龐宇峰 龔靜蓉? 黃娟 田露芳 何雙珠

成年人顯微鏡下等離子扁桃體手術與超聲刀扁桃體手術的臨床對照研究

龐宇峰 龔靜蓉? 黃娟 田露芳 何雙珠

目的 探索研究成年人顯微鏡下等離子扁桃體手術與顯微鏡下超聲刀扁桃體手術的方法與技巧，并對兩種手術進行臨床對照研究。方法 選取行顯微鏡下等離子扁桃體切除術或顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術的成年患者共160例，其中顯微鏡下等離子扁桃體切除術79例，顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術81例。記錄兩組患者的各項臨床數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計分析。結果 顯微鏡下等離子扁桃體組與顯微鏡下超聲刀扁桃體組所有手術術中出血均＜1ml。顯微鏡下等離子扁桃體組術后24h內(nèi)出血2例（2.5%），術后24h繼發(fā)出血7例（8.9%）。顯微鏡下超聲刀扁桃體組術后24h內(nèi)與24h后無一例出血，在24h后繼發(fā)出血方面超聲刀組明顯好于等離子組（P＜0.05）。同時計算了兩組術后每日疼痛評分，選用多元線性回歸的方法比較兩組數(shù)據(jù)的術后疼痛情況。結果顯示等離子組相比超聲刀組在休息時的疼痛評分達到3分的天數(shù)縮短了1.75d，而在吞咽時的疼痛評分達到3分則減少了1.32d。結論 在術后24h繼發(fā)出血方面，超聲刀扁桃體手術術后24h繼發(fā)出血概率明顯小于等離子扁桃體手術。而在疼痛方面，顯微鏡下等離子扁桃體手術患者術后疼痛好轉情況相比超聲刀扁桃體手術患者快1.5d左右。

顯微鏡 扁桃體手術 等離子 超聲刀

扁桃體手術是耳鼻喉科常見的基本手術之一［1］。同時，近年來嘗試在手術顯微鏡下行扁桃體手術，顯微鏡手術將扁桃體切除術真正帶入了微創(chuàng)領域，有助于分離扁桃體時減少損傷，切除更徹底，術中零出血。然而，針對在顯微鏡下的等離子手術與超聲刀手術的臨床對照研究鮮有報道，本資料中將顯微鏡下等離子手術與顯微鏡下超聲刀手術進行對照研究，并對其各項指標進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本科2013年1月至2015年6月以來所有收治行扁桃體切除術患者共216例，納入研究的扁桃體切除術患者共160例，采用計算機生成隨機數(shù)方法進行隨機分組，分為A、B兩組。A組為顯微鏡下低溫等離子扁桃體切除術79例，B組為顯微鏡下超聲刀扁桃體切除術81例。納入標準是扁桃體肥大和慢性扁桃體炎的成年患者（年齡＞18歲），行顯微鏡下等離子扁桃體手術或超聲刀手術，所有手術由同一位主治醫(yī)師實行，該醫(yī)師有十年各類扁桃體手術經(jīng)驗。排除標準：2周內(nèi)有急性扁桃體感染史；曾患扁桃體周圍炎史，或有全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、血液病等。兩組年齡、性別、體重等一般情況相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體見表1。

1.2 治療方法 所有手術在全身麻醉下進行，術中分別記錄所有患者的手術時間、術中出血量、術后統(tǒng)計患者住院時間。術后兩組在用藥方面完全相同，均常規(guī)使用抗生素、止血藥，常規(guī)使用口服止痛藥（散利痛），患者被指導前3d常規(guī)持續(xù)口服止痛藥，4～10d按需服用。術后疼痛指標采用視覺模擬量表（VAS）評估，以0～10表示，其中0表示無疼痛，10代表極度疼痛，按嚴重程度分可分為輕度0～3，中度3～7，重度7～10。由床位醫(yī)師每日當面詢問或電話詢問并填寫，每日在同一時間填寫。術后在第1～10天分別記錄患者休息時及吞咽時的疼痛情況。通過復診及電話隨訪記錄統(tǒng)計，在入組患者中，等離子組患者在術后3d內(nèi)按醫(yī)囑服藥的為93.7%（74/79），而超聲刀組為87.7%（71/81），而在4～10d仍有服藥的患者比例等離子組為45.6%（36/79），超聲刀組為48.1%（39/81）。從記錄結果分析，兩組患者服用止痛藥物的情況無明顯差異（P＞0.05），但由于無確切精確到每日的服用藥物情況，所以止痛藥物的應用存在弊端。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用stata 12統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。術后疼痛評分統(tǒng)計采用多元線性回歸的方法以時間（day）與手術方式（type）為變量，疼痛評分為應變量（y），比較兩組數(shù)據(jù)的術后疼痛情況。由于疼痛評分＜3分定義為疼痛緩解，不影響休息，同時設定疼痛評分達到3為截值，計算兩組數(shù)據(jù)達到3分時的天數(shù)，并比較差異。

2 結果

2.1 兩組患者手術的臨床數(shù)據(jù)比較 見表1。

表1 兩組患者手術的臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者手術術后疼痛的比較 在術后疼痛方面，統(tǒng)計患者術后第1～10天每天休息時與吞咽時的VAS疼痛評分。通過對數(shù)據(jù)的多元線性回歸分析，統(tǒng)計得出在休息時與吞咽時疼痛評分y與day和type兩個變量相關（P＜0.05），并得出回歸方程。休息時疼痛評分方程為：y=5.217-0.381day-0.667type，吞咽時疼痛評分方程為：y=5.596-0.392day-0.517type。故在休息時等離子組的疼痛評分比超聲刀組減少0.667分（95% CI：-0.788；-0.545），在吞咽時等離子組的疼痛評分比超聲刀組減少0.517分（95% CI：-0.662；-0.371）。同時，疼痛VAS評分設定＜3分為疼痛緩解，不影響休息。此回歸方程中設定了3分的截值，顯示等離子組相比超聲刀組在休息時的疼痛評分達到3分的天數(shù)縮短了1.75d，而在吞咽時的疼痛評分則減少了1.32d，見表2。

3 討論

與常規(guī)肉眼下等離子手術不同，作者嘗試的顯微鏡下扁桃體手術具有手術方式和細節(jié)的變化。通過顯微鏡的應用，使手術圖像放大了5倍左右，手術方式也隨之改變，與大體直視手術的區(qū)別主要是精細化的解剖扁桃體包膜外的疏松組織，保護扁桃體旁靜脈。在顯微鏡下可完全分清扁桃體白色的包膜以及細至0.1～0.2mm直徑的扁桃體周圍血管。手術僅凝閉穿入扁桃體進入包膜內(nèi)的滋養(yǎng)血管，對扁桃體動脈、扁桃體旁靜脈等血管，則在顯微鏡下有效避免損傷。尤其是扁桃體旁靜脈，也稱腭外靜脈，是常規(guī)手術中處理扁桃體上極時主要的出血原因。避免損傷扁桃體旁靜脈這一技術要點在常規(guī)直視手術中是無法有效順利完成的。術中可隨手術部位變化調(diào)整顯微鏡角度，尤其在處理扁桃體下極時，顯微鏡能較好幫助暴露術野，使手術不存在下極殘留。當然，顯微鏡下扁桃體手術對教學的作用也相當大。原先扁桃體剝離術只有術者本人可見手術過程，通過顯微鏡的觀察以及視頻的轉播，助手和醫(yī)學生也能直觀手術全過程，這對初學者快速地掌握手術技巧要領幫助較大［2］。

表2 兩組患者手術術后疼痛的比較

本資料中通過多元線性回歸分析得出，等離子組在術后的疼痛程度明顯優(yōu)于超聲刀組，平均恢復至輕微疼痛3分的天數(shù)要早約1.5d左右。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場，將組織汽化達到消融的目的，其表面溫度為40～70℃左右［3］。超聲刀的原理是通過主機產(chǎn)生55KHz的諧波，傳至刀頭發(fā)出相同頻率的諧波，經(jīng)高頻超聲震蕩而使組織凝固切開，超聲刀工作時的溫度約為80℃左右。而且等離子刀頭在消融的同時，有生理鹽水水流沖洗降溫，真正術腔的溫度更低，溫度更低也意味著組織熱損傷更?。?-5］。所以術后疼痛的不同和等離子術中對周圍組織熱損傷相對較小有關。

不管是等離子手術還是超聲刀手術，術中出血量均明顯少于常規(guī)冷器械扁桃體剝離術，甚至可做到術中不見血。更少的出血量帶來的明顯效果是術野更清晰，手術也更為順利。但通過研究發(fā)現(xiàn)，在術后24h后繼發(fā)出血的觀察，等離子手術出血情況較超聲刀手術明細增多。近年來，超聲刀逐漸為外科醫(yī)生所青睞，應用于各種手術操作，其主要特點為切割止血一體化，止血徹底，術野干凈。超聲刀具有出色的凝血功能，可以安全凝固直徑＜3mm的動靜脈，這是等離子刀無法達到的。作者在手術中也體會到，超聲刀應用于扁桃體手術時，在扁桃體包膜外鉗夾切割夾閉止血效果較好，止血徹底。因此，超聲刀更好的止血優(yōu)勢是其在24h后繼發(fā)出血方面優(yōu)于等離子組的最主要原因。

［1］ Mcneill RA.A History of Tonsillectomy: Two Millenia of Trauma, Haemorrhage and Controversy.Ulster Med J,1960,29(1):59-63.

［2］ Yufeng Pang, Jingrong Gong, Juan Huang, et al. Coblation tonsillectomy under surgical microscopy: A retrospective study. Journal of International Medical Research, 2016, 44(4):923-930.

［3］ Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-198.

［4］ Shah UK, Galinkin J, Chiavacci R, et al. Tonsillectomy by plasmamediated ablation: Prospective, randomized, blinded comparison to monopolar electrosurgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(6):672-676.

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Objective To explore the technology of coblation tonsillectomy and harmonic scalpel tonsillectomy under microscope in adult patients and to carry out a clinical controlled study on the two surgery methods. Methods A total of 160 cases of adult patients were included in this study，all of whom were admitted by the same doctor in our hospital with coblation tonsillectomy or harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. Among the 160 cases，79 cases were given coblation tonsillectomy under microscope while 81 cases were given harmonic scalpel tonsillectomy under microscope. The two groups of patients were recorded and analyzed on their clinical data. Results Intraoperative bleeding in any group（no matter coblation tonsillectomy group or harmonic scalpel tonsillectomy group）was less than 1 ml. In coblation tonsillectomy group，2 cases（2.5%）appeared postoperative bleeding within 24 hours while 7 cases（8.9%）appeared postoperative bleeding after 24 hours. No bleeding within 24 hours or after 24 hours was found in harmonic scalpel tonsillectomy group，and after 24 hours bleeding was superior to that of the coblation tonsillectomy group（P＜0.05）. And postoperative VAS scores of the two groups were calculated. Multiple linear regression was used to compare the postoperative pain of the two groups. Corresponding equations were used to calculate the duration when the two kinds of postoperative pain index reached mild pain（3 points）. And the results showed that compared to harmonic scalpel tonsillectomy group，the duration when the resting pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.75 day，and the duration when the swallowing pain score reached 3 point of coblation tonsillectomy group was shortened by 1.32 day. Conclusions Our study shows that in terms of postoperative bleeding after 24 hours，harmonic scalpel tonsillectomy has obviously smaller bleeding probability than that of the coblation tonsillectomy. While in respect of the pain，patients with coblation tonsillectomy have better postoperative pain than harmonic scalpel tonsillectomy by one and a half day.

Microscope Tonsillectomy Coblation Harmonic scalpel

上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(2015MW06)

200240 復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

*通信作者