張欣榮

胎兒宮內(nèi)窘迫時彩色多普勒超聲監(jiān)測
胎兒臍動脈血流的應(yīng)用價值分析

張欣榮

目的 觀察胎兒宮內(nèi)窘迫時胎兒臍動脈血流特點，探討胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈血流的應(yīng)用價值。方法 選取2010年3月至2015年4月共168例超聲診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫患者作為宮內(nèi)窘迫組，同時選取同時期的150例正常孕婦作為對照組，比較觀察兩組孕婦臍動脈收縮末期（S）/臍動脈舒張末期（D）值、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）及產(chǎn)程不同階段的S/D值等指標(biāo)。結(jié)果 對照組孕婦臍動脈血流的S/D（2.48±0.51）、RI（0.48±0.12）、PI（0.86±0.21）值均明顯低于宮內(nèi)窘迫組S/D（3.54±0.47）、RI（0.79±0.17）、PI（1.63±0.42）值，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。宮內(nèi)窘迫組中臍帶繞頸兩周的S/D值（2.81±0.26）與RI值（0.76±0.07）及臍帶繞頸≥3周患者的（3.29±0.27）與RI值（0.79±0.11）與無臍帶繞頸患者（2.02±0.21）、（0.50±0.04）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），宮內(nèi)窘迫組胎兒在臨產(chǎn)前S/D值（2.76±0.34）與對照組（2.12±0.21）有明顯差異（P＜0.05），另其在潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程的S/D值（3.42±0.42）、（3.98±0.53）、（4.67±0.76）呈上升趨勢，與相同產(chǎn)程階段的對照組（2.21±0.38）、（2.36±0.45）、（2.31±0.42）胎兒有明顯差異（P＜0.05）。結(jié)論 彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍血流可對胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行早期診斷，對臨床診斷觀察和選擇合適的處理方式提供參考，對優(yōu)生優(yōu)育具有重要臨床意義。

胎兒宮內(nèi)窘迫 彩色多普勒超聲 臍血流 診斷

胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)病率為2.7%～38.5%［1］，胎兒宮內(nèi)窘迫是指因慢性或急性缺氧導(dǎo)致圍生兒死亡、新生兒窒息等的重要原因，是危及胎兒生命和健康的一種綜合癥狀［2-3］。隨著檢查方法的不斷提高及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，胎兒宮內(nèi)窘迫越來越受到人們的重視。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧，及時處理治療，對提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量、降低圍產(chǎn)兒病死率和患病率、優(yōu)生等均具有重要意義［4］。彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍血流是一種無創(chuàng)、費用低廉、檢查方便、指標(biāo)客觀敏感等優(yōu)點，越來越廣泛的應(yīng)用于胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷中，本研究通過對318例孕婦進(jìn)行彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍血流，對診斷胎兒宮內(nèi)窘迫具有一定的價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年3月至2015年4月共168例于本院婦產(chǎn)科就診的符合超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)的胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦作為宮內(nèi)窘迫組，同時選取同時期的150例超聲檢查下未發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸的正常孕婦將作為對照組。所有孕婦均為單胎妊娠，其中羊水過少12例，臍帶繞頸123例（其中89例為臍帶繞頸1周，26例為臍帶繞頸2周，8例為臍帶繞頸≥3周），前置胎盤13例。所有孕婦的凝血功能、血常規(guī)等檢查均在正常范圍，且排除重要器官功能障礙、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊高癥等并發(fā)癥的孕婦。兩組孕婦的體重、年齡、身高、孕周等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（x±s）

1.2 檢查方法 先用二維超聲找到胎盤，選擇近胎盤處的臍動脈（UA），疊加彩色多普勒（CDFI）后，在臍帶出胎盤處選擇取樣點，矯正血管與脈沖多普勒取樣線夾角，使其盡量接近于0°，＜30°，調(diào)整取樣容積為2mm，獲得有＞5個連續(xù)穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)波形的血流頻譜圖后進(jìn)行測量所用儀器為Philips IU22 多普勒超聲臍動脈血流分析儀，比率＜10mW/cm2，頻率5MHz。

1.3 胎兒宮內(nèi)窘迫判斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒宮內(nèi)窘迫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）羊水分度III°；（2）電子監(jiān)護(hù)（CTG）≤4分；（3）無誘因出現(xiàn)胎心率≥160次/min，或≤120次/min；或每小時胎動平均次數(shù)減少或增加≥30%，或孕期胎動≤10次/12h，≤3次/h，以上情況均排除孕期合并其他疾患、孕婦發(fā)熱或孕婦使用鎮(zhèn)靜劑等影響因素。胎兒宮內(nèi)窘迫超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈各血流動力學(xué)指標(biāo)均高于正常胎兒。（2）頻譜多普勒監(jiān)測胎兒心率＜120次/min或＞160次/min。（3）胎兒胎動頻繁。（4）羊水渾濁，伴透聲差。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組孕婦S（臍動脈收縮末期）/D（臍動脈舒張末期）值、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、臍帶繞頸與臍動脈血流動力學(xué)檢測的關(guān)系及S/D值與胎兒窘迫發(fā)生的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎兒臍動脈血流指數(shù)比較分析 對照組孕婦臍動脈血流的S/D、RI、PI值均明顯低于宮內(nèi)窘迫組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦胎兒臍動脈血流指數(shù)比較分析（x±s）

2.2 胎兒窘迫組中無臍帶繞頸患者與臍帶繞頸各組臍動脈血流動力學(xué)檢測結(jié)果比較 宮內(nèi)窘迫組中臍帶繞頸2周及臍帶繞頸≥3周患者的S/D值、RI值與無臍帶繞頸患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而臍帶繞頸1周患者與無臍帶繞頸組比較S/D值與RI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胎兒窘迫組中無臍帶繞頸患者與臍帶繞頸各組臍動脈血流動力學(xué)檢測結(jié)果比較（x±s）

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局 對照組的150例孕婦中有121例進(jìn)行陰道分娩，29例進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，順產(chǎn)率為80.7%，新生兒出生后Apgar評分均≥8分；宮內(nèi)窘迫組的168例孕婦中有54例進(jìn)行陰道分娩，114例進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，順產(chǎn)率為32.1%，其中有144例新生兒出生后Apgar評分≥8分，14例Apgar評分為7分，10例新生兒Apgar評分＜7分。

2.4 兩組孕婦產(chǎn)程不同階段S/D值比較情況 對照組胎兒在臨產(chǎn)前、潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程等不同產(chǎn)程階段S/D值無明顯變化；而宮內(nèi)窘迫組胎兒在臨產(chǎn)前、潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程的S/D值均呈上升趨勢，與相同產(chǎn)程階段的對照組胎兒差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦在不同產(chǎn)程階段臍血流S/D值變化情況（x±s）

3 討論

胎兒宮內(nèi)缺氧是導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。胎兒宮內(nèi)窘迫的原因主要有三方面［7-8］：（1）臍帶、胎盤因素：臍帶、胎盤的功能障礙等。（2）胎兒因素：胎兒畸形或胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙等。（3）母體因素：母體紅細(xì)胞攜氧量或微小動脈供血不足等引起的母體輕度缺氧，從而導(dǎo)致胎兒的缺氧。胎兒宮內(nèi)窘迫又根據(jù)發(fā)生時間長短分為急性和慢性宮內(nèi)窘迫，其中急性胎兒窘迫主要因產(chǎn)婦處于休克、低血壓、胎盤早剝、臍帶因素、宮縮時間過長過強(qiáng)等引起，多發(fā)生于分娩期，而慢性宮內(nèi)窘迫主要發(fā)生于妊娠末期。胎兒宮內(nèi)窘迫主要表現(xiàn)在酸中毒、胎動消失、胎動過頻、羊水糞染、胎心率過慢或過快［9］。胎兒缺氧時間越短，對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響越小。因此，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫及正確處理對改善母嬰結(jié)局有重要意義［10］。

傳統(tǒng)胎兒窘迫的評價方法有羊膜鏡、胎兒頭皮血氣分析、胎兒心電圖、胎動、胎心監(jiān)護(hù)、彩色多普勒超聲等［11］，超聲因其無創(chuàng)、費用低廉、可重復(fù)性強(qiáng)、實時、檢查方便、指標(biāo)客觀敏感等優(yōu)點，尤其是彩色多普勒超聲，越來越受到臨床醫(yī)生和孕產(chǎn)婦的重視［12］。隨著彩色多普勒超聲的日益更新發(fā)展，不僅能評價胎兒窘迫的直接或間接征象及胎兒基本生長指標(biāo)，其中包括胎兒臍帶繞頸、胎動、胎盤成熟度、羊水的渾濁度觀察、羊水測量、胎心率的測量、胎兒雙頂徑、腹圍等基本生長指標(biāo)，更能顯示血管血流，測量血管血流的阻力指標(biāo)，了解胎兒宮內(nèi)血供情況，從而預(yù)測妊娠和胎兒缺氧的可能結(jié)局［13］。

胎兒臍動脈是連接胎兒與胎盤的紐帶，是胎兒和母體之間代謝產(chǎn)物排出和營養(yǎng)物質(zhì)供給的重要途徑，其表面由羊膜覆蓋，其內(nèi)有兩條管壁較厚、管腔較小的臍動脈和一條管壁較薄、管腔較大的臍靜脈［14］。孕早期子宮胎盤床的循環(huán)呈低阻高速狀態(tài)，而隨著孕周的增加，血管阻力變小，以保證胎兒發(fā)育的血流供應(yīng)。因此，臍血流的阻力大小、血流量反應(yīng)胎兒-胎盤循環(huán)的血流動力學(xué)狀態(tài)，直接影響胎兒的生長發(fā)育。臍動脈的多普勒波形位于基線的同一方向，呈鋸齒狀，妊娠12～14周前正常臍動脈無舒張期血流，隨著孕齡增加，血流量增加，胎盤循環(huán)阻力下降，胎兒臍動脈的頻譜顯示S/D、PI、RI等隨著孕周的增加而下降，S/D值在孕＞28周正常值應(yīng)＜3，而RI＜0.60，直至足月［15］。臍血流阻力在胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤血管發(fā)生病理性改變的代償期時升高，臍帶繞頸為胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生的重要原因之一，表現(xiàn)為臍動脈RI升高，而隨著胎兒缺氧的進(jìn)一步加重，影響到胎兒心血管調(diào)節(jié)功能時，才發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)的異常。臍動脈血流頻譜的改變對胎兒缺氧比胎心率更靈敏。目前，彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍動脈阻力指標(biāo)S/D、PI、RI值及血流速度已普遍應(yīng)用于臨床中。作者應(yīng)用彩色多普勒超聲分別對兩組孕婦進(jìn)行胎兒臍血流進(jìn)行血流動力學(xué)分析，結(jié)果顯示，宮內(nèi)窘迫組的胎兒臍血流S/D、RI、PI等值明顯高于對照組。

另外，由于分娩過程中宮縮的作用可導(dǎo)致臍血流阻力增高，血流速度下降，從而引起供血不足。因此，本研究在產(chǎn)程各個階段均進(jìn)行臍血流監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)對臨產(chǎn)宮縮有耐受能力的對照組胎兒臍血流S/D值無明顯變化，而對臨產(chǎn)宮縮導(dǎo)致的進(jìn)一步缺血缺氧無耐受能力的宮內(nèi)窘迫組胎兒臍血流隨著宮縮的加強(qiáng)S/D值呈上升趨勢。另外，本研究中318例孕產(chǎn)婦中有123例發(fā)生臍帶繞頸，因為臍帶繞頸可導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧缺血，臍帶繞頸2周及≥3周與無臍帶繞頸的孕婦比較臍血流動力學(xué)各指標(biāo)有明顯差異。尤其在陰道分娩中，胎兒先露部下降和宮縮過程中，臍帶受到擠壓和壓迫、人工擠壓、產(chǎn)道阻力增加、生產(chǎn)時間延長等均有可能導(dǎo)致或加重胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生［16］。但由于臍帶可有一定的拉伸，雖然臍帶繞頸不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，但通過對產(chǎn)程不同階段進(jìn)行臍血流動態(tài)監(jiān)測，可動態(tài)觀察胎兒宮內(nèi)缺血缺氧情況，可確保陰道分娩的順利進(jìn)行。本研究中所有宮內(nèi)窘迫組中發(fā)生臍帶繞頸且進(jìn)行陰道分娩的孕產(chǎn)婦中未發(fā)生分娩過程中急性宮內(nèi)窘迫的情況，但如監(jiān)測臍血流發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，需行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

因此，彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒臍血流可對胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行早期診斷，對臨床診斷觀察和選擇合適的處理方式提供參考，對優(yōu)生優(yōu)育具有重要的臨床意義。

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Objective To analyze the features of umbilical cord blood flow indexes in distress in uteruses，and to investigate the clinical value of color fetal umbilical cord blood flow in diagnosis of fetal distress in uterus. Methods Selected 168 patients who were fetal distress in uterus of section for outpatients of our hospital between March 2010 and April 2015 as fetal distress group，and then took 150 normal pregnant women as control group meanwhile.Compare the S/D，RI，PI，the S/D of different stages of birth process，and the Apgar score of neonates of the two groups. Results S/D（3.54±0.47），RI（0.79±0.17）and PI（1.63±0.42）values of fetuses under distress in uteruses were all significantly higher than those of the normal fetuses（2.48±0.51）、（0.48±0.12）、（0.86±0.21），and the differences were all statistically significant（P＜0.05）. The S/D value（2.81±0.26）and RI（0.76±0.07）of two cycles cord around neck and three cycles around neck（3.29±0.27）、（0.79±0.11）in distress in uteruses group were much higher than without cord around neck（2.02±0.21）、（0.50±0.04）in distress in uteruses group，and had significant difference（P＜0.05）. The differences in umbilical cord blood flow S/D values before birth the two groups（2.76±0.34）vs.（2.12±0.21）had statistically significant（P＜0.05），in latent phase，active phase and the second stage of labor，the umbilical cord blood flow S/ D values（3.42±0.42）、（3.98±0.53）、（4.67±0.76）of fetuses under distress in uteruses were gradually increased，while those normal fetuses（2.21±0.38）、（2.36±0.45）、（2.31±0.42）changed insignificantly，and the differences between the two groups were statistically significant P（P＜0.05）. Conclusions Color Doppler ultrasonic examination on fetal umbilical cord blood flow can effectively screen fetal distress in uterus，is beneficial to early diagnosis and therapy，can promote the rehabilitation of the sick babies，and consequently is worthy of clinical generalization and application.

Fetal distress Umbilical Doppler ultrasound Diagnose

101100 北京市通州區(qū)婦幼保健院超聲科