侯國柱 和桓德

兩種手術(shù)方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析

侯國柱 和桓德

目的 觀察比較鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶兩種不同的方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，初步探討鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效性。方法 回顧性分析2007年6月至2012年6月治療的相關(guān)病例，收集總結(jié)47例資料較完整的新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶兩種不同的方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨鉤鋼板26例（A組）；鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶21例（B組）。觀察兩組患者手術(shù)期指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)活動功能和療效。結(jié)果 鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶兩種治療方式在手術(shù)期指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)活動功能和療效方面有差異。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶是新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者合適的治療方案。

新鮮 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鎖骨鉤鋼板

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（AJD）是肩部一種常見的損傷，約占肩部損傷的9%左右［1］，且多見于年輕人的運(yùn)動創(chuàng)傷。對于新鮮TossyⅢ型損傷，通常行手術(shù)治療。目前，最常見的鎖骨鉤鋼板（CHP）固定術(shù)，由于其操作簡便、允許肩鎖關(guān)節(jié)微動、鉤板設(shè)計(jì)符合鎖骨形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用較多。一種是單純用鎖骨鉤鋼板，另一種是鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。本資料探討、比較以上兩種不同手術(shù)方法的長處與缺點(diǎn)，從而總結(jié)出一種能在鎖骨鉤鋼板取出后再次脫位發(fā)生率低、肩關(guān)節(jié)活動功能好、降低并發(fā)癥、提高療效等方面滿意的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨訪本院2007年6月至2012年6月新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位住院患者并收集其完整病例資料。共47例，以TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A、B兩組。A組共26例，男15例，女11例，單純采用鎖骨鉤鋼板。B組共21例，男10例，女11例，采用鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。年齡24～55歲，資料隨訪完整。內(nèi)固定取出時間為術(shù)后8～12個月，隨診時間12～24個月，平均15個月。兩組患者在年齡、性別、左右肩、傷后治療時間分布上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy分型［2］：I型：肩鎖韌帶不完全性斷裂，喙鎖韌帶完整，X線平片上表現(xiàn)為鎖骨遠(yuǎn)端有輕度的移位，喙鎖間隙一般＜4 mm。II型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分損傷，在X線平片上表現(xiàn)為鎖骨外端部分突出超過肩峰，喙鎖間隙一般為4～5mm。Ⅲ型：肩鎖韌帶和緣鎖韌帶兩者均完全性斷裂，可能出現(xiàn)臺階樣體征，X線平片表現(xiàn)為鎖骨外端完全突出超過肩峰，喙鎖間隙一般＞5mm。對于TossyⅠ、Ⅱ型損傷，肩鎖韌帶與喙鎖韌帶完整或僅有部分撕裂，通常行保守治療，疼痛不明顯后可立即進(jìn)行早期適度的功能康復(fù)鍛煉。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病史：有明確的外傷史。癥狀：受傷后患側(cè)肩部軟組織腫脹、疼痛，上臂外展、抬舉功能明顯受限。體征：肩鎖部腫脹、壓痛，肩部外觀呈臺階樣畸形改變。影像學(xué)：依據(jù)肩部X線平片明確診斷為TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。通常喙鎖間隙為1～3mm，若間距＞5mm，屬于喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全性脫位，提示TossyⅢ型損傷。

1.3 手術(shù)方法 （1）單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定：麻醉后，取仰臥位，患側(cè)肩背部墊高，常規(guī)消毒，鋪無菌單。取患肩鎖關(guān)節(jié)常規(guī)入路，切口長約8cm，依次切開皮膚、皮下組織，切開鎖骨骨膜并部分剝離，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，將患側(cè)上肢外展，向上縱向推舉，使肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，選擇合適長度的鎖骨鉤鋼板。置于鎖骨外1/3上方，其鉤緊貼肩峰的骨膜插至肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，將鋼板用螺釘固定于鎖骨上。檢查鎖骨鉤鋼板固定牢固后，將斜方肌和三角肌在鎖骨和肩峰處加強(qiáng)縫合。清點(diǎn)器械、敷料無誤，依次縫合切口。（2）鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶：麻醉后，患者取仰臥位，患肩背部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，取患側(cè)鎖骨中外側(cè)至肩峰前緣處長約10cm左右的弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，切開鎖骨上附著的三角肌、胸大肌，顯露肩鎖關(guān)節(jié)。并沿三角肌及胸大肌間溝向下分離以顯露喙突，切開鎖骨骨膜并部分剝離，進(jìn)一步顯露肩鎖關(guān)節(jié)，見肩鎖關(guān)節(jié)已完全脫位，關(guān)節(jié)囊撕裂嚴(yán)重，鎖骨遠(yuǎn)端脫位向后上方移位。進(jìn)一步沿三角肌、胸大肌間隙顯露喙突，見喙鎖韌帶已完全斷裂，用愛西康線對韌帶斷端進(jìn)行標(biāo)記。將脫位的鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰行手法復(fù)位，恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系，并用克氏針自肩峰處向內(nèi)側(cè)將鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰臨時固定，將先前用愛西康線標(biāo)記好的喙鎖韌帶斷端予以加強(qiáng)縫合修復(fù)，清理破碎的肩鎖關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)囊，加強(qiáng)縫合肩鎖韌帶，可見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意。用鎖骨鉤鋼板進(jìn)一步固定，活動肩關(guān)節(jié)未見有任何阻礙及彈響。用愛西康線將剝離的三角肌、胸大肌、斜方肌肌纖維依次縫合，清點(diǎn)器械、紗布無誤后逐層縫合切口。

1.4 研究方法 （1）影像學(xué)檢查：術(shù)前攝患肩X線正位片，術(shù)后1周內(nèi)攝片復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。（2）肩關(guān)節(jié)活動功能：隨訪時臨床記錄和檢查，患者的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動度數(shù)。（3）療效標(biāo)準(zhǔn)：①Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)評價［3］。②視覺模擬評分法（VAS）：患者在直尺上指出代表自己疼痛程度的位置，依據(jù)患者指出的位置評出分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)期指標(biāo) 兩組患者在切口長度上，A組平均（7.73±0.533）cm，B組平均（10.00±0.775）cm，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）兩組患者在失血量分布上，A組平均失血量（55.38±27.602）ml，B組平均失血量（80.95±43.578）ml，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組平均手術(shù)時間（65.26±15.359）min，B組平均手術(shù)時間（78.90±17.991）min，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能和療效 見表1～4。

表1 兩組患者術(shù)后1個月Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)比較（n）

表2 兩組患者內(nèi)固定取出后1個月Karlsson療效標(biāo)準(zhǔn)比較（n）

表3 兩組患者術(shù)后1個月VAS比較

表4 兩組患者內(nèi)固定取出后1個月VAS比較

2.3 B組典型病例 見圖1、2。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)前CT照

圖2 肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后CT照

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的損傷，多見于青年人。輕型的TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般采用保守治療，效果基本滿意。重型的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般需采用手術(shù)治療，且手術(shù)方法較多［4］。主要分為兩大類，一類是單純內(nèi)固定，另一類是附加韌帶的修復(fù)、重建。

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定關(guān)鍵是喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，兩韌帶主要是維持鎖骨外端垂直方向和水平方向的穩(wěn)定［5］。鎖骨鉤鋼板是依據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的正常生理解剖和生物力學(xué)原理而制成的，手術(shù)效果滿意，并發(fā)癥相對較低，目前被臨床廣泛應(yīng)用［6］。

手術(shù)治療的目的和原則是恢復(fù)正常的解剖關(guān)系、關(guān)節(jié)的生理功能和防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對于TossyⅢ型損傷，肩鎖、喙鎖韌帶完全斷裂，一般需行手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板通過固定鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰端治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有非常顯著的效果，因此當(dāng)前在臨床上應(yīng)用最為廣泛。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位和手術(shù)均可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎從而造成肩鎖關(guān)節(jié)疼痛不適感。術(shù)前及術(shù)中均有可能破壞肩鎖關(guān)節(jié)周圍的肌肉和腱止點(diǎn)，從而造成肩關(guān)節(jié)活動受限或肌力受限。手術(shù)后切口疤痕粘連亦可造成肩關(guān)節(jié)的活動受限。關(guān)節(jié)復(fù)位效果不佳或韌帶修復(fù)的強(qiáng)度不夠都可能造成肩鎖關(guān)節(jié)第二次脫位。以上均會影響手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，既往治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，作者采用了單純鎖骨鉤鋼板與鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶兩種手術(shù)方法治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，本病例中鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶組，在手術(shù)期指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)活動功能方面與單純鎖骨鉤鋼板組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，作者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板加修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶組在手術(shù)期指標(biāo)差于單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組，而在肩關(guān)節(jié)活動功能和療效方面則優(yōu)于單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組。

［1］ Mazzocca AD, Arciero RA, Bicos J. Evaluation and treatment of acromioclavicular joint injuries. Am J Sports Med, 2007, 35(9): 316-329.

［2］ Tossy JD, Mead ND, Sigmond HM. Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment. Clin Orthop, 1963, 28: 111-119.

［3］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué). 第二版. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:179.

［4］ Bhattacharya R, Goodchild L, Rangan A. Acromioclavicular joint reconstruction using the Nottingham Surgilig:a preliminary report. Acta Orthop Belg, 2008, 74(2):167-172.

［5］ 王存平, 朱括, 陳印明, 等. 微創(chuàng)喙鎖鉤板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析. 中外醫(yī)療, 2010, 30(11):1-3.

［6］ 于勤業(yè), 羅亞平, 徐忠良. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療. 實(shí)用骨科雜志, 2009, 14(12):736-738.

Objective To discuss the clinical result of the clavicular hook plate and the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament for the treatment of fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation. Methods From June 2007 to June 2012，47 patients with fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation were treated using the clavicular hook plate and the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament. The ages of the patients were 22 to 55 years. 26 patients were managed by the clavicular hook plate（group A），21 by the clavicular hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament（group B）. The clinic data of the 2 groups of patients were statistically compared in our study. Results Two kinds of treatment of clavicular hook plate and clavicular hook plate internal fixation and repair of acromioclavicular and coracoclavicular ligament. There were differences in operative index and shoulder joint function and curative effect. Conclusions Clavicula hook plate fixation with to repair acromioclavicular ligament and coraco- clavicular ligament is a suitable treatment option for patients with fresh Tossy type lll acromioclavicular joint dislocation.

Fresh Acromioclavicular joint dislocation Clavicular hook plate

467000 河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院急診科（侯國柱）

467021 河南省平頂山市中國人民解放軍第152中心醫(yī)院骨科（和桓德）