑線最大時的切面）。確保病灶切面位于整個超聲影像的中心部位后，啟動超聲造影模式，將2.4ml的聲諾維以團(tuán)注方式迅速推注入肘靜脈，尾隨5ml 生理鹽水進(jìn)行快速沖管后，立即啟動超聲造影計時器功能，實(shí)時觀察并同步儲存宮頸癌病灶超聲造影過程中的動態(tài)影像作后續(xù)研究（如圖1）。測量并記錄病灶的最大徑線；選取明顯增強(qiáng)的宮頸癌實(shí)性區(qū)域（規(guī)避壞死液化區(qū)以及粗大血管區(qū)）作為感興趣區(qū)，獲得并記錄以下超聲造影血流灌注參數(shù)：到達(dá)時間（arrival time，AT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）和峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）［2］。所有參數(shù)均測量3次，取其平均值。

圖1 宮頸癌超聲造影（A：化療前病灶呈高增強(qiáng)，B：化療后病灶呈低增強(qiáng)）

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)對化療效果作綜合判定［3］：（1）完全緩解：腫瘤完全消失。（2）部分緩解：腫瘤最大徑減少幅度≥30%。（3）疾病穩(wěn)定：腫瘤最大徑減少幅度＜30%、腫瘤最大徑增大幅度＜20%。（4）疾病進(jìn)展：腫瘤最大徑增大幅度≥20%、有新腫瘤病灶產(chǎn)生。前兩者判定為有效，后兩者即判定為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌臨床療效情況 宮頸癌患者接受新輔助化療后：共35例患者判定為化療有效，其中4例患者屬于完全緩解，31例患者屬于部分緩解；共10例患者判定為化療無效，其中7例患者疾病穩(wěn)定，3例患者疾病進(jìn)展。

2.2 新輔助化療前后病灶最大徑線的變化 見表1。

表1 化療前后最大徑線比較（x±s）

2.3 新輔助化療前后血流灌注參數(shù)的變化 見表2。

表2 化療前后病變造影劑的AT、TTP以及PI比較（x±s）

3 討論

新輔助化療在宮頸癌的臨床治療中具有重要的意義，通過化療可有效減小病灶體積，為后續(xù)的手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會，同時可減低病灶的臨床分期，有利于手術(shù)在較低的風(fēng)險狀態(tài)下順利進(jìn)行，提高患者的整體治療效果以及生活質(zhì)量［4］。然而新輔助化療在不同病理類型、分化程度、臨床分期的宮頸癌中或在不同的患者個體中，其所能獲得的實(shí)際療效常存在較大差異。因此，運(yùn)用新輔助化療對宮頸癌進(jìn)行治療的過程中，對其療效進(jìn)行合理準(zhǔn)確監(jiān)測并給予客觀正確的評估顯得尤為重要，有利于臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際療效對治療方案作出正確的選擇調(diào)整，以期獲得更理想的治療效果，從而進(jìn)一步改善預(yù)后。

目前，新輔助化療的療效評價常借助于磁共振監(jiān)測病灶形態(tài)大小的改變情況進(jìn)行判定。但是病灶形態(tài)大小的改變多慢于其內(nèi)部血流灌注狀態(tài)的改變，因此，該療效評價方法不利于化療效果的早期判定以及治療方案的及早調(diào)整。而且磁共振在療效評價中的應(yīng)用存在一定的不足，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制［5］。大量的研究［6］表明對化療后腫瘤病灶內(nèi)部的血流灌注改變情況進(jìn)行監(jiān)測，可作為判定腫瘤病灶對化療藥物的敏感性和反應(yīng)性早期參考指標(biāo)。而隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲造影因其具有操作簡便，耗時短，無創(chuàng)，可實(shí)時動態(tài)地從微循環(huán)水平反映腫瘤內(nèi)部及其周圍鄰近組織的血流灌注狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到臨床的重視［7］。

本資料結(jié)果中，與化療前比較，A組宮頸癌病灶經(jīng)化療后最大徑線明顯減?。≒＜0.05），說明運(yùn)用超聲造影可對宮頸癌病灶的形態(tài)大小進(jìn)行準(zhǔn)確的測量評估，其測量方法更簡便易行。與化療前比較，A組的宮頸癌病灶經(jīng)化療后AT、TTP明顯增加，而PI即明顯減?。≒＜0.05），說明新輔助化療對該部分宮頸癌患者在臨床治療中的有效性，宮頸癌病灶經(jīng)新輔助化療后，其內(nèi)部血流灌注速度以及血流灌注量均出現(xiàn)了明顯下降。運(yùn)用超聲造影可定量監(jiān)測宮頸癌病灶經(jīng)新輔助化療前后的血流灌注狀態(tài)。超聲造影中血流灌注參數(shù)的改變特征可作為判定新輔助化療效果的重要參考指標(biāo)。本資料結(jié)果中，與化療前比較，B組宮頸癌病灶經(jīng)化療后最大徑線、PI略有增大，而AT、TTP略有減小，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示新輔助化療對該部分宮頸癌患者進(jìn)行臨床治療中化療效果并不明顯。原因可能是，該組宮頸癌患者對新輔助化療所使用的藥物不敏感，化療藥物不能有效的破壞宮頸癌病灶內(nèi)部異常增生的微小新生血管，無法有效阻止病灶內(nèi)部新生血管以及動靜脈短路的大量生成，即宮頸癌病灶繼續(xù)生長增大，其內(nèi)部新生血管的數(shù)量密度仍然不斷增大并持續(xù)伴有大量動靜脈短路形成，勢必使超聲造影時的聲學(xué)造影劑灌注量及速度持續(xù)增加，表現(xiàn)為最大徑線、PI進(jìn)一步增大，而AT、TTP進(jìn)一步減小。因此，臨床醫(yī)生可通過量化分析宮頸癌病灶經(jīng)化療后所引起的內(nèi)部血流灌注狀態(tài)變化，早期直觀全面地了解病灶對化療藥物的敏感性和反應(yīng)性，據(jù)此進(jìn)行治療方案的選擇及調(diào)整。

綜上所述，新輔助化療可對宮頸癌病灶形態(tài)大小以及血流灌注狀態(tài)發(fā)生改變，而超聲造影可直觀反映及定量分析上述改變，可作為一種全新的無創(chuàng)性新輔助化療療效評價手段，為宮頸癌的臨床治療提供參考。

［1］ 溫蒙科,王路芳,韓娜娜,等.不同組織學(xué)類型宮頸癌術(shù)前新輔助化療的療效分析.中國婦幼保健,2015,30(3):454-457.

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［3］ 余文昌,張孔志,陳示光,等.實(shí)體瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)、歐洲肝病學(xué)會和改良實(shí)體瘤反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)評價原發(fā)性肝癌化療栓塞效果一致性的比較.中華放射學(xué)雜志,2011,45(8):766-769.

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Objective To investigate the parameters change characteristics of contrast-enhanced ultrasound in cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy，and its clinical value. Methods Selected 45 patients with cervical cancer who treated with NACT in our hospital in January 2015-March 2016，according to the effect of NACT，divided into effective group（group A，35 cases）and invalid group（group B，10 cases）. Two groups were performed with CEUS before and after NACT，analysis of the CEUS parameters before and after NACT. Results Compared with before NACT，cervical lesions maximum diameter after NACT in group A signifi cantly reduced（P＜0.05）；AT，TTP obviously increased（P＜0.05）；PI obviously decreased（P＜0.05）；Compared with before NACT，cervical lesions maximum diameter、PI after NACT in group B slightly increased，and AT、TTP slightly reduced（P＞0.05）. Conclusions The shape size and blood fl ow perfusion status of cervical lesions after NACT can be changed，and CEUS can accurately quantitative monitor the change，provide reference for clinical treatment of cervical cancer.

Contrast-enhanced ultrasound Cervical cancer Neoadjuvant chemotherapy effect

310016 武警浙江總隊杭州醫(yī)院（毛連梅 林海棠唐小鴛 黃亮）

323006 浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院（魏麗美）