金成華 王力捷 毛爭(zhēng)春 田輝 余凱忠 沈韋羽

外周型單病灶肺結(jié)節(jié)臨床資料與術(shù)后病理的多因素分析

金成華 王力捷 毛爭(zhēng)春 田輝 余凱忠 沈韋羽

目的 通過(guò)對(duì)術(shù)后病例資料的回顧性分析，研究外周型孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床資料與術(shù)后病理的關(guān)系。方法 收集術(shù)后病理診斷明確的病例資料，記錄一般資料，同時(shí)對(duì)術(shù)前CT進(jìn)行重新閱讀，記錄CT的各項(xiàng)特征。通過(guò)單因素方差分析和多因素cox回歸分析，判斷術(shù)前資料和CT的特征與術(shù)后病理結(jié)果良惡性之間的關(guān)系。結(jié)果 外周型孤立性肺小結(jié)節(jié)是否惡性與結(jié)節(jié)的CT值、結(jié)節(jié)的大小、有無(wú)血管滋養(yǎng)、是否有毛刺以及實(shí)性成分占比有關(guān)，與患者年齡、性別、腫瘤位置、是否吸煙、結(jié)節(jié)邊緣是否規(guī)則以及邊界是否清晰無(wú)關(guān)。結(jié)論 外周型孤立性肺結(jié)節(jié)CT值越小，腫瘤直徑越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實(shí)性成分越少惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。

肺結(jié)節(jié) 胸腔鏡 病理

隨著高分辨率CT（HRCT）的普及以及肺部低劑量CT在常規(guī)體檢中的應(yīng)用，大量的肺部小結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）被發(fā)現(xiàn)并最后在病理上證實(shí)為惡性腫瘤［1］。因此對(duì)于高危人群（根據(jù)年齡和吸煙史）進(jìn)行低劑量胸部CT掃描進(jìn)行肺癌篩查是值得推薦的［2］。同時(shí)由于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的成熟，以及腔鏡下肺段切除和單孔胸腔鏡手術(shù)方面的進(jìn)展，使得肺部小結(jié)節(jié)的診斷和治療占據(jù)了胸外科醫(yī)生大部分的工作內(nèi)容。雖然美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）［3］以及Fleischner學(xué)會(huì)［4］對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的治療均有指南供臨床參考，但由于各國(guó)醫(yī)學(xué)水平不一，以及不同醫(yī)生對(duì)于手術(shù)指征掌握程度的不同，在臨床工作中，肺結(jié)節(jié)的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)處理存在一定的過(guò)度治療。本文回顧性分析本院2014年1月至2015年1月經(jīng)手術(shù)的孤立性非鈣化外周型肺小結(jié)節(jié)患者手術(shù)資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年1月進(jìn)行643例肺部手術(shù)，對(duì)這些病例數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，將病灶直徑＞3cm的病例、中央型和雙發(fā)或多發(fā)病灶的病例均予以去除，總共428例外周型孤立性肺結(jié)節(jié)病例納入分析。

1.2 分析方法 調(diào)取術(shù)后病例資料，記錄一般情況，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和術(shù)后病理結(jié)果，同時(shí)對(duì)于術(shù)前CT進(jìn)行重新閱讀，將肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)特征進(jìn)行重新記錄，每一個(gè)肺結(jié)節(jié)分別記錄結(jié)節(jié)大?。ńY(jié)節(jié)大小的判定以腫瘤最大徑與其相垂直的線取平均值），結(jié)節(jié)位置，實(shí)性成份占比（結(jié)節(jié)大小與實(shí)性成份直徑比值），腫瘤平均CT值（Hu），腫瘤有無(wú)血管滋養(yǎng)，有無(wú)胸膜牽引，有無(wú)毛刺，腫瘤邊界是否清晰，形狀是否規(guī)則。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。行單因素方差分析，有意義的指標(biāo)進(jìn)入多因素Cox分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共428例患者入組，其中男186例，女242例；平均年齡（59.92±10.53）歲。有吸煙史134例。腫瘤位置：右上肺 152例；右下肺 85例；右中肺 36例；左上肺 99例；左下肺 56例。實(shí)性成份占比：0%～50%：226例；＞50%：202例。腫瘤密度（Hu）（-221.11±262.57）。 腫 瘤大?。?7.44±7.57）mm。359例有血管滋養(yǎng)，胸膜牽拉259例，毛刺242例。病理結(jié)果中，良性結(jié)節(jié)91例；惡性腫瘤（包括腺癌、鱗癌、基底細(xì)胞癌等類型）337例。結(jié)節(jié)形狀規(guī)則21例，邊界清晰27例。臨床資料和CT特征與結(jié)節(jié)的良惡性之間的關(guān)系先進(jìn)行單因素方差分析，有意義的變量再進(jìn)入多因素Cox分析。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示外周型孤立性肺結(jié)節(jié)是否惡性與結(jié)節(jié)的CT值、結(jié)節(jié)的大小、有無(wú)血管滋養(yǎng)、是否有毛刺以及實(shí)性成分占比有關(guān)，與年齡、性別、腫瘤位置、是否吸煙、結(jié)節(jié)邊緣是否規(guī)則以及邊界是否清晰無(wú)關(guān)。結(jié)節(jié)CT值越小，腫瘤直徑越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實(shí)性成分越少惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。

表1 單因素方差分析和多因素cox回歸分析

3 討論

肺部小結(jié)節(jié)的診治如今已成為胸外科、呼吸內(nèi)科以及放射科的一個(gè)研究熱點(diǎn)。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，進(jìn)行≥3個(gè)月的隨訪是有必要的，因?yàn)榇嬖诓糠纸Y(jié)節(jié)在隨訪后消失或縮小，而這些消失或縮小的結(jié)節(jié)基本上均為良性病變，不需要進(jìn)行手術(shù)。然而，Heo等進(jìn)行的一個(gè)研究顯示經(jīng)過(guò)審慎的病例選擇，直接對(duì)高度懷疑惡性腫瘤的肺部結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)不但能確保手術(shù)安全，同時(shí)可以減少醫(yī)療費(fèi)用［5］。由于胸部CT的放射劑量是常規(guī)前后位胸片的100倍，重復(fù)的CT檢查不可避免的導(dǎo)致過(guò)多的暴露放射線，甚至?xí)黾踊及┌Y的風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些原因，多數(shù)高度懷疑惡性結(jié)節(jié)的患者在第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候即采取手術(shù)治療。

本資料結(jié)果顯示，CT值越小，腫瘤越大，有血管滋養(yǎng)，有毛刺，實(shí)性成分越少惡性風(fēng)險(xiǎn)越高。其中結(jié)節(jié)直徑的大小，是結(jié)節(jié)惡性的一個(gè)強(qiáng)危險(xiǎn)因素，腫塊越大，惡性可能性越大。尤其是＞15mm的結(jié)節(jié)，惡性概率明顯上升，風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到6.826（P=0.002）。另外結(jié)節(jié)有血管滋養(yǎng)和有毛刺也顯示同惡性明顯相關(guān)。對(duì)于結(jié)節(jié)邊緣的毛刺，在影像學(xué)上是有區(qū)別長(zhǎng)毛刺和短長(zhǎng)刺的，一般有長(zhǎng)毛刺的良性可能性更大。本資料中有3例結(jié)節(jié)表現(xiàn)為長(zhǎng)毛刺，這3例最后病理結(jié)果均為良性，由于本資料中長(zhǎng)毛刺的結(jié)節(jié)例數(shù)較少，考慮到其不影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，因此在統(tǒng)計(jì)分析的時(shí)候并未排除長(zhǎng)毛刺，但是實(shí)際臨床工作中，建議加以區(qū)別。

在臨床工作中，具有清晰的邊界和規(guī)則形態(tài)的肺結(jié)節(jié)，被簡(jiǎn)單的認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)，本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，結(jié)節(jié)的邊界是否清晰以及形態(tài)是否規(guī)則與結(jié)節(jié)是否惡性是無(wú)關(guān)的。另外，結(jié)節(jié)密度越小，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)越大，但實(shí)際上部分＞2cm的結(jié)節(jié)，其內(nèi)密度已經(jīng)較高，呈現(xiàn)完全實(shí)性或大部分為實(shí)性成分，其結(jié)果卻是浸潤(rùn)性腺癌。作者認(rèn)為，腫瘤的密度或CT值，與腫瘤的大小成正相關(guān)。因此在考慮腫瘤密度因素時(shí)應(yīng)結(jié)合腫瘤的大小。如肺早期腺癌在結(jié)節(jié)尚小時(shí)（如＜10mm），因腫瘤發(fā)生發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，其密度不高，而如果在腫瘤直徑較小時(shí)，密度即較高，反而是良性病變的表現(xiàn)，與本文的結(jié)論相符。但對(duì)于直徑較大的結(jié)節(jié)（1.5～3cm），此時(shí)如果仍以純磨玻璃或部分磨玻璃為主要表現(xiàn)，密度低，其結(jié)果多是早期肺腺癌，貼壁形腺癌多見(jiàn)；而如果表現(xiàn)為完全實(shí)性結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)大多有分葉并有毛刺，最后結(jié)果以實(shí)體型浸潤(rùn)性腺癌多見(jiàn)，因此在通過(guò)結(jié)節(jié)密度來(lái)判斷良惡性時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮腫瘤大小。

肺結(jié)節(jié)在增強(qiáng)CT中是否有強(qiáng)化是放射科判斷結(jié)節(jié)良惡性的一個(gè)重要指標(biāo)，但由于統(tǒng)計(jì)的資料中大部分純磨玻璃結(jié)節(jié)病例術(shù)前并未行增強(qiáng)CT，導(dǎo)致無(wú)法獲得是否強(qiáng)化這項(xiàng)參數(shù)，因此并未對(duì)其進(jìn)行分析，實(shí)際上該指標(biāo)與結(jié)節(jié)有無(wú)血供滋養(yǎng)有相關(guān)性，因已確定有血供滋養(yǎng)是惡性的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此并未將結(jié)節(jié)是否強(qiáng)化作為一個(gè)分析變量，實(shí)際上較多＜1cm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，因?yàn)檠┥?，基本上無(wú)強(qiáng)化，而結(jié)節(jié)多是惡性腫瘤，因此結(jié)節(jié)是否強(qiáng)化在判斷外周型肺小結(jié)節(jié)的良惡性方面意義不明顯。

［1］ Nakayama H,Yamada K,Saito H,et al.Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung:surgical outcome is associated with features on computed tomographic imaging.Ann Thorac Surg,2007,84(5):1675-1679.

［2］ Jacobson FL,Austin JH,Field JK,et al.Development of The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lowdose computed tomography scans to screen for lung cancer in North America:Recommendations of The American Association for Thoracic Surgery Task Force for Lung Cancer Screening and Surveillance.J Thorac Cardiovasc Surg,2012,144(1):25-32.

［3］ Ettinger DS,Akerley W,Borghaei H. Non-Small Cell Lung Cancer,Version 2.2013.J Natl Compr Canc Netw,2013,11(6):645-653.

［4］ Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H,et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT:A Statement from the Fleischner Society.Radiology, 2013, 266(1):304-317.

［5］ Heo EY, Lee KW, Jheon S, et al. Surgical Resection of Highly Suspicious Pulmonary Nodules Without a Tissue Diagnosis.Jpn J Clin Oncol, 2011, 41(8):1017-1022.

Objective To assess the relationship between the radiological characteristics and the pathological outcomes in peripheral pulmonary nodules. Methods A retrospective study was conducted on patients with resected lung nodules between Jan 2014 and Jan 2015. Clinical parameters and imaging features were analyzed using univariate and multivariate logistic regression analysis. Results Following multivariate analysis，except for sex，age，nodule location，the history of smoking，shape and the margin of the nodules，the CT attenuation，nodule size，signs of vascular convergence，spiculation and the solid proportion were found to be associated with malignant pathologic outcomes. Conclusions For peripheral isolated lung nodules, the larger in size，smaller in CT attenuation and the lower solid proportions，the more tendency they are of maligancy. The signs of vascular convergence and spiculation are also highly correlated with the malignancy.

Pulmonary nodule VATS Pathology

315000 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院胸外科