吳明 趙世苗 吳景竹?

認(rèn)知矯正治療慢性精神分裂癥患者
認(rèn)知功能缺陷的臨床效果研究

吳明 趙世苗 吳景竹?

目的 探討研究認(rèn)知矯正治療對精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷的治療效果。方法 2012年10月至2015年12月期間收治的165例精神分裂癥患者在去掉17例脫落的患者后按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知矯正（CCRT組，52例）、認(rèn)知矯正（CRT組，49例）、普通工娛治療對照組（WAT組，47例）。CCRT組以自主研發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)進(jìn)行治療，CRT組以神經(jīng)認(rèn)知矯正手冊的漢化版作為治療工具進(jìn)行治療，WAT組接受相同時(shí)間的工娛治療。比較三組患者治療前、治療3個(gè)月后以及隨訪的第3個(gè)月時(shí)認(rèn)知功能和臨床癥狀的改善情況。結(jié)果 治療結(jié)束后和隨訪的第3個(gè)月時(shí)，CRT組和CCRT組在改善連線測驗(yàn)、WCST完成分?jǐn)?shù)和空間廣度等指標(biāo)方面明顯優(yōu)于WAT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改善空間廣度方面CCRT組較CRT組更優(yōu)，而改善符號編碼方面CRT組患者較CCRT組更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCRT組、CRT組和WAT組患者的臨床癥狀在治療后和隨訪期間均無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論 使用CCRT和CRT治療均能有明顯改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷情況，且CCRT治療方法相對于CRT改善患者空間記憶更優(yōu)，而CRT治療方法改善精神運(yùn)動(dòng)方面更優(yōu)。

精神分裂癥 認(rèn)知矯正治療 認(rèn)知功能缺陷

精神分裂癥患者多伴有認(rèn)知功能缺陷，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后［1］。國內(nèi)外有研究顯示［2］，應(yīng)用第二代抗精神病藥物有助于改善患者的認(rèn)知功能，但所起的作用有限。而應(yīng)用第一代抗精神病藥因其含有抗膽堿的作用反而會(huì)使患者的認(rèn)知功能缺陷加重［3］。近年來國外有研究顯示［4-5］，認(rèn)知矯正（CRT）可用于治療精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷，與此同時(shí)應(yīng)用計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知矯正（CCRT）在改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷上也具有良好的療效，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)證實(shí)CRT和CCRT對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善情況，尤其是CCRT與CRT兩種療法之間的比較分析缺少相關(guān)研究。本研究比較CRT和CCRT對精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺陷的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇本院2012年10月至2015年12月期間收治的有認(rèn)知功能缺損的165例精神分裂癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成CCRT組、CRT組和空白對照組（WAT組），每組各55例。研究過程中CCRT組脫落3例，CRT組脫落6例，WAT組脫落8例。剩余CCRT組男35例，女17例；平均年齡（46.85±8.50）歲；受教育年限（10.15±3.25）年；病程（22.15±6.80）年。CRT組男30例，女19例；平均年齡（47.10±8.95）歲；受教育年限（9.95±5.25）年；病程（21.95±7.65）年。WAT組男29例，女18例；平均年齡（47.31±9.30）歲；受教育年限（10.04±4.10）年；病程（22.35±7.45）年。三組患者的年齡、性別、病程、受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神分裂癥的診斷均符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第四版）中對于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）采用精神分裂癥藥物治療＞3個(gè)月，且病程相對穩(wěn)定。（3）患者未出現(xiàn)癡呆、精神發(fā)育并無遲滯且無其他腦器質(zhì)性精神病。（4）陽性、陰性癥狀量表陽性癥狀和陰性癥狀以及一般精神病理表中各單項(xiàng)分均＜5分，每個(gè)分量表中的評分為4分的項(xiàng)＜2項(xiàng)。（5）認(rèn)知功能缺損判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：采用簡易智能量表（MMSE）判定，其中文盲組的分界值為17分，小學(xué)文化組的分界值為20分，中學(xué)及以上文化程度的患者分界值為24分，MMSE評分在分界值以下的表示有認(rèn)知功能缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神發(fā)育遲滯的患者。（2）焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）均＞40分的患者，即有輕度及以上的焦慮和抑郁癥狀［8］。（3）處于孕期或者哺乳期。（4）不能較好的配合治療，易沖動(dòng)。（5）有腦器質(zhì)性疾病。

1.3 方法 CRT組患者的治療工具是漢化版的神經(jīng)認(rèn)知矯正手冊［9］，每位患者在四名醫(yī)師的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的按照手冊進(jìn)行練習(xí)，具體內(nèi)容包括計(jì)劃、認(rèn)知靈活性和工作記憶3個(gè)模塊，練習(xí)的難度逐漸加大，采用強(qiáng)化、無錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)模式，4次/周，45min/次，療程3個(gè)月。CCRT組患者采用本研究小組成員所設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)進(jìn)行治療［10］，每位患者在兩位醫(yī)師的同時(shí)指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的完成治療，該療法包含四個(gè)模塊，分別是工作記憶、社會(huì)認(rèn)知、認(rèn)知靈活性、計(jì)劃執(zhí)行，隨著患者治療的深入，任務(wù)的難度逐漸增加。在整個(gè)治療過程中充分運(yùn)用動(dòng)畫、多媒體、語音識別等信息技術(shù)，可以在一定程度上調(diào)動(dòng)患者的積極性，且計(jì)算機(jī)根據(jù)患者治療過程中的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，4次/周，45min/次，療程3個(gè)月。WAT組患者接受與前兩組患者相同時(shí)長的工娛治療，主要是采用音樂和相應(yīng)的舞蹈治療，治療的時(shí)間和頻率為4次/周，45min/次，兩種方式各1個(gè)半月，共計(jì)3個(gè)月。

1.4 評價(jià)方法 認(rèn)知功能的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用精神分裂癥認(rèn)知功能成套測驗(yàn)共識版（MCCB）和威斯康星卡片分類測驗(yàn)（計(jì)算機(jī)版WCST）。MCCB分為7個(gè)部分，分別是注意（警覺）、工作記憶、精神運(yùn)動(dòng)速度、言語學(xué)習(xí)和記憶、視覺學(xué)習(xí)和記憶、推理和問題解決、社會(huì)認(rèn)知，共計(jì)10個(gè)分項(xiàng)測驗(yàn)，認(rèn)知測查計(jì)分均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行以減少主觀測驗(yàn)誤差。精神病性癥狀的評定采用PANSS量表進(jìn)行，且Kappa值均＞0.8。所有評估均采用盲法，具體評估時(shí)間為治療前、治療3個(gè)月后以及隨訪的第3個(gè)月，各指標(biāo)的評估均在2周內(nèi)完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后認(rèn)知功能變化 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，CCRT組、CRT組、WAT組連線測驗(yàn)、空間廣度、WCST完成分?jǐn)?shù)在治療完成后以及治療后3個(gè)月隨訪結(jié)果較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCRT組和CRT組連線測驗(yàn)、空間廣度、WCST完成分?jǐn)?shù)在治療完成后以及治療后3個(gè)月隨訪結(jié)果較WAT組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且CCRT組在空間廣度方面的改善相比CRT組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是CRT組在連線測驗(yàn)方面的改善相比CCRT組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 治療前后患者臨床癥狀改變情況 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，CCRT組、CRT組和WAT組PANSS總分、PANSS陽性量表分、PANSS陰性量表分、PANSS一般精神病理分在治療3個(gè)月后、隨訪3個(gè)月與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 CCRT組、CRT組、WAT組不同時(shí)期認(rèn)知功能變化比較［分，（x±s）］

表2 治療前后CCRT組、CRT組和WAT組的臨床癥狀比較［分，（x±s）］

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩種認(rèn)知矯正治療方法均能夠明顯改善患者多方面的認(rèn)知功能缺陷，主要包含精神運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行功能和記憶功能等方面，說明非藥物治療的手段也是一種精神分裂癥患者的治療手段，對于認(rèn)知功能缺陷具有一定的療效。

CCRT和CRT兩種療法所取得的整體療效相當(dāng)，與研究預(yù)期一致。分析原因可能是CCRT與CRT的原理一致，二者的差別主要表現(xiàn)在治療結(jié)果的反饋和結(jié)果的表現(xiàn)形式以及任務(wù)的呈現(xiàn)方式不同。然而這兩種治療方式在某些方面還是有一定的差異，主要體現(xiàn)于CRT在改善患者精神運(yùn)動(dòng)速度的指標(biāo)如連線測驗(yàn)方面較CCRT更具優(yōu)勢，而在改善患者視空間工作記憶的指標(biāo)如空間廣度方面CCRT比較CRT療法更具優(yōu)勢。分析原因可能是由于CRT療法中患者更多的使用紙和筆進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，且多對于速度和準(zhǔn)確度要求較高，而連線測驗(yàn)需要強(qiáng)調(diào)速度和準(zhǔn)確度，使得患者在連線測驗(yàn)指標(biāo)上有非常明顯的提高；而CCRT治療過程中包含很多視空間工作記憶的訓(xùn)練內(nèi)容，患者無需在紙和筆的幫組下完成，僅需要坐在電腦前操作鼠標(biāo)即可。因此，相比CRT、CCRT在視空間工作記憶方面改善效果更好，而在精神運(yùn)動(dòng)速度方面的改善不足。

本研究中還探討了CRT和CCRT對精神分裂癥患者臨床癥狀的影響，結(jié)果顯示兩種療法均未明顯改善患者的臨床癥狀。這也從另一方面說明認(rèn)知功能缺陷是一個(gè)獨(dú)立的癥狀群，認(rèn)知功能的改善并不能引起臨床癥狀的改善。另外由于CRT治療過程中所采取的認(rèn)知矯正手冊作為治療的工作，在治療的全程均需要醫(yī)師參與，持續(xù)時(shí)間長，成本也較高，同時(shí)由于醫(yī)生和患者的比例較低，常影響治療的質(zhì)量。CCRT療法采取的是計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行治療，治療的任務(wù)呈現(xiàn)豐富，結(jié)果反饋客觀、及時(shí)，同時(shí)治療的內(nèi)容能夠根據(jù)患者的表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整，其標(biāo)準(zhǔn)化的治療過程效率更高，對于信息化的治療方法更適用于未來臨床應(yīng)用。另外，本研究并未涉及患者社會(huì)功能評估，后期研究應(yīng)從改善患者的日常生活能力和社會(huì)功能方面著手。

綜上所述，使用CCRT和CRT治療均能有明顯改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能缺陷情況，且CCRT治療方法相對于CRT在改善患者空間記憶方面更優(yōu)，而CRT治療方法改善精神運(yùn)動(dòng)方面更優(yōu)。

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Objective To study the clinical effect of cognitive deficits for cognitive remediation therapy of chronic schizophrenia. Methods A total of 165 cases of chronic schizophrenia patients were divided into CCRT group，CRT group and WAT group according to random number table during October 2012 to December 2015，17 patients left and CCRT group（52 cases）were received computerized cognitive remediation therapy，CRT group（49 cases）received Chinese version of manual cognitive remediation therapy and Work and Amusement Therapy（WAT）group（47 cases）received three months' operative musical therapy and dancing training. Cognitive function and clinical symptoms were compared between the three groups before treatment，3 months after therapy and 3-monthfollow-up. Results After three months treatment，there were significant improvements revealed in categories of trail A（F=4.372，P=0.000），WCST test（F=3.579，P=0.026）and spatial span（F=3.102，P=0.016）both in CCRT group and CRT group. There was a significant advantage（P＜0.05）in spatial span in CCRT group when compared to CRT group while there was a significant advantage（P＜0.05）in symbol coding in CRT group comparing to CCRT group. There was no significant changes（P＞0.05）in clinical symptoms neither at posttreatment nor at follow up among three groups. Conclusions Both CCRT and CRT can improve cognitive functions of schizophrenia patients significantly，and CCRT has an advantage in improving spatial memory than CRT while CRT is better in the improvement of psychomotor speed than CCRT.

Schizophrenia Cognitive remediation therapy Cognitive dysfunction

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2016KYB313）

312000 浙江省紹興市第七人民醫(yī)院

*通信作者