劉明東 劉國太 佟杰

圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合利伐沙班對THA術(shù)后隱性失血的影響

劉明東 劉國太 佟杰

目的 探討圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合利伐沙班對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）術(shù)后隱性失血的影響。方法 將106例THA患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各53例。對照組術(shù)后采用利伐沙班，連續(xù)服用2周，觀察組同時給予圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉，連續(xù)1個月。比較兩組患者THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、隱性失血、深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況。結(jié)果 兩組術(shù)后Harris評分較術(shù)前顯著提高，觀察組術(shù)后3、6個月Harris評分顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組DVT發(fā)生率為7.5%，顯著低于對照組22.6%（P＜0.05）。術(shù)后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均與術(shù)前無明顯差異（P＞0.05），均明顯高于對照組（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組術(shù)后總失血量、隱性失血量及人均輸血量均明顯減少，術(shù)后輸血率也顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論 圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合利伐沙班治療THA術(shù)后患者，可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低DVT的發(fā)生，減少術(shù)后隱性失血。

功能康復(fù)鍛煉 利伐沙班 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 隱性失血 關(guān)節(jié)功能

隨著我國逐漸步入老齡化社會，髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)生率不斷攀升。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）已成為股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直等嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的終末治療方法，其療效已得到肯定，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能［1］。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后?？梢姶罅康碾[性失血，導(dǎo)致患者嚴(yán)重貧血、術(shù)側(cè)肢體腫脹，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的功能康復(fù)［2］?？鼓委熓切g(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）并發(fā)癥的有效措施，因此圍手術(shù)期的康復(fù)介入也愈發(fā)受到臨床學(xué)者的重視，但關(guān)于其對THA術(shù)后隱性失血的效果尚缺乏足夠證據(jù)［3-4］。本研究在結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對THA術(shù)后患者采用利伐沙班聯(lián)合圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉，旨在探討其對隱性失血及功能康復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例均由本院骨科提供，為2012年1月至2015年12月間接受THA治療的患者，共106例。其中男59例，女47例；年齡53～76歲，平均（59.1±4.7）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.9～24.6，平均（21.7±2.8）kg/m2；原發(fā)疾病：股骨頸骨折13例，強(qiáng)直性脊柱炎18例，股骨頭壞死29例，原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎46例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各53例。兩組患者的年齡、性別、BMI及原發(fā)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次行THA患者，且24h補(bǔ)液量＜2000ml。（2）近3個月內(nèi)使用過抗凝藥物。（3）排除凝血功能障礙、血栓栓塞疾病史，及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其他神經(jīng)血管疾病患者。（4）均知曉并同意參與研究，簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組THA術(shù)后給予利伐沙班（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）10mg口服治療，1次/d，連續(xù)服用2周。同時給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，患者如有任何疑問及時解答。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉，持續(xù)1個月。具體包括以下幾個方面內(nèi)容。（1）術(shù)前1周，在病情允許的前提下，由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的肌力訓(xùn)練，正確抬臀、翻身及使用便器；注意加強(qiáng)健側(cè)下肢、雙上肢的肌肉力量，訓(xùn)練患者掌握正確的扶拐行走方法；指導(dǎo)術(shù)后防止假體脫位的正確體位，避免側(cè)臥，忌盤腿，盡量保持中立位。（2）術(shù)后由專業(yè)的康復(fù)師對患者進(jìn)行系統(tǒng)性功能鍛煉指導(dǎo)，主要包括股四頭肌等長、等張的功能鍛煉。取仰臥位，初始時行屈髖、屈膝訓(xùn)練，隨后逐漸屈髖、屈膝，交替抬高髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。隨著肢體功能及耐受性的提高，根據(jù)患者實(shí)際肌力情況負(fù)重鍛煉，加強(qiáng)直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌、腘繩肌同時保持收縮狀態(tài)，緩慢抬腿至約45°時，保持一段時間，再緩慢放下，肌肉始終保持持續(xù)性的張力。若患者無法適應(yīng)，則抬腿時間可適當(dāng)縮短，在耐受的前提下逐漸延長，以安全為首要前提，無法耐受則即刻停止，多次反復(fù)練習(xí)，做4～6h/d，疼痛部位可適當(dāng)給予對癥止痛處理。同時，加強(qiáng)健側(cè)肢體鍛煉，通過屈髖、屈膝收縮健側(cè)下肢肌肉，指導(dǎo)患者配合深呼吸運(yùn)動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分評估術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該評分包含疼痛，關(guān)節(jié)活動、畸形及功能四個方面，合計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越低，提示功能越差。（2）失血情況：比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化，同時采用總失血量、隱性失血量、人均輸血量、術(shù)后輸血率。其中隱性失血量=總失血量-術(shù)中失血量-術(shù)后引流量+輸血量。（3）DVT發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)DVT的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻Harris評分比較 兩組術(shù)后Harris評分較術(shù)前顯著提高，術(shù)前、術(shù)后1個月，兩組Harris評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從術(shù)后3個月起，觀察組Harris評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時刻Harris評分比較（x±s）

2.2 兩組DVT發(fā)生率比較 觀察組、對照組DVT發(fā)生率分別為7.5%、22.6%。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.71，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者DVT發(fā)生率比較（n）

2.3 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均與術(shù)前無明顯差異（P＞0.05），均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較（x±s）

2.4 兩組術(shù)后失血情況比較 與對照組比較，觀察組術(shù)后總失血量、隱性失血量及人均輸血量均明顯減少，術(shù)后輸血率也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后失血情況比較（x±s）

3 討論

經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，THA以其下地活動早、關(guān)節(jié)活動好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已逐漸成為一種嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病患者最有效的治療手段。THA術(shù)后機(jī)體的纖溶系統(tǒng)被激活，對保持局部血供并降低血栓形成風(fēng)險，同時也增加了出血量［5］。隨著外科技術(shù)的不斷完善，THA患者術(shù)中、術(shù)后的顯性失血已有明顯改善，但術(shù)后的隱性失血量仍相對較多且未引起臨床的足夠重視。隱性失血的確切發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，研究認(rèn)為其可能與溶血、血液滲透至組織間隙及關(guān)節(jié)腔、手術(shù)對軟組織和紅細(xì)胞的損傷、抗凝藥物的使用以及止血程度等因素有關(guān)［6］。此外，由于受髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、術(shù)中截骨面積大及術(shù)中止血帶使用造成的再灌注損傷等影響，THA的隱性失血量明顯大于其他骨科手術(shù)。

利伐沙班作為一種Xa 因子抑制劑，對凝血因子Xa具有高選擇、直接的抑制作用，從而有效抑制凝血酶產(chǎn)生與血栓形成，已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝治療［7］，但其是否會增加隱性失血尚缺乏相關(guān)證據(jù)。目前，國內(nèi)外對圍手術(shù)期功能鍛煉在THA術(shù)后功能恢復(fù)中的作用愈發(fā)重視。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，隱性失血量與THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)，隱性失血可影響患者術(shù)后的康復(fù)時間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生［8-9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者Harris評分均明顯改善，經(jīng)過系統(tǒng)性的圍手術(shù)功能康復(fù)鍛煉，觀察組患者的髖關(guān)節(jié)相關(guān)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），與相關(guān)研究報道一致［10］。此外，觀察組DVT的發(fā)生率為7.5%，顯著低于對照組22.6%（P＜0.05），說明利伐沙班的抗凝作用聯(lián)合康復(fù)鍛煉可有效改善THA術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓、栓塞形成。

有研究顯示，THA術(shù)中出血量僅200ml左右，但術(shù)后血紅蛋白平均降低16 g/L，總失血量約為顯性失血量的5～6倍，隱性失血是導(dǎo)致術(shù)后貧血的主要原因［11］。THA術(shù)后隱性失血的預(yù)防已形成共識，除了藥物預(yù)防外，學(xué)者也在關(guān)注功能康復(fù)鍛煉對隱性失血的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，觀察組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積基本恢復(fù)至術(shù)前水平，且明顯高于對照組（P＜0.05），同時觀察組術(shù)后總失血量、隱性失血量及人均輸血量亦明顯減少，術(shù)后輸血率也顯著降低（P＜0.05），說明圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉可有效降低利伐沙班抗凝治療所致出血風(fēng)險，減少術(shù)后隱性失血，推測其可能的原因是功能鍛煉加快血液循環(huán)，降低血液粘度和毛細(xì)血管通透性，阻止紅細(xì)胞滲透進(jìn)入周圍組織，促進(jìn)組織腫脹和水腫的緩解，從而減少術(shù)后隱性失血［12］。

綜上所述，THA患者術(shù)后采用在利伐沙班抗凝的基礎(chǔ)上聯(lián)合圍手術(shù)期功能康復(fù)鍛煉，不僅可有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且降低出血風(fēng)險，減少術(shù)后隱性失血。

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Objective To explore the impact of perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for hidden blood loss after total hip arthroplasty（THA）. Methods 106 cases of THA patients who were treated in our hospital were randomly divided into two groups. Control group（n=53）was treated with rivaroxaban after surgery for 2 weeks，and observation group（n=53）was given perioperative functional rehabilitation exercise combined additionally for 1 months. The incidence of DVT and function rehabilitation and hidden blood loss were observed and compared. Results The score of Harris in both groups was significantly increased compared with before surgery，observation group had significant higher score than that in control group（P＜0.05）. The incidence of DVT after THA was in treatment group and control group 7.5% and 22.6%，it was statistically different（P＜0.05）. At 1 month after surgery，the level of hemoglobin，hematocrit in observation group was not significant different with before surgery，while significantly higher than that of control group（P＜0.05）. Compared with control group，total postoperative blood loss，hidden blood loss，amount and rate of blood transfusion in observation group were significantly reduced（P＜0.05）. Conclusions Perioperative functional rehabilitation exercise combined with rivaroxaban for patients after total hip arthroplasty can effectively promote joint functional recovery，reduce the occurrence of DVT，and reduce postoperative hidden blood loss.

Functional rehabilitation exercise Rivaroxaban Total hip arthroplasty Hidden blood loss Joint function

312000 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院骨科