王興紅 呂海鷗 趙躍廣

ESWL與URL對上段輸尿管結(jié)石患者腎功能損害的比較研究

王興紅 呂海鷗 趙躍廣

目的 研究經(jīng)體外震波碎石術(shù)（ESWL）與經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URL）對上段輸尿管結(jié)石患者腎功能的影響。方法 采用隨機數(shù)字法將2014年6月至2016年6月180例上段輸尿管結(jié)石患者分為ESWL組（n=90）與URL組（n=90），分別在術(shù)前后留取尿液標(biāo)本對中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）與α1微球蛋白（α1-MG）含量進(jìn)行檢測，并比較兩組的取石有效率及不良反應(yīng)。結(jié)果 URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)前2h的尿液NGAL、α1-MG含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而兩組術(shù)后12h及24h均顯著較術(shù)前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 兩種術(shù)式治療上段輸尿管結(jié)石均可能導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)一定的損傷，但ESWL的危害相對嚴(yán)重。

體外震波碎石術(shù) 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù) 上段輸尿管結(jié)石 腎功能

目前對于直徑＞1cm但＜2.5cm的輸尿管上段結(jié)石，臨床多首選經(jīng)體外震波碎石術(shù)（ESWL）與經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URL）進(jìn)行治療，療效顯著，但研究指出兩種術(shù)式均可能導(dǎo)致輕度的腎功能損害［1］。本研究通過監(jiān)測術(shù)前后上段輸尿管結(jié)石患者尿液中中性粒細(xì)胞明膠酶脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、α1微球蛋白（α1-MG）含量變化，比較ESWL與URL對腎功能的損害程度，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2016年6月180例上段輸尿管結(jié)石患者，采用隨機數(shù)字法將其分為ESWL組（n=90）和URL組（n=90）。ESWL組男47例，女33例；年齡35～61歲，平均年齡49.5歲。URL組男45例，女35例；年齡37～59歲，平均年齡48.1歲。兩組患者基線資料分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實為單側(cè)上段輸尿管結(jié)石。（2）首次接受ESWL或URL治療。（3）結(jié)石直徑0.8～2.0cm。（4）術(shù)前腎功能正常。（5）符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腎炎、腎功能不全等腎臟疾病史。（2）合并泌尿系感染、腫瘤等疾病。（3）合并糖尿病、嚴(yán)重心功能不全、冠心病等疾病。（4）孕婦、哺乳期婦女。

1.2 治療方法 ESWL組：儀器為由德國西門子公司生產(chǎn)的電磁沖擊波碎石機，能級為7級，沖擊頻率為60次/min。術(shù)前0.5h經(jīng)肌肉注射地佐辛5mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)中在X線下將探頭對準(zhǔn)結(jié)石，沖擊次數(shù)1500～2700次。URL組：儀器為美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的鈥激光碎石設(shè)備，WolfF8/9.8半硬性輸尿管鏡，鈥激光頻率為8～12Hz，功率為2.5J。取截石位，輸尿管鏡由尿道、膀胱進(jìn)入，灌注壓力為15Pa，將親水導(dǎo)絲置入輸尿管開口，將輸尿管鏡插入輸尿管中，調(diào)整灌注壓保證視野的清晰度，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將鈥激光光纖伸進(jìn)以蟲蝕樣進(jìn)行碎石，保證碎后的結(jié)石直徑＜2mm。

1.3 標(biāo)本采集 分別在術(shù)前及術(shù)后12h、24h留取每位患者的尿液標(biāo)本5ml，一刻鐘內(nèi)進(jìn)行離心處理，用微量離心管收集上清液并保存于-80℃的環(huán)境中，切勿反復(fù)凍融。

1.4 檢測方法 采取酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA）檢測尿液中的NGAL與α1-MG含量。試劑來源于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前及術(shù)后12h、24h的NGAL與α1-MG含量；比較兩組的取石有效率及不良反應(yīng)。其中取石有效的標(biāo)準(zhǔn)［2］為術(shù)后6周行B超及靜脈腎盂造影提示結(jié)石排凈，否則為無效。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心嘔吐、血尿、患側(cè)絞痛等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采取χ2校驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石治療效果及不良反應(yīng)比較 URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)石治療效果及不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.2 兩組術(shù)前后尿液NGAL含量比較 兩組術(shù)前2h的尿液NGAL含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后12h及24h均顯著較術(shù)前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前后尿液NGAL含量比較［μg/L，（x±s）］

2.3 兩組術(shù)前后尿液α1-MG含量比較 兩組術(shù)前2h的尿液α1-MG含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后12h及24h均顯著較術(shù)前升高，且ESWL組顯著高于URL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前后尿液α1-MG含量比較［mg/L，（x±s）］

3 討論

近些年，臨床對泌尿系結(jié)石的診治工作開展頻繁。據(jù)報道，美國近30年里腎結(jié)石的發(fā)病率由之前的10%～15%增高至＞60%［3］；而在我國上海等部分地區(qū)，常住人口的發(fā)病率約達(dá)3.15%，且相比尿道、膀胱結(jié)石，全國上尿路結(jié)石的患病率更高［4］。ESWL與URL均為目前臨床治療泌尿系結(jié)石的常用方法，ESWL由于避免了手術(shù)麻醉與創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)快，且費用較低，所以成為臨床的優(yōu)勢選擇；而URL由于需要麻醉，患者術(shù)后需較長的住院時間，且費用較高，所以一般更多用來解決比較復(fù)雜的上段輸尿管結(jié)石。雖然兩種術(shù)式治療泌尿系結(jié)石的有效率與安全性均較高，但均可能導(dǎo)致輕度的腎功能損害，應(yīng)引起更多的關(guān)注。

ESWL治療結(jié)石的原理是通過碎石機發(fā)出沖擊波擊碎結(jié)石并由尿液帶出而達(dá)到治療目的。ESWL最早開始主要用于腎結(jié)石的治療，由于對輸尿管結(jié)石的定位及粉碎效果不佳，所以一般較少用于輸尿管結(jié)石的治療中。然而隨著近些年碎石機技術(shù)的逐步發(fā)展，ESWL的適用范圍逐漸擴(kuò)展，目前已成為治療輸尿管各段結(jié)石的常用方法［5］，具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點。但由于碎石機產(chǎn)生的脈沖性高壓因聲阻抗變化釋放出熱能與震蕩波，除了會對結(jié)石產(chǎn)生作用外，也無可避免地會對腎組織產(chǎn)生影響；同時，應(yīng)力效應(yīng)也容易加重腎損害［6-7］，所以不能忽視ESWL對腎臟實質(zhì)的影響。

URL是近年才傳入我國臨床的新術(shù)式，鈥激光是以稀有元素為介質(zhì)而激發(fā)的一種波長為2100nm的固態(tài)脈沖式激光，在液體中的吸收系數(shù)較高，故安全性較高［8］。URL治療結(jié)石的原理是通過鈥激光產(chǎn)生光熱反應(yīng)，瞬間的高溫時結(jié)石發(fā)生熱化學(xué)反應(yīng)，與此同時附近灌注液產(chǎn)生氣泡使結(jié)石裂解。鈥激光具有氣化、切割及電凝的作用，如輸尿管結(jié)石患者同時伴有包裹性息肉，則可在術(shù)中一起將息肉切除［9］。而且在輸尿管鏡直視下碎石，避免盲目操作，有利于避免輸尿管不必要的損傷，減少輸尿管狹窄［10］。但由于術(shù)中輸尿管鏡與人體輸尿管會產(chǎn)生摩擦而造成輸尿管的管壁出血，以及灌注會引起腎盂壓力逐漸增大導(dǎo)致灌注液逆流，所以可能對腎臟功能和結(jié)構(gòu)會有一定的破壞［11］。

NGAL是新發(fā)現(xiàn)的一種評價腎功能損害的生物因子，其可在腎功能出現(xiàn)異常后迅速升高。動物試驗表明，用順鉑誘導(dǎo)急性腎損害后發(fā)現(xiàn)尿液NGAL升高的時間≤2h［12］；而且研究顯示，結(jié)石術(shù)后其水平一般在12h便可達(dá)至峰值；同時，其濃度變化較少受性別、年齡、感染、肌肉代謝、飲食等因素的影響。水平越高，腎功能損傷越嚴(yán)重。有學(xué)者甚至提出NGAL有望成為新一代反映腎功能變化的“金指標(biāo)”［13］。α1-MG是目前臨床用以評價腎小管有無損害的常用指標(biāo)，其產(chǎn)生比較恒定，可自由通過腎小球濾膜，由于將近99%會經(jīng)腎小管吸收并分解，所以正常情況下幾乎無法在尿中檢測到。然而一旦腎小管功能出現(xiàn)異常，對α1-MG的重吸收減少，即會導(dǎo)致尿中α1-MG過多而被檢測出，且結(jié)石術(shù)后24h可達(dá)至峰值。因此，二者均被認(rèn)為是反映早期腎損傷的敏感指標(biāo)。本資料結(jié)果顯示，兩組術(shù)后12h及24h的尿液NGAL、α1-MG含量均顯著較術(shù)前升高（P＜0.05），進(jìn)一步證實ESWL與URL均可一定程度地造成腎功能損害，且ESWL組顯著高于URL組，提示ESWL對腎功能的損害程度甚于URL。

療效方面，URL組的取石有效率為91.11%，顯著高于ESWL組的82.22%（P＜0.05），兩組的不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。考慮到URL治療上段輸尿管結(jié)石的取石有效率較ESWL高，且對腎功能損害的程度輕于ESWL，故認(rèn)為URL可成為治療上段輸尿管結(jié)石的首選。

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Objective To compare the influence of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi. Methods 180 cases patients with upper ureteral calculi form Jue. 2014 to Jue. 2016 were dicieded into the ESWL group（n=90）and the URL group（n=90）according to random Numbers table method，and urine specimen of each patient was returned pre-operative and post-operative to detect the level of neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）andα1-mi-croglobulin（α1-MG），meanwhile effective rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The Effective rate of the URL group was 91.11%，which was significantly higher than that of the ESWL group（P＜0.05），but there were no significant difference between t and adverse reactions of the two groups（P＞0.05）；There were no significant difference between the levels of NGAL andα1-MG before the operative 2h（P＞0.05），but after the operative 12h and 24h were significantly rising，and the ESWL group's were significantly higher than the URL group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Both kinds of operation may damage the renal function to a certain degree，but the harm of ESWL is more serious.

Extracorporeal shock wave lithotripsy Ureteroscopic holmium laser lithotripsy Upper ueteral calculi Renal

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院泌尿外科