趙紹云 應(yīng)翔 蔣俊達(dá) 俞文華 董曉巧 陳軍

后顱窩容積大小與原發(fā)三叉神經(jīng)痛的相關(guān)性研究

趙紹云 應(yīng)翔 蔣俊達(dá) 俞文華 董曉巧 陳軍

目的 研究原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者后顱窩容積的大小與其發(fā)病的相關(guān)性。方法 回顧性分析2013年9月至2015年9月經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者68例的術(shù)前MRI，并征集50例健康志愿者行MRI檢查；對(duì)MRI圖像進(jìn)行后顱窩形態(tài)學(xué)測(cè)量，比較二者大小差異。結(jié)果 通過(guò)對(duì)MRI進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)量分析后發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛患者的后顱窩容積較小，受累的三叉神經(jīng)有一定程度的萎縮，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后顱窩狹小導(dǎo)致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患病率的增加。

三叉神經(jīng)痛 磁共振 后顱窩容積 微血管減壓術(shù)

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，反復(fù)的、短暫的、陣發(fā)性的電擊樣劇烈疼痛，常局限于一側(cè)，以右側(cè)多見(jiàn)［1-2］。研究顯示三叉神經(jīng)痛患者的REZ區(qū)與其周?chē)嬖谏窠?jīng)血管復(fù)合體（NVC）［3］。微血管減壓術(shù)（MVD）消除了NVC并成功的緩解了三叉神經(jīng)痛帶來(lái)的痛苦［4］。但是，手術(shù)適應(yīng)證仍需要依賴(lài)臨床檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)［5］。NVC的病因?qū)W研究將其歸因于較小的后顱窩容積［6］，且有報(bào)道指出三叉神經(jīng)痛患者的患側(cè)三叉神經(jīng)體積較?。?］。然而，在三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W研究中，解剖結(jié)構(gòu)異常的研究仍不明確。基于此，D.Horinek等［8］研究了三叉神經(jīng)痛與后顱窩容積的關(guān)系。作者參考其方法采用三叉神經(jīng)痛患者的薄層高分辨率MRI，評(píng)估后顱窩的容積是否對(duì)臨床中所發(fā)現(xiàn)的NVC有影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 三叉神經(jīng)痛組：2013年9月至2015年9月于杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)MVD手術(shù)治療的68例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，其中男25例，女43例；左側(cè)起病27例，右側(cè)起病41例；病程3個(gè)月至30年，平均病程（4.8±4.67）年；手術(shù)時(shí)年齡28～71歲，手術(shù)時(shí)平均年齡（53±3.48）歲，手術(shù)前均完善術(shù)前MRI。健康人群對(duì)照組：50例健康志愿者，臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查均為陰性，并且不存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神異常，其中男20例，女30例；年齡32～68歲，平均年齡（53±3.37）歲。本研究的設(shè)計(jì)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均告知本研究的性質(zhì)并簽署知情同意書(shū)。

1.2 MRI掃描 三叉神經(jīng)痛患者和對(duì)照組的MRI由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在雙盲（即不知是否為患者，是否為疼痛側(cè)）的情況下進(jìn)行攝片和重建。采用西門(mén)子公司1.5T超導(dǎo)核磁共振，采集 3D-TOF 序列；掃描參數(shù)：掃描矩陣 384×160，重復(fù)時(shí)間（TR）37ms，回波時(shí)間（TE）7.0ms，翻轉(zhuǎn)角度20°，掃描視野25cm×20cm，視野（FOV）270mm，層厚0.8mm。掃描序列包括軸位，左、右斜矢狀位和冠狀位共四個(gè)序列。

1.3 測(cè)量方法 采集后的MRI影像在排除腦脊液的干擾下，可明確發(fā)現(xiàn)神經(jīng)及血管之間存在的NVC；定義后顱窩范圍：上界為小腦幕，下界為枕骨大孔上緣平面，前界為斜坡，后界為枕葉、椎骨；采用ITK SNAP軟件對(duì)MRI影像進(jìn)行處理，ITK SNAP可在觀察三維圖像的同時(shí)，對(duì)后顱窩區(qū)域進(jìn)行3D構(gòu)圖；然后對(duì)三叉神經(jīng)從出腦干區(qū)至入Meckel's腔區(qū)進(jìn)行手工劃分。為了減小因頭圍的差異所帶來(lái)的個(gè)體差異，作者對(duì)后顱窩容積測(cè)量數(shù)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在三叉神經(jīng)痛組的MRI中，有94.1%（64/68）的三叉神經(jīng)痛患者在患側(cè)存在NVC，而在患者的健側(cè)，同樣也發(fā)現(xiàn)了NVC，但發(fā)現(xiàn)率僅為39.7%（27/68）；而健康人群對(duì)照組中，NVC的發(fā)現(xiàn)率為38%（19/50），但有9例發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)的NVC，即健康人群對(duì)照組中，NVC在三叉神經(jīng)旁的發(fā)現(xiàn)率為28%（28/100）。

2.1 三叉神經(jīng)痛組與健康對(duì)照組后顱窩容積的比較 三叉神經(jīng)痛組和健康人群對(duì)照組所測(cè)得的原始數(shù)據(jù)有較大的個(gè)體差異，考慮到男性的后顱窩容積比女性大［男（196.9±11.2）cm3，女（172.5±15.1）cm3，P＜0.05］，將測(cè)得的數(shù)據(jù)按頭圍的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)后顱窩容積的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三叉神經(jīng)痛組與健康對(duì)照組后顱窩容積的比較

2.2 三叉神經(jīng)痛組的患側(cè)與健側(cè)的數(shù)據(jù)比較 考慮三叉神經(jīng)的體積與頭圍無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，無(wú)法對(duì)三叉神經(jīng)的體積進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，為了觀察較小個(gè)體差異對(duì)統(tǒng)計(jì)分析的影響，作者將患者的患側(cè)三叉神經(jīng)與其健側(cè)進(jìn)行比較，患側(cè)平均體積（0.056±0.025）cm3，健側(cè)平均體積（0.065±0.017）cm3，發(fā)現(xiàn)受累的三叉神經(jīng)有明顯的體積萎縮（P=0.009），但并非所有患者的受累三叉神經(jīng)均存在這種萎縮。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)指出高分辨率的MRI可以清晰直觀觀察到NVC［9］，但是NVC并不僅特異性存在于患者受累的三叉神經(jīng)旁，在人群的發(fā)生率高達(dá)56%［5］。本研究中，非受累的三叉神經(jīng)MRI檢測(cè)出NVC的發(fā)生率同樣較高，健康志愿者38%，三叉神經(jīng)痛患者的健側(cè)39.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［9］。所以，術(shù)前MRI檢查僅對(duì)MVD的手術(shù)指征具有參考價(jià)值，陽(yáng)性的NVC并非手術(shù)指征，陰性的NVC也并非手術(shù)的禁忌癥。

作者發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)患者組及健康人群對(duì)照組的后顱窩容積大小存在差異，Mueller和Levy在1963年進(jìn)行頭顱X線測(cè)定時(shí)，曾描述顱骨構(gòu)造存在異常［10］。而相關(guān)研究也指出，軟骨發(fā)育不全、Chiari畸形等后顱窩解剖結(jié)構(gòu)的病理性改變與三叉神經(jīng)痛的起病有相關(guān)性［11］。Gardner和Dohn在1996年發(fā)表過(guò)關(guān)于Paget氏病患者面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛發(fā)病率的報(bào)道［12］。雖然這些報(bào)道的內(nèi)容只限于個(gè)例報(bào)道或較局限的系列報(bào)道，而且現(xiàn)在臨床中已不再運(yùn)用頭顱X線，但這些后顱窩畸形患者是由于血管畸變進(jìn)而增加了NVC的發(fā)病率；雖然無(wú)相關(guān)研究顯示扁平顱或Paget氏病患者三叉神經(jīng)痛的患病率比正常人群高，但對(duì)于三叉神經(jīng)痛患者頭顱解剖結(jié)構(gòu)的異常并未給予足夠的重視，無(wú)明顯體征的后顱窩畸形也廣泛存在于人群中；而作者對(duì)后顱窩容積的研究結(jié)果是在三維層面上的精確測(cè)量，具有較高的可信度。

本研究中，作者發(fā)現(xiàn)受累的三叉神經(jīng)與健側(cè)比較存在明顯萎縮；考慮到三叉神經(jīng)患者的個(gè)體差異（病程時(shí)間、疼痛程度、疼痛部位、神經(jīng)敏感性等），68例患者在MRI輔助測(cè)量的情況下，僅發(fā)現(xiàn)17例存在明確的患側(cè)三叉神經(jīng)的萎縮；然而在MVD手術(shù)過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)部分患者的責(zé)任血管移開(kāi)后，三叉神經(jīng)上有肉眼可見(jiàn)的壓跡，即三叉神經(jīng)的萎縮，部分被周?chē)樾醒車(chē)?yán)重?cái)D壓的三叉神經(jīng)還可見(jiàn)扭曲變形。

所以，在MRI下發(fā)現(xiàn)的三叉神經(jīng)萎縮是意外的收獲，但其較低的檢出率使其無(wú)法成為明確的手術(shù)指征；而三叉神經(jīng)患者的后顱窩確實(shí)比健康人群狹小，但由于個(gè)體差異較大，身高、人種、個(gè)體發(fā)育、誤差等導(dǎo)致這項(xiàng)研究需要較大的樣本，目前尚無(wú)法構(gòu)建一個(gè)后顱窩容積的標(biāo)準(zhǔn)值，因此這個(gè)結(jié)論在實(shí)際運(yùn)用中存在較大困難。

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Objective To study the relationship between the size of posterior cranial fossa and its incidence in patients with primary trigeminal neuralgia. Methods A retrospective analysis was performed on the treatment of menstrual MVD for primary trigeminal neuralgia in 68 patients with preoperative MRI from September, 2013 to September, 2015，and data of 50 healthy volunteers undergoing MRI examination were collected；measurement on the morphology of cranial fossa MRI image，the size difference between the two. Results After further measurement and analysis of MRI，it was found that the posterior fossa volume of the patients with trigeminal neuralgia was small，and the involvement of the trigeminal nerve had a certain degree of atrophy，and the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions The increase of the incidence of primary trigeminal neuralgia is caused by the small posterior fossa.

Trigeminal neuralgia MRI Posterior fossa Microvascular decompression

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012A016）

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