許禮平 王瑩瑩 張勝 曹遠(yuǎn)東 孫新臣 葛小林?

超聲內(nèi)鏡 食道造影 CT及MRI在食管癌診斷中的應(yīng)用

許禮平 王瑩瑩 張勝 曹遠(yuǎn)東 孫新臣 葛小林?

目的 探討超聲內(nèi)鏡、食管造影、CT及MRI在食管癌診斷方面的差異，為準(zhǔn)確測(cè)畫食管癌靶區(qū)提供影像學(xué)依據(jù)。方法 回顧性分析2013年6月至2015年12月經(jīng)治療的72例食管癌患者影像學(xué)資料，收集放療前超聲內(nèi)鏡、食管造影、增強(qiáng)CT及食管MRI的數(shù)據(jù)，比較四種測(cè)量方法在確定食管癌病變長度、T分期和N分期方面的差異。結(jié)果 72例食管癌患者中，頸段5例（6.94%），胸上段25例（34.72%）、胸中段23例（31.94%）、胸下段 19例（26.40%）。四種檢查方法測(cè)量的食管癌病變長度：超聲內(nèi)鏡（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增強(qiáng)CT（7.52±2.45）cm，MRI（6.79±2.46）cm。增強(qiáng)CT測(cè)量的腫瘤長度顯著高于超聲內(nèi)鏡，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），超聲內(nèi)鏡、食管造影及MRI三種方法測(cè)出的食管病變長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MRI和CT診斷T1-T2期的準(zhǔn)確率分別為65.62%和31.25%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI和CT診斷T3-T4期的準(zhǔn)確率均為85.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MRI和CT在縱膈N0和N1的準(zhǔn)確率分別為78.05%和82.93%，70.96%和77.42%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 單純使用增強(qiáng)CT測(cè)畫食管癌原發(fā)病灶可能比實(shí)際偏長，需結(jié)合食管內(nèi)鏡、食管造影及MRI；MRI 評(píng)估T1-T2期的食管癌分期明顯優(yōu)于CT，對(duì)T3-4期和N 分期MRI 和CT 檢查價(jià)值相當(dāng)，兩者均可為放療前判斷食管癌T、N 分期提供可靠依據(jù)。

食管腫瘤 超聲內(nèi)鏡 食管造影 增強(qiáng)CT 磁共振

食管癌發(fā)病率在我國大陸地區(qū)居各類腫瘤第5位，病死率居第4位［1-2］。食管癌患者早期癥狀不明顯，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)大多已屬晚期，因而預(yù)后較差。晚期食管癌首選的治療模式為同步放化療或者以手術(shù)為主的綜合治療。食管癌腫瘤長度和臨床分期的準(zhǔn)確性對(duì)于手術(shù)切除前的評(píng)估、放療靶區(qū)準(zhǔn)確的測(cè)畫及治療后復(fù)查等具有重要的參考價(jià)值。本研究回顧性分析72例食管癌患者影像學(xué)資料，使用超聲內(nèi)鏡、食管造影、CT及MRI檢查，并測(cè)量食管癌病變長度以及腫瘤T、N分期，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，探討四種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2013年6月至2015年12月胃鏡活檢病理證實(shí)的食管癌患者共72例，其中男53例（占73.60%），女19例（占26.40%）；年齡46～83歲，中位年齡64歲。所有患者放射治療前均行超聲內(nèi)鏡、食管造影、增強(qiáng)CT、食道MRI檢查，各項(xiàng)檢查均在1周內(nèi)完成。

1.2 儀器設(shè)備 采用奧林巴斯阿爾法10超聲內(nèi)鏡、島津FLEXAVISION高頻數(shù)字胃腸機(jī)、美國GE公司64排Light Speed螺旋CT掃描、德國西門子3.0 T MAGNETOM Trio Tim磁共振掃描儀進(jìn)行檢查和測(cè)量。

1.3 食管超聲內(nèi)鏡檢查 患者禁食＞6h，由胃鏡室醫(yī)師操作超聲胃鏡后直視觀察，根據(jù)食管病灶上下界距門齒的長度計(jì)算食管癌病變長度，同時(shí)在腫瘤的上下界各放置鈦夾一枚，以便于放療前腫瘤靶區(qū)的測(cè)畫；通過超聲觀察腫瘤浸潤食管壁的深度及食管周圍淋巴結(jié)的情況。

1.4 食管造影檢查 檢查前1d晚上22時(shí)后禁食，第2天早上進(jìn)行檢查，食管吞鋇檢查可顯示病變段食管管腔不規(guī)則狹窄，黏膜破壞、中斷、紊亂，或可見潰瘍壁龕影或充盈缺損等改變。由2位有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上的醫(yī)師對(duì)病灶進(jìn)行3次測(cè)量，取平均值作為病灶長度。

1.5 增 強(qiáng) CT掃 描 CT檢 查 采 用 GE公 司Light Speed64排螺旋CT掃描，掃描范圍：自環(huán)甲膜至肝臟下緣，掃描參數(shù)：120kV，200mAs；層厚5mm；肘正中靜脈團(tuán)注碘佛醇造影劑80ml，注射速度2.5ml/s，延遲45s進(jìn)行掃描。

1.6 MRI掃描技術(shù)參數(shù) 患者禁食＞6h。采用德國西門子3.0T磁共振掃描儀，常規(guī)橫軸2D-FLASH/ T1WI橫 軸 位 掃 描。TR 129ms，TE 2.46ms，F(xiàn)A 70°，F(xiàn)OV 285mm×380mm； 矩 陣 256×256，NEX 1， 層厚5mm；掃描 時(shí)間47s。2D-SE/T2WI橫 軸 位 掃 描。TR 1800ms，TE 94ms，F(xiàn)A 1600，F(xiàn)OV 360mm×270mm， 矩 陣256×256，NEX 1， 層厚5mm；層間隔1mm；掃描時(shí)間68s。彌散加權(quán)成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）橫軸位掃描采用單次激發(fā)SE-EPI序列。TR 2000ms，TE 73ms，F(xiàn)OV 380mm×285mm，矩陣128×128，NEX 2，層厚5mm，層間隔1mm，掃描時(shí)間350s。病灶DWI長度的測(cè)量：b值取600s/mm2的橫斷面DWI圖像上，選擇病變區(qū)T2WI和DWI圖像均顯示的高信號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病變層數(shù)計(jì)算病變長度，每個(gè)患者由3位有經(jīng)驗(yàn)的副高以上醫(yī)師判讀長度，取其平均值作為食管癌病變長度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果將食管癌分成以下四段：頸段5例（6.90%），胸上段25例（34.70%）、胸中段23例（31.90%）、胸下段19例（26.40%）。四種檢查方法所測(cè)食管腫瘤病變長度分別為：超聲內(nèi)鏡（6.10±2.36）cm，食管造影（6.83±2.52）cm，增強(qiáng)CT（7.52±2.45）cm， 食 道 MRI（6.79±2.46）cm。增強(qiáng)CT測(cè)量的腫瘤長度顯著高于超聲內(nèi)鏡，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），超聲內(nèi)鏡、食管造影及MRI三種方法測(cè)出的食管病變長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 MRI和CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較 超聲內(nèi)鏡確診食管癌T1～T2期共32例，其中MRI診斷正確21例，準(zhǔn)確率為65.62%，CT診斷準(zhǔn)確10例，準(zhǔn)確率為31.25%，兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。40例T3～T4期食管癌患者，MRI和CT均診斷正確34例，準(zhǔn)確率均為85.00%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MRI和CT對(duì)食管癌T分期診斷準(zhǔn)確率的比較（n）

2.2 MRI和CT對(duì)食管癌淋巴結(jié)N分期診斷準(zhǔn)確率的比較 經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查食管癌縱膈淋巴結(jié)N0期41例，MRI和CT間診斷準(zhǔn)確率分別為78.05%（32/41）和82.93%（34/41），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；N1期31例，MRI和CT間診斷準(zhǔn)確率分別為70.96%（22/31）和77.42%（24/31），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 MRI和CT對(duì)食管癌縱膈淋巴結(jié)N分期診斷準(zhǔn)確率的比較（n）

3 討論

靶區(qū)的準(zhǔn)確測(cè)畫是食管癌精確放療的前提。目前食管癌放療主要以CT模擬定位為基礎(chǔ)，同時(shí)參考食管造影、食管內(nèi)鏡輔助檢查進(jìn)行靶區(qū)測(cè)畫和計(jì)劃設(shè)計(jì)。食管癌治療前病變長度測(cè)量一般依賴于食管鏡及鋇餐，由于食管癌起源于食管黏膜，向腔外及兩端生長浸潤，內(nèi)鏡及鋇餐檢查無法完整評(píng)估腫瘤周圍浸潤情況。超聲內(nèi)鏡是利用內(nèi)鏡與超聲技術(shù)結(jié)合的新型檢查技術(shù)，既可以通過內(nèi)鏡直接觀察腫瘤病灶，又可以獲得腫瘤浸潤管壁的深度以及周圍臟器侵犯情況，然而對(duì)于食管癌伴重度狹窄者，超聲內(nèi)鏡有時(shí)不能通過而無法探查食管病變。

食管造影是最基本的顯示食管病變的影像學(xué)檢查方法，能較好地顯示出黏膜病變，通過X線檢查能做出定性、定位的診斷，對(duì)食管腫瘤進(jìn)行大體分型［3］。食管造影有一定的放大作用，癌灶上下端可能伴發(fā)炎癥或食物存留而致測(cè)量結(jié)果偏長，但其具有評(píng)價(jià)食管癌病變大體類型及穿孔風(fēng)險(xiǎn)作用，且檢查價(jià)格便宜、簡單方便，是食管病變檢查、治療后復(fù)查的重要手段。

由于CT掃描的軟組織分辨率不如MRI，圖像上難以區(qū)分病變和正常食管壁的分界，食管腫瘤周圍的管壁水腫以及炎癥性增厚可導(dǎo)致CT顯示的病變長度及T分期大于實(shí)際情況。本研究表明食管病變長度由小到大依次為食管內(nèi)鏡、食道MR、食管造影和胸部CT檢查。CT上顯示的病變長度顯著長于超聲內(nèi)鏡（P＜0.01）。在診斷T分期上，與超聲內(nèi)鏡相比，CT診斷T分期準(zhǔn)確率僅為31.25%，所以使用CT進(jìn)行腫瘤T分期常與實(shí)際相差甚遠(yuǎn)，需要結(jié)合其他檢測(cè)手段進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。

MRI具有較好的組織分辨率，在腫瘤容積測(cè)量上，磁共振彌散加權(quán)成像（MR-DWI）比CT更加準(zhǔn)確［4］。b值是MR-DWI技術(shù)的重要參數(shù)［5］，b值決定了MRDWI的清晰度，b值越小，DWI圖像清晰度高，但是受器官運(yùn)動(dòng)、血流灌注等因素的影響，b值低于400s/ mm2時(shí)，測(cè)量病變的平均長度大于實(shí)際腫瘤；b值越大，器官運(yùn)動(dòng)和血流灌注等因素的影響小，但是圖像清晰度降低［6］。目前，國內(nèi)外對(duì)于食管癌b值的選取尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)報(bào)道，當(dāng)b值取600s/mm2時(shí)，所測(cè)得的結(jié)果與實(shí)際病變長度較為接近［7］。因此本研究選取b=600s/mm2進(jìn)行食管癌病變長度的測(cè)量，結(jié)果顯示通過MR-DWI技術(shù)所測(cè)量的食管病變長度與超聲內(nèi)鏡相接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)食管癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷關(guān)系到正確臨床分期和精確靶區(qū)測(cè)畫。目前在CT圖像上通常以短徑≥1.0cm的淋巴結(jié)認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的或轉(zhuǎn)移可疑。然而，許多食管癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑＜1.0cm。因此，食管癌淋巴結(jié)大小不是判斷其轉(zhuǎn)移與否的可靠指標(biāo)［8］。CT僅能顯示淋巴結(jié)的形態(tài)及大小，其診斷淋巴結(jié)良惡性的價(jià)值有限［9］。文獻(xiàn)報(bào)道CT診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為87%和83%，MRIDWI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為91.97%、81.41%、85.71%［10］。因此，MRI-DWI可更加準(zhǔn)確和直觀的判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性的，對(duì)靶區(qū)測(cè)畫有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，對(duì)于絕大多數(shù)食管癌患者，采用增強(qiáng)CT圖像測(cè)畫腫瘤靶區(qū)上下界一般偏大，需要結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行測(cè)畫，當(dāng)原發(fā)腫瘤病灶較小時(shí)，增強(qiáng)CT、MR較難發(fā)現(xiàn)病灶位置時(shí)，食管內(nèi)鏡下放置鈦夾能夠較好的協(xié)助確定病變上下界；CT對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷較MRI-DWI弱，因此結(jié)合食道MR可更加準(zhǔn)確和直觀的判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。食道鋇餐價(jià)格便宜，在食管癌的診斷、復(fù)查、是否存在食管瘺等方面具有重要臨床價(jià)值。因此，上述四種食管癌檢查手段，優(yōu)缺共存，互相補(bǔ)充，建議結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果才能夠更好地進(jìn)行食管癌靶區(qū)測(cè)畫。

［1］ 赫捷,邵康.中國食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來對(duì)策.中國癌癥雜志,2011,21(7):501-504.

［2］ 陳孝平,汪建平.主編.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:290.

［3］ 蘆春花,陸金云,王學(xué)勤,等.X線鋇劑造影檢查及CT、MRI、電子胃鏡在早期食管癌診斷中的對(duì)比研究.實(shí)用癌癥雜志,2003,18(6):641-643.

［4］ 劉輝,時(shí)高峰,邵嫻,等.磁共振彌散加權(quán)成像在食管癌放療療效中的應(yīng)用以及評(píng)價(jià)價(jià)值.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(22):57-61.

［5］ 楊正漢,馮逢,王霄英,等.磁共振成像技術(shù)指南.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:268-269.

［6］ 陳偉,周勝利.DWI 在食管癌定量及定期診斷中的價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志,2014,33(3):388-393.

［7］ 鄭向東,李天然,楊平生,等.磁共振彌散加權(quán)成像測(cè)量食管癌病變長度的應(yīng)用價(jià)值.功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué)(電子版),2015,4(2):35-39.

［8］ Alper F,Turkyilmaz A,Kurtcan S,et al.Effectiveness of the STIR turbo spin-echo sequence MR imaging in evaluation of lymphadenopathy in esophageal cancer.Eur J Radiol,2011,80(3):625-628.

［9］ Ko?ucu P,Tekinba? C,Erol M,et al.Mediastinal lymph nodes: assessment with diffusion-weighted MR imaging.J Magn Reson Imaging,2009,30(2):292-297.

［10］ 田華,王瀾,孔潔,等.磁共振彌散加權(quán)成像在食管癌精確放療中的應(yīng)用價(jià)值.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(3):223-226.

Objective To explore the difference of ultrasonic endoscopy，esophageal radiography，CT and MRI in the diagnosis of esophageal carcinoma，and to provide the imaging evidence for accurate measurement of esophageal cancer. Methods The images from 72 patients with confirmed esophageal cancer from June 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were employed before radiotherapy，and the tumor lengths，T staging and N staging measured by the four methods were compared. Results Among 72 cases of esophageal cancer，there are 5 cases（6.94%）cervical segment，25 cases（34.72%）upper thoracic segment，23 cases（31.94%），and 19 cases（26.40%）lower thoracic segment. The tumor length measured by Endoscopic ultrasound，esophageal radiography，contrast enhanced CT and esophageal MRI were（6.10±2.36）cm，（6.10±2.36）cm，（7.52±2.45）cm and（6.79±2.46）cm respectively. The tumor length measured by CT was significantly higher than that measured by Endoscopic ultrasound（P＜0.001）. There was no statistically significant differences among the tumor lengths measured by esophageal ultrasonic endoscopy，esophageal radiography and MRI（P＞0.05）. The accuracy rate of MRI and CT in the diagnosis of T1-2 were 65.62% and 31.25% respectively，with statistically significant difference（P＜0.05）. The accuracy of MRI and CT in the diagnosis of T3-4 were 85%，with no statistically significant difference（P＞0.05）; The accuracy rates of MRI and CT in the diagnosis of mediastinal N0 and N1 were 78.05% and 82.93%，70.96% and 77.42% respectively，with no statistically significant difference（P＞0.05）. Conclusions The esophageal cancer lesions length measured by enhanced CT might be longer than the actual，which should be combined with esophageal endoscopy，esophageal imaging and MRI. MRI was significantly better than CT in evaluation staging T1-2 of esophageal cancer，but no obvious advantage on T3-4 phase and N staging. Both CT and MRI can be used to determine the T and N staging of esophageal cancer before radiotherapy with reliable basis.

Esophageal cancer Ultrasonic endoscopy Esophageal radiography Contrast enhanced CT MRI

210009 江蘇省人民醫(yī)院放射治療科（許禮平 張勝

曹遠(yuǎn)東 孫新臣 葛小林）

210038 南京臣功制藥股份有限公司（王瑩瑩）

*通信作者